資料下載|針刀醫學|肩峰下撞擊綜合症

肩關節活動十分頻繁，因此肩部損傷性疾病較多，肩峰下撞擊綜合征是其中常見的一種。肩峰下撞擊綜合征亦稱為肩峰下疼痛弧綜合征。該病涉及的肌、腱較多，與岡上肌、肱二頭肌、三角肌以及肩袖、肩部各滑液囊有著密切的關係。過去，均以手術方法治療，有了針刀閉合型手術，為此症的治療提供了新的方法，療效頗佳。

相關解剖

喙肩韌帶（圖4-071）位於喙突與肩峰之間的一條堅強的韌帶。它是人體中為數不多的、把同一骨的兩個突起連在一起的韌帶。此韌帶呈三角形，起止於喙突的外側緣與肩峰末端前緣之間，三者連在一起形成「喙肩弓」。該韌帶前、後部較厚，中部很薄呈膜狀。其作用是防止肱骨頭向上方脫位。

　　肩峰下關節及肩峰下間隙即肩峰與肱骨之間有一寬10~15mm前窄後寬的間隙,其中有肱二頭肌長頭腱通過。此間隙的上方為喙肩穹，包括肩峰、喙突及連接兩者的喙肩韌帶；下方為肩袖和肱骨大結節；肩峰下滑液囊位於中間；此間隙稱肩峰下間隙，可分為前、中、後三部分：前（內）部位於喙突和喙肩韌帶前2/3下面，內含肱二頭肌長頭腱關節內部分、喙肩韌帶、肩胛下肌和喙突下滑液囊。中部位於肩峰前半，肩鎖關節及喙肩韌帶中1/3下面，含岡上肌止點及肩峰下滑液囊。後（外）部位於肩峰後半下面，含岡上肌上部和部分肩峰下滑液囊。由於肩峰下間隙前窄後寬，故病變多發生於前、中間隙內。

病因病理

肩部活動不僅發生在盂肱關節，也發生在肩峰下間隙（圖4-072）。在此間隙中，任何引起肱骨頭與喙肩穹反覆摩擦、撞擊的疾病均可引起肩峰下撞擊綜合征。在肩關節過度頻繁外展時，肩峰下關節各種組織受到損傷而致發生充血、水腫、炎症滲出，便出現肩部急性疼痛癥狀。病程遷延，進而損害肩峰下組織，使肩袖纖維變性，滑液囊肥厚，進一步波及肩袖及肱二頭肌長頭腱等組織出現病理改變，肩袖對肱骨頭的穩定作用減弱。當肩關節外展時，損傷後的肩袖不能有效的控制肱骨頭上移，肩峰下間隙變小。由於肱骨頭對肩峰的反覆撞擊可導致骨性結構的改變及肩峰和大結節的骨贅形成。

　　肩部撞擊症是一種慢性損害過程，其病理改變可分為三期：

　　一期——水腫出血期由於肩關節過多外展活動，使肩峰下組織反覆遭受磨損和撞擊，肩峰下滑液囊和肩袖組織水腫、出血。此期病人多在25歲左右。

　　二期——腱滑膜炎及纖維變性期由於磨擦和撞擊的積累，肩峰上下組織及滑液囊呈纖維變性而增厚。此期病人癥狀明顯，病人年齡大多在25~40歲之間。

　　三期——肱二頭肌長頭腱斷裂與骨性改變期由於肩袖與肱二頭肌長頭腱的嚴重病變導致喙肩韌帶和肱二頭肌長頭腱病理性斷裂，肱骨頭上移，肩關節間隙變小，致使肩部撞擊損害更趨加重，久之致肩部骨結構發生改變。其改變是：肩峰前下部、肱骨大結節發生硬化、增生或囊性變，肱骨頸上可出現切跡。此期病人多在40歲以上。

臨床表現及診斷

　　【癥狀】

　　肩部疼痛本病的主要癥狀是肩部疼痛。其疼痛圍繞在肩峰周圍，有時擴展到整個三角肌的範圍。疼痛的特點是，夜間和患側卧加重。病人常需服止痛藥物才能入睡。

　　患肢無力病人感到患肢酸軟，持物無力。

　　活動受限患肢外展、上舉均受限。特別是患肢外展、上舉至60~120°時出現明顯的疼痛，有時會有被「卡」住的感覺，甚至不能繼續上舉。

　　【體征】

　　壓痛壓痛區在肩峰下至肱骨大結節這一區域內。

　　捻發音被動活動肩關節可聞及明顯的捻發音，或稱碎裂音。

　　疼痛弧征（圖4-073）肩關節主動外展活動時，在外展開始的0~60°之內無疼痛；當外展至60~120°時有明顯的疼痛發生；而當外展超過120°後疼痛反而消失。但當被動外展活動時，其疼痛明顯減輕，甚至完全無痛。此征稱「疼痛弧」征。

　　外展外旋後伸受限病程長者，肩關節的外展、外旋和後伸摸背的活動明顯受限，尤其是後伸摸背的活動受限更為顯著。

　　特殊試驗——肩部撞擊試驗病人取坐位，檢查者立於病人背後，一手放於病人肩部，固定肩胛骨；一手托住患肢肘部，然後，將病人上肢快速向前上方推動，使肱骨大結節與肩峰撞擊，此時將產生明顯疼痛，為撞擊試驗陽性。

　　試驗性治療如上述試驗陽性，可應用1%Lidocain10ml作肩峰下封閉，疼痛消失者，肩峰撞擊症可確診。此試驗治療有特異性，為肩部撞擊症的診斷和鑒別診斷的有利根據。

　　【影像學檢查】

　　大多數病人的Ｘ線表現無異常。少數嚴重病人可有Ｘ線片的改變：肱骨大結節硬化、囊性變、骨贅形成；肩峰前緣硬化、肩峰下骨刺形成；岡上肌鈣化影；肩鎖關節創傷性關節炎（關節間隙狹窄、硬化、骨化等）；肱骨頭上移，肩峰下間隙狹窄等。

　　當疑有喙肩韌帶、肱二頭肌長頭腱等有斷裂時，可作肩關節造影或ＭＲＩ檢查。

　　【鑒別診斷】肩峰下撞擊綜合征最主要的鑒別疾病是頸椎病與凍結肩。後二者肩撞擊試驗均為陰性，疼痛弧試驗也不典型。肩峰下撞擊綜合征無神經定位癥狀。

針刀治療

【應症與禁忌症】凡確診為肩峰下撞擊症的病人均是針刀閉合型手術的適應症。經系統治療確無改善者，可轉用其他方法治療。

　　【體位】仰卧位或側卧位。

　　【體表標誌】

　　肩峰沿肩胛岡向外上方觸摸，其骨端為扁平的骨性突起為肩峰。它位於光滑的三角肌隆起的直上方。

　　喙突在鎖骨中外1/3交界下方25mm處,向後外可捫到。

　　肩鎖關節肩峰與鎖骨的肩峰端相連形成肩鎖關節，該連接處為肩部的最高點。而肩峰並不是肩部的最高點。

　　【定點】（圖4-074）

　　①喙突點喙突外側壓痛點上，定1點，松解喙肩韌帶的起點。

　　②肩峰前上內側點壓痛點處定1點，松解喙肩韌帶的止點。

　　③結節間溝點結節間溝壓痛點處定1~2點，松解肱橫韌帶。

　　④肩峰下點定１點，松解肩峰下滑液囊。

　　【消毒與麻醉】皮膚常規消毒，戴無菌手套，局麻後行針刀閉合型手術。

　　【針刀操作】（圖4-075）

　　①喙突點首先，應以拇指或示指捫清喙突，並將其按住。刀口線與軀幹縱軸一致，刀體與皮面垂直。從壓住的手指邊緣刺入皮膚，直達喙突骨面。調整刀鋒至喙突外側骨緣，沿骨緣切開喙肩韌帶3~5刀。要切透韌帶，達到真正松解喙肩韌帶的目的。

　　②肩峰前上內側點刀口線與軀幹縱軸一致，刀體與皮面垂直。快速刺入皮膚與皮下組織，直達肩峰前內側骨面。調整刀鋒至肩峰前內側骨緣，切開喙肩韌帶肩峰附著部3~5刀。刀下有鬆動感後出刀。

　　③結節間溝點刀口線與肢體縱軸平行，即與肱二頭肌腱走行平行。刀體與皮面垂直。快速刺入皮膚、皮下組織，直達骨面。縱行切開肱橫韌帶3~5刀，並予縱行疏通、橫行剝離，刀下有鬆動感後出刀。

　　④肩峰下點刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直。快速刺入皮膚、皮下組織，直達骨面。調整刀峰至肩峰下間隙，伸向肩關節囊，縱行切開肩峰下滑液囊3~5刀，並予縱行疏通、橫行剝離，刀下有鬆動感後出刀。

　　【手法操作】讓病人主動作患肢的外展、上舉活動，反覆多次，並囑病人在家定時作患肢外展和上舉的功能鍛煉。

注意事項

本手術的部位無重要的神經血管通過，故危險性不大。但在喙突點的操作中要注意，不得刺入過深，必須沿喙突骨緣切開喙肩韌帶，才能達到即不損傷正常組織，又能取得治療效果的目的。治療此症應有耐心，有時需多次治療。