膝部病症

膝關節韌帶側副韌帶位於膝關節兩側，它與十字韌帶是維持膝關節穩定的重要結構。1.十字韌帶：位於大腿骨和脛骨間呈交叉狀，而得此名。十字韌帶厚且堅韌，根據它們依附在脛骨的部位，由前十字韌帶和後十字韌帶所組成。此韌帶具有維持膝關節前後方向安定性之功能。前十字韌帶：從股骨的後外側方連結到脛骨的前內側方，也因此它可以防止我們膝蓋的過度伸直及過多的向內扭轉，同樣的當有從前方來的外力撞擊伸直的膝蓋時或是瞬間轉身造成膝蓋向內過度扭轉時，就會造成它的損傷。(1). 功能：防止脛骨前移，在膝伸展時拉緊(2).易受傷原因：跳躍著地、旋轉及急促停步帶來的巨大壓力把這韌帶撕裂甚至撕斷。足球、籃球及欖球為香港最常導致前十字韌帶受傷的運動。(3). 治療：包括有保守治療或手術後十字韌帶：從股骨的前內側方連結到脛骨的後外側方，相較於膝關節其他韌帶，後十字韌帶損傷相較佔少數，在人體中算是最強壯的一條韌帶，然而後十字韌帶在膝關節穩定度中扮演很重的角色。其受傷的機轉：主要為屈膝時，小腿受到一個由前往後的外力所致。(1). 功能：防止脛骨後移，在膝彎曲時拉緊(2).易受傷原因：後十字韌帶最常見的受傷原因，我們稱作儀錶板傷害，就是當膝蓋彎曲時，一個力量作用在小腿骨的正前方，使得小腿骨向後退，超過了後十字韌帶可以負擔的強度，造成斷裂，像是年輕人摩托車造成的車禍，脛骨直接受到衝擊。(3). 治療：後十字韌帶撕裂的傷者通常都沒有關節不穩定的癥狀，因此手術一般是不需要的。在完成一個復康療程以後，許多運動員能回復到傷前的活動能力而沒有重大的損傷。但是，如果後十字韌帶的受傷情況是後十字韌帶連著部份脛骨一起撕掉，手術是需要將依附在韌帶上的骨固定在原來的位置。這手術後膝蓋關節的功能通常是相當好的。2.副韌帶：位於膝關節二側，各有一條副韌帶，分別稱為外側副韌帶及內側副韌帶。其功能為保持著膝關節橫向運動的安定，預防膝部的側面脫位。內側副韌帶：位於膝關節內側，連結在股骨和脛骨之間，腿伸直時會拉緊。這條韌帶很堅固，但當腿伸直時受到側面撞擊，便可能扭傷或完全斷裂(撕裂)。(1). 功能:防止膝部外翻(2).易受傷原因:損傷多發生於膝關節輕度屈曲位時，小腿驟然外展而造成。例如玩欖球時阻截摔倒、滑冰時不經意的扭傷或足球閃避阻截球時等狀況。外側副韌帶：像一條強韌的幼帶，沿膝關節外側伸展，連接大腿骨底部與腓骨(小腿其中一塊骨)頂部。外側副韌帶本身一般不會受損，但若其他韌帶受損，亦可能需要一併修護治療。(1). 功能:防止膝部內翻(2).易受傷原因:通常是膝關節受到強大撞擊，導致幾乎所有韌帶損傷，不然一般情況下不容易受傷，因為較少有由大腿內往外的強大力量，造成外側副韌帶損傷。(3). 治療：如果內側副韌帶(MCL)只是部份撕裂，通常保守治療即可。保守治療包括:休息、冰敷、外壓和提高患處。如果副韌帶是完全的撕毀或無法瘉合，您可能需要動手術。修復手術可以有好的預後與較好的膝蓋穩定性。在康復療程後，許多人能恢復他們先前的活動水平。

【病因病理】膝關節側副韌帶損傷，絕大部分發生於內側。正常的膝關節約有十度左右的外翻。膝關節外側易受外力的衝擊，使膝關節過度外翻而損傷內側副韌帶，使其發生部分或全部斷裂。有可因為膝關節在屈曲位時，小腿突然外展、外旋、或內收、內旋；或在足部固定時，大腿突然內收、內旋，或外展、外旋而發生膝部內側或外側副韌帶損傷。內側副韌帶的深部纖維與內側半月板相連，故在深部纖維斷裂時，有可能同時產生內側半月板撕裂，甚至並發交叉韌帶撕裂，或關節滑膜撕裂。側副韌帶撕裂後，膝關節的穩定性減弱。若治療不當，則斷裂的纖維回縮，形成疤痕連接，造成韌帶弛張無力，膝關節功能減退。

【臨床表現與診斷】１．本病多有明顯外傷史，多發生於青年以後。２．側副韌帶損傷後，傷側腫脹、劇痛，膝關節呈半屈狀，可勉強行走；韌帶完全斷裂時，皮下出現瘀血、青紫。由於明顯的疼痛、腫脹、影響膝關節功能活動。３．交叉　可在股骨內、外髁或腓骨小頭上緣、脛骨上端內緣觸及壓痛點和腫脹區，有韌帶斷裂者，可摸到斷裂間隙及回縮的韌帶端。側向運動試驗陽性。個別慢性損傷的病例，可觸及結節樣硬物，壓痛明顯。

X線檢查　早期可見膝關節內側或外側有輕度筋肉阻止腫脹陰影，並可排除撕脫性骨折或其它病變。【治療】48小時冷熱敷不可混淆1. 損傷在24小時內，可自行局部冷敷，促進止血，以減少血腫的形成和疼痛。2. 24-48小時之內，可自行進行熱敷，以改善血液循環。【按摩治療】１．原則　活血散瘀，消腫止痛防止粘連，恢復關節功能。２．施術部位　傷側膝關節局部及其上、下。３．取穴　陽陵泉（陰陵泉）、粱丘（血海）、足三里、風市（地機）、氣沖（沖門）。內側副韌帶損傷，取內側俞穴；外側副韌帶損傷，取外側俞穴。４．施術術手法　推按、提拉、擠壓、撫摩。５．時間與刺激量　視具體情況酌定。６．手法操作　以右下肢膝關節內側副韌帶急性損傷為例，按下列手法施術。（１）推按提拉擠壓法　病人取仰卧位，術者立於傷側，將傷肢踝部夾持於右腋下，右手掌托其小腿的後上部，拇指放膝關節內側副韌帶下部附著處；左手拇、食二指捏住臏上聯合腱的兩側屈、伸膝關節，當伸膝時左手拇、食二指向後推按股四頭肌聯合腱從部；屈膝時，向上提拉；同時右手拇指沿內側副韌帶自下向上擠壓、推按５到７次，將膝關節放於伸直位。若韌帶斷裂，斷端回縮，可用一手拇指自韌帶附著處向斷端推理、按壓數遍，將其平復，加壓固定１到２周。應注意在傷膝伸直位施術手法。（２）屈膝推擠撫摩法　病人取仰卧位，國部墊枕，將傷膝屈至一百五十度左右。術者立於傷側，左手扶膝外側固定。右手大魚際部由下而上沿內側副韌帶縱行推理數遍，而後用大魚際部在膝內側自後向前擠按數次；繼之，用一手掌輕輕撫摩傷處及其上下２負重。以活血散瘀，消腫止痛。手法後，囑病人抬高傷肢。３日後可用中藥洗敷；慢性損傷，手法治療前、後可用重要洗敷。

７．洗敷方劑處方　川烏、紅花、防風、土鱉、地龍、牛膝各９克，透骨草十六克，蜂房２個。功能　溫通經絡，活血散瘀，舒筋止痛。主治　筋肉阻止損傷。新傷瘀血、腫脹明顯者，待出血停止後方可洗敷。對陳舊性傷筋仍有效。傷後皮膚破裂者，禁用熏洗。用法　用半臉盆水，放葯１付，煮沸後即用氣熏傷處，一邊加熱一邊熏十分鐘。去火降溫後，用毛巾洗敷傷處二十分鐘，毛巾熱敷時，用手拍打２到３日次，敷蓋後切忌在傷處移動，防止擦破皮膚。洗敷後，應避風寒。每日２次，２到３日１付。【注意事項】１．急性損傷或嚴重撕裂者，禁用彈撥手法，防止破裂阻止加重損傷。２．慢性損傷觸及硬結者，可加彈撥、揉搓手法施術於傷處數分鐘。３．囑病人逐步加強膝關節的屈、伸功能練習，以防止阻止粘連。４．急性韌帶斷裂傷（大部分或全部斷裂），慎用手法治療，可做外科手術修補術。【自我護療】無論甚麼類型的膝軟組織受損，都應依照P-R-I-C-E程序護理，P-R-I-C-E代表：1. 保護(Protection)- 保護膝關節避免再次受傷。2. 休息(Rest)- 受傷後頭兩至三天必須讓膝關節休息，然後才慢慢恢復走動，但避免令肌肉過度用力。3. 冰敷(Ice)-用毛巾裹冰或一包急凍冰包敷患處可紓緩腫脹和瘀傷。4. 加壓(Compression)- 用敷料加壓包紮患處，以發揮承托作用和消腫。5. 提高(Elevation)- 提高膝關節，放在與心臟平行位置，並用物件支撐。為免加重膝傷，受傷後頭兩至三天不宜進行某些活動。以下的H-A-R-M可幫助我們謹記不宜事項：1. 熱(Heat)- 這包括熱水浴或熱敷。2. 酒( Alcohol)- 飲酒會加劇患處出血和腫脹。3. 跑(Running)- 或其他運動。4. 按摩傷膝(Massage)- 這會加劇腫脹或出血。

膝部脂肪墊損傷【解剖生理】

膝部脂肪墊位於股骨髁下部、脛骨髁前上緣和臏韌帶之間。脂肪墊有脂肪組織構成，它被關節囊的纖維層與滑膜層分別覆被，呈一鈍性的三角形結構。脂肪墊的中央較厚，向兩邊展開，並逐漸變薄，兩側緣超出臏骨之外約１厘米。脂肪墊處的滑膜有一些翼狀突起，其中的臏滑膜壁把脂肪墊固定於股骨。脂肪墊上面凹與半月板相連，下面平坦附著於脛骨，有一部分半月板前角蓋住。【功能作用】膝關節伸直時髕下脂肪墊隨股四頭肌牽拉而向上升移，以避免脂肪墊被嵌夾在股、脛關節面之間，並可防止其摩擦與刺激；屈曲時脂肪墊也相應下降並擠夾在股骨髁（包括髁間窩）與髕骨之間。因此，它在膝關節活動中起到襯墊、潤滑和緩衝關節軟骨面摩擦的作用，保證膝關節良好地完成各種活動功能。【病因病理】本病可發生於急性損傷，如膝關節突然猛烈地過伸或旋轉時，脂肪墊未來得及上移，而被嵌夾於股、脛關節面之間，引起急性嵌頓性損傷。若股四頭肌力量較弱，肌肉收縮時脂肪墊向上移動不夠，在膝關節屈、伸活動時，脂肪墊可受到股脛關節面的擠壓，反覆的夾擠動作，則造成慢性勞損。或繼發於腰、臀部及膝部其它阻止損傷，造成膝部動力平衡失調。其主要病理變化為脂肪墊出血、水腫、變性和肥厚，甚至出現鈣化，脂肪墊與臏韌帶之間的纖維形成粘連，失去彈性，使伸膝活動受到限制。

【臨床表現與診斷】１．病人自覺癥狀是膝前部疼痛或酸痛，當膝關節過伸時，臏腱深面及兩側疼痛加劇。因此，病人不敢伸直膝關節行走。有時疼痛可向後放散到國部、小腿及踝部。晨起時，膝關節瞳孔、發僵、無力。當脂肪墊嵌入股脛關節面之間時，則產生交鎖，疼痛更劇，休息後才能緩解。膝關節屈、伸活動不利或有緊張感。嚴重病例，膝關節不能伸直，足尖外撇，足底外側著地、跛行。

２．檢查　在臏腱兩側膝眼穴處觸摸，有豐滿隆起的肥厚與壓痛，伸膝時更著。臏腱上端後方壓痛明顯，尤其在被動伸直膝關節的過程中，拇指向關節間隙推擠脂肪墊時疼痛增劇。病程久者，關節腔可出現少量滲出液，股四頭肌萎縮，肌張力降低，膝關節鬆弛。（１）臏腱鬆弛壓痛試驗　病人仰卧，傷膝伸直放鬆。術者一手拇指在臏腱處用力按壓，則出現疼痛。而後，囑病人用力收縮股四頭肌，使臏腱緊張，術者再用同等力量按壓臏腱，若壓痛減輕或消失，則為陽性。（２）膝過伸試驗　病人仰卧位，傷膝伸直放鬆。術者一手掌壓臏骨，另手托握足跟向上扳，將膝關節過伸，若臏腱兩側疼痛，則為陽性。（３）伸膝擠壓試驗　病人仰卧位，傷膝伸直放鬆。術者雙手拇指壓住臏腱兩側膝眼處，余指托握小腿後側，囑病人先將膝關節屈曲、再用力伸直，若膝前部疼痛，則為陽性。（４）X線檢查　一般為陰性。在側位片上，偶可見到脂肪墊增厚，支架紋理增粗，或有鈣質沉著。依據損傷使及其臨床癥狀、體征，即可對本病做出診斷。

【手法治療】手法有加速血流，使出血、炎症吸收，肥厚、硬結消散，粘連松解，關節功能恢復之功效。手法操作如下：（１）摩揉滾捏膝周法　病人仰卧位，傷肢膝關節微屈、國部墊枕。術者立於傷側，用雙手大魚際部或手掌摩揉膝部脂肪墊區和兩側及其上、下，以溫熱為度。繼而，用雙手掌指關節滾膝部脂肪墊區，小魚際滾其臏骨上、下部３到５分鐘；拇、食指左右、上下活動臏固，並沿臏骨兩側間隙上、下滑捏數次，多指捏提臏骨及股四頭肌下段數次，以達到活血消炎之目的。（２）過屈伸膝點揉法　接上法。術者一手握拿膝部，另手握踝部，在伸膝位，先將膝關節充分屈曲，再使膝關節過伸，同時手掌用力按壓臏骨，一手拇指點揉撥刮臏旁脂肪墊區痛點２到３分鐘。以上兩步手法，反覆３遍為１次治療。（３）自動屈膝環轉法　囑病人彎腰、屈膝站立，雙手抱膝使其靠攏，做膝關節環轉活動，左、右各十五次即可。若病人不完成此動作，可在仰卧屈膝位施術「托足按膝迴旋法」，順時針、逆時針方向活動膝關節。若系脂肪墊嵌入關節間隙，施用下面手法處理。牽引迴旋屈伸法　病人俯卧位。術者立於傷側，一手按壓股後下端固定，另手握拿踝部，將膝關節屈曲九十度進行撥伸牽引，同時內、外旋轉小腿，過屈膝關節，再緩緩伸直，被嵌夾的脂肪墊即可解除。【注意事項】１．術後可配合中藥外敷、熏洗。加強股四頭肌收縮練習和膝關節功能鍛煉。２．病程短、疼痛輕者，配合醋酸氫化可的松如普魯卡因局部封閉。病程超過半年以上，且疼痛嚴重的病例，經非手術療法無效者，可考慮外科手術處理。

損傷性滑膜炎【病因病理】膝關節是全身關節中滑膜最豐富的關節，並在前上側形成一個很大的滑膜囊－－髕上滑囊。髕上滑囊位於股四頭肌下部之後和股骨之前方，亦稱股四頭肌液囊，與膝關節相通，上界距離約６厘米，其滑膜細胞分泌滑液，而滑利關節，和滋養關節軟骨，促使關節能正常活動。由於打擊、跌倒、扭傷或過度運動，可致膝關節的滑膜充血甚至出血。如不及時治療，則滑膜發生增厚、粘連，進而由於股四頭肌萎縮，使關節不穩。如反覆扭傷，可逐漸形成慢性損傷性滑膜炎。【臨床表現】膝關節腫脹，髕上滑囊炎症病變，其疼痛癥狀的臨床特點是：膝關節主動極度伸直時，特別抗阻力時髕下部疼痛，在試圖被動極度屈曲時也很顯著。浮髕試驗陽性。關節穿刺一般為多量淡黃色澄清或微混的滑液。有時，僅為髕上滑囊出血，腫脹局限在髕上滑囊，關節穿刺則為血性液體。對慢性病例，在觸摸時可觸知增厚的囊有輕度壓痛。

（一）浮髕試驗檢查方法　用一手壓在髕上滑囊區，另手拇、食指將髕骨.向下壓時，髕骨有浮動感覺即為陽性，表示關節內有積液。（二）慢性損傷性滑膜炎膝關節酸痛無力。腫脹在活動增加後較明顯。關節活動不受限。在關節活動時可捫得細碎的摩擦感。多數病例股四頭肌萎縮，浮髕試驗陽性或陰性。關節穿刺有較多的滑液。【治療】（一）手法應用於髕上滑囊出血。術者一手握患肢踝部，另一手按住髕骨上緣血腫處，先迅速使膝關節充分伸直，然後迅速靈巧地強迫膝關節充分屈曲，以後再伸直膝關節。手法後往往髕上滑囊的腫脹消失，疼痛大為減輕，活動改善。（二）中草藥 內服化瘀活血片、治傷消瘀丸、活血化瘀湯，外敷消瘀止痛膏、膜韌膏。（三）慢性損傷性滑膜炎 採用理筋手法、中草藥外敷內服及功能鍛鍊等綜合措施。１．理筋手法：自患肢大腿至膝下拿捏數遍，點按膝眼、陽陵泉、委中、承山等穴、由輕至重；而後一手按膝，一手握踝作伸屈活動數次。２．中草藥：外敷藥膏或熏洗並內服活血袪風、化濕通絡藥物。３．功能鍛鍊：作「墜舉千斤」、「蹬空增力」、「四面擺蓮」等勢，由輕到重地順序操練。（四）關節穿刺　關節內有積液時，可按常規在無菌操作下行膝關節穿刺方法抽凈積液，並在關節內注射醋酸氫化可的松，立即再給予棉墊加壓包紮，壓緊，預防再出血，加重腫脹。休息數天後進行功能鍛鍊。

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