敲黑板：2型糖尿病啟動胰島素治療，最新指南來支招！

2型糖尿病患者隨著病程的進展，無論是空腹血糖還是餐後血糖都是逐漸升高的，而β細胞功能整體而言是逐漸下降的。對於絕大多數2型糖尿病患者來說，最終可能均需要胰島素治療以達到目標血糖水平。從減少併發症、延長患者壽命的角度講，當疾病進展到一定的階段，也必須用胰島素。

1.新發病2型糖尿病患者如有明顯的高血糖癥狀、發生酮症或酮症酸中毒，可首選胰島素治療。

2.新診斷糖尿病患者分型困難，與1型糖尿病難以鑒別時，可首選胰島素治療。

3.2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖葯治療的基礎上，若血糖仍未達到控制目標，即可開始口服降糖葯和起始胰島素的聯合治療。

4.在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病），出現無明顯誘因的體重顯著下降時，應該儘早使用胰島素治療。

臨床試驗證明，胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發生風險方面優於人胰島素。根據患者具體情況，可選用基礎胰島素或預混胰島素起始胰島素治療。

基礎胰島素

目前臨床應用的基礎胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。基礎胰島素的優點是簡單易行，患者依從性好，對於空腹血糖的控制較好，低血糖相對較少。

最新版2型糖尿病防治指南指出，2型糖尿病患者在多種口服降糖葯充分治療，血糖仍未達標時，應該加用基礎胰島素治療。起始劑量為0.1~0.3 U·kg-1·d-1。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3～5天調整1次，根據血糖水平每次調整1～4 U直至空腹血糖達標。如用長效胰島素類似物，FPG目標可定為5.6 mmoL/L。

預混胰島素

預混胰島素是將速效和中效胰島素按照一定比例預先混合的胰島素製劑，可同時滿足餐時和基礎胰島素需求。在多種口服降糖葯充分治療後血糖仍未達標時，可以加預混胰島素治療。根據患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當HbA1c比較高時，使用每日2次注射方案。

每日1次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2 U·kg^-1·d^-1，晚餐前注射。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3～5天調整1次，根據血糖水平每次調整1～4 U直至空腹血糖達標。

每日2次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4 U·kg^-1·d^-1，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據空腹血糖和晚餐前血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3～5 天調整1次，根據血糖水平每次調整的劑量為1～4 U，直到血糖達標。

如果上述治療仍未血糖達標，可採用強化胰島素治療方案。

餐時 基礎胰島素：為目前常用的胰島素強化治療方案，即：三餐前短效/速效 睡前基礎胰島素[中效/長效]。根據睡前和餐前血糖的水平分別調整睡前和餐前胰島素用量，每3～5天調整1次，根據血糖水平每次調整的劑量為1～4 U，直至血糖達標。

每日2~3次預混胰島素（預混人胰島素每日2次，預混胰島素類似物每日2～3次）：根據睡前和三餐前血糖水平進行胰島素劑量調整，每3～5天調整1次，直到血糖達標。

採用胰島素泵：持續皮下胰島素輸注（CSII）是胰島素強化治療的一種形式，需要使用胰島素泵來實施。血糖監測方案需每周至少3 d，每天5～7點血糖監測。根據血糖水平調整劑量直至血糖達標。

2型糖尿病胰島素治療路徑

總之，2型糖尿病患者在2種或2種以上口服降糖葯治療血糖仍未達標時應及時啟動胰島素治療。其中基礎胰島素有效簡單，而預混胰島素起始治療則具有更加接近生理性胰島素模式、兼顧空腹和餐後血糖的優點。臨床醫生應結合患者情況選擇。

參考文獻

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來源：醫脈通內分泌科