周耀庭治療過敏性紫癜經驗

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過敏性紫癜是一種較常見的免疫性疾病，以學齡前及學齡兒童為多見，以兩下肢為主對稱性分布的紫斑或瘀點為主要特點，皮損多時可發展到腰背臀部乃至上肢，可並發內臟出血、腹痛、關節痛及腎炎改變，部分病例最終可演變為腎功能衰竭。西醫以對症治療、激素及環磷醯胺等免疫抑製劑治療為主，有相當一部分患者，遷延難愈。《外科正宗》描述:「葡萄疫，其患生於小兒，感於四時不正之氣，郁於皮膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄。」《醫宗金鑒》亦指出:「惟以腿脛居多」。這些記載與過敏性紫癜非常相似。老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師周耀庭教授對本病進行長期細緻觀察與治療研究，對過敏性紫癜的治療效果較好。現根據周教授的思路與經驗，記述如下:病因病機分析周教授臨證極重視病因病機分析。本病以皮膚出現廣泛的紫斑為主要表現，當屬於「發斑」範疇。斑與疹不同，疹為陽證，而斑有陰陽之分。本病發病急，斑色紫，脈證不虛，屬陽斑無疑。陽斑多以血分熱毒，迫血外溢肌膚所致，治療以清熱解毒，涼血止血為主，犀角地黃湯、化斑湯之類應是治療陽斑的良方。但臨床應用這類方劑包括應用昂貴的天然犀角在內，卻收效甚微。究其原因，周老認為:1.熱毒之中夾有風邪：病屬陽斑，熱毒是主因，但同時還有夾風現象，根據有四：(1)斑發突然。往往一夜之間，布滿兩腿，符合「風者善行而數變」的特點。(2)斑發初起可有癢感。癢為風象,這也與一般陽斑不同。(3)本病具有斑與疹的雙重特性。仔細觀察斑塊的形態，就可發現，其斑與疹的性質兼而有之。吳坤安在《傷寒指掌》中說:「斑者有觸目之形，而無礙手之質，即稠如錦紋，稀如蚊跡之象也。」又說:「疹有顆粒之象，腫而易癢，即痧癮之屬。」這是對斑疹的典型描述。過敏性紫癜既有斑的「觸目之形」,又有疹的「礙手之質」，這一點在病發之初尤為明顯。由於疹每兼風熱，該病包含有疹的特點，故兼風可知。(4)本病還合併神經血管性水腫(相當於中醫的風水)。這是兼風的又一證明。既然有風就該用散風之品，但在熱毒迫血妄行之際，能否用風葯，須慎重考慮。古人早有血證禁用風葯之訓，張仲景有「衄家禁汗」之說，《血證論》也有明言:「蓋必知血家忌汗」。上述禁條理應恪守，但既然有明顯的風邪存在，仍當設法祛除，故採取在涼血解毒的同時，適當加入風葯，使療效明顯提高。2.夾濕：進一步觀察發現，此病在熱毒兼風以外，還夾有濕邪，根據有三:(1)本病患者舌苔多膩。(2)從斑點好發部位來看,夾有陰邪。雖是陽斑，但卻多發於身半以下，《內經》指出「傷於風者，上先受之，傷於濕者，下先受之。」此病夾濕，故多犯人體下部。(3)常有風水(神經血管性水腫)表現，說明一方面有風，同時又有濕。故治療中加入清熱利濕之品，可使療效進一步提高。3.夾瘀：離經之血即為瘀血，夾瘀問題在此病尤其突出。起初對這一問題並未引起足夠重視，而經臨床得到了啟示：一例過敏性紫癜，合併較嚴重的腹痛，應用一般理氣止痛法無效，改用化瘀止痛法治療(失笑散加元胡)，不僅腹痛消失，而且還促進了斑點的吸收。後經諸多臨床證實，在本病的整個過程中，夾瘀的存在，有著不可忽視的影響。過敏性紫癜有著複雜化的病因病機，雖然此病屬於陽斑範疇，但與一般陽斑有諸多不同之處。如果不注意這些特點，用一般清熱化斑法治療，往往不能獲得應有的效果。治療原則與方法本病熱毒風濕瘀兼而有之，且具斑與疹的雙重特性，故治宜散風利濕，涼血解毒，活血化瘀。參考大連翹飲、犀角地黃湯、犀地清絡飲、大秦艽湯、失笑散、身痛逐瘀湯等，制定周氏散風利濕消斑湯(基本方)：防風，浮萍，秦艽，生地，赤芍，丹皮，紫草，大青葉，水牛角，黃芩，連翹，澤蘭，澤瀉，茜草，桃仁，紅花。加減：腹痛加生蒲黃、五靈脂、元胡；關節痛加牛膝、地龍、川芎；便血加槐花、地榆；血尿加生側柏、小薊、棕櫚碳。典型病例1.曹×，男，13歲。紫癜反覆不愈40餘天而住院，以兩下肢為多，對稱分布，色紫高出皮面，有癢感，伴有便血、腹痛和尿血，尿蛋白(++)，入院後經用激素、VitC及其他對症治療未能控制病情，曾用過中醫治療，為一般清熱涼血法，包括應用犀角亦未能見效。舌紅，苔淡黃膩，根略厚，脈弦滑略數。西醫診斷：過敏性紫癜合併紫癜性腎炎。中醫辨證：濕熱內蘊，外感風邪，熱迫血溢，瘀血阻絡。治法：散風利濕，涼血解毒，活血化瘀。方葯：浮萍2g，柴胡6g，荊芥穗6g，連翹10g，赤芍10g，丹皮10g，板藍根30g，紫草10g，生蒲黃10g，五靈脂10g，制乳沒各5g，酒軍5g，三七面、琥珀面各1.5g(沖)。服藥2副後，紫癜即明顯消減，腹痛亦止，5天後紫癜退盡，10天後尿液檢查完全正常，痊癒出院。2.王×，男，12歲。兩下肢紫癜反覆不愈17天而住院，伴有腹痛，頭皮水腫，肘膝關節疼痛，舌尖紅，舌苔黃膩，脈浮滑略數。西醫診斷：過敏性紫癜合併神經血管性水腫。中醫辨證：濕熱毒內蘊，外感風邪，熱迫血溢，瘀血阻絡。治法：散風利濕，涼血解毒，活血通絡。方葯：防風6g，浮萍6g，荊芥穗6g，連翹10g，紫草19g，大青葉15g，澤蘭10g，車前子15g，赤芍10g，丹皮10g，元胡10g，生蒲黃10g，枳殼6g,三七、琥珀各1.5g(沖)。3日後複診：紫癜明顯消減，水腫已經消失，小便檢查正常。原方加減繼續治療5天，病癒出院。
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