【長城專訪】楊新春：房顫患者如何選擇新型口服抗凝葯？

訪談要點

根據現有研究結果，相對於華法林，NOACs表現出哪些特點或優勢？

楊新春

NOACs與傳統口服抗凝葯華法林相比，有兩大優勢。第一，大多數NOACs在抗凝作用方面不劣於華法林，部分NOACs療效優於華法林，表現在卒中和死亡率明顯降低。第二，相對於華法林，NOACs出血風險降低，尤其顱內出血風險明顯低於華法林，而顱內出血是房顫抗凝治療患者最致命性的出血。

NOACs還有一些其他優勢，如服用方便、固定劑量給葯、無需常規監測凝血指標、起效快等。患者按照規定劑量服用NOACs，在很短時間內就能達到抗凝水平，而華法林通常需要1~2周才能將濃度調整至適當的抗凝水平。

當然，NOACs目前尚有一些不足沒有解決。例如，對於合併腎功能不全的患者來說，由於NOACs以腎臟代謝為主，當腎功能受損時可能造成體內蓄積，從而可能增加出血風險。另外，部分NOACs的消化道出血風險高於華法林。

總體來講，NOACs有很多優勢，只是臨床證據和臨床經驗還有待於積累。另外，NOACs價格比較昂貴，作為長期甚至終生服用的藥物，很多患者難以承受費用。若以後價格降低，會有更多患者接受NOACs治療。

心在線：

頻繁監測INR是華法林治療依從性差的一個原因，使用NOACs不需要監測凝血指標，如何確定有效抗凝？

口服抗凝葯分為兩大類，一類需要經常監測血葯濃度，或者監測其他一些指標，來反映藥物治療水平；另一類則不需要經常監測。

是否需要監測，主要根據藥物的代謝情況。如果生物利用度偏低，如華法林，服用後個體之間差異大，在這種情況下，就需要找到一個反映指標來進行監測。如果藥物代謝比較穩定，生物利用度較高，患者服用後在體內發揮作用的效果相似，可能就不需要監測。NOACs在不同患者中發揮作用的相似度非常高，所以這類藥物在原則上不需要監測，只要按劑量服用，幾乎就可以達到相似的抗凝效果。

不過，在一些特定情況下，對NOACs也應該有一些監測手段。比如，當患者出現緊急情況，需要立即手術，這時就要知道NOACs在體內達到怎樣的抗凝水平，預計手術出血風險有多大。比如，腎功能受損的患者，藥物減量後體內的抗凝水平會發生變化，此時也需要監測。在常規情況下，NOACs在不同個體發揮的抗凝效果及生物利用度等情況，是相對穩定的，並不需要監測凝血指標。

哪些臨床情況下，需要調整NOACs的劑量？

楊新春

目前來講，最重要的是根據腎功能的情況來調整NOACs劑量。不同的NOACs，其特點也略有區別。比如達比加群有兩種劑量，150 mg劑量的抗栓治療效果強於華法林及一般的NOACs，但是出血風險可能不明顯減少；110 mg劑量的抗栓、抗卒中作用與華法林相似，但是出血風險較低。因此，可以根據具體情況進行選擇，如出血風險高的患者，選擇110 mg達比加群；卒中風險高、出血風險低的患者，選擇150 mg達比加群。

阿哌沙班、利伐沙班等直接Xa因子抑製劑中，阿哌沙班的出血風險最低，對於出血風險高的患者，應優選阿哌沙班；利伐沙班對冠心病的預防作用更強，對於合併冠心病的患者，利伐沙班可能是更好的選擇。

因此，調整劑量也好，選擇不同的藥物也好，是應該有所區別的，畢竟每種藥物有各自的特點，每位患者也有不同的特點。

根據現有研究結果，哪些患者不宜選用NOACs？

目前NOACs的臨床應用時間較短，在很多情況下，並沒有這方面的數據，並不知道結果到底如何，或者沒有與華法林進行對照研究，還需要進一步的臨床研究來證實。

華法林作為一種老葯，在很多領域已經有了充足的證據。如房顫合併急性冠脈綜合征，華法林有著比較多的證據，而NOACs還沒有足夠證據。對於瓣膜病或瓣膜置換患者，目前NOACs也沒有太多證據。

所以，在NOACs沒有證據的領域中，如果華法林有證據，則以華法林為主，NOACs暫不做推薦。但是，不推薦不等於藥物不能在臨床上進行科研和探索，若在探索過程中發現NOACs在該領域中有更好的效果，那麼同樣可以應用於新的領域。

總之，就目前而言，在沒有證據的領域，NOACs暫時不做推薦，等待新的臨床試驗獲得新的證據，相信隨著新的臨床試驗和探索，NOACs可獲得更多的應用領域。