圍術期抗栓治療處理對策 醫學論壇網?網聚醫學的力量，源自中國醫學論壇報

　　服用口服抗凝葯或抗血小板藥物的患者在圍術期是否需要臨時停葯、如何停葯以及何時重啟是手術或其他有創性操作中常見問題。為此，大連醫科大學附屬第一醫院楊延宗教授在第23屆長城國際心臟病學會議上向大家回答了上述問題。

　　圍術期抗凝方案的一般選擇

　　不停抗凝：出血少或可通過壓迫止血的小手術如體表小腫物切除、清創；

　　延遲抗凝：術後近期尚未開始抗凝者需作急症手術時可推遲抗凝時間（如氣管切開）。急症手術後無繼續出血傾向，應儘早開始抗凝。

　　中止抗凝：需作急症手術時，立即檢測國際標準化比率（INR），同時靜注維生素K110mg，4小時後複查，正常後即可手術，如時間緊迫，可不待化驗結果，靜注K1後開始手術，術後24—48小時開始抗凝治療。

　　暫停抗凝：術前3—5天停用華法林，化驗正常後手術，或術前5天停用華法林同時注射肝素，術前4—6小時停用肝素。

　　圍術期抗凝治療原則：術前停用、術後恢復、過度抗凝、調整劑量和加強監測。

　　一術前停用藥

　　1、華法林半衰期為36—42h，應於術前5天停用。停用華法林的患者，如術前1—2天INR仍＞1.5，推薦給予小劑量（1—2mg）口服維生素K（VitK）以使INR降至正常。

　　2、患者手術或操作前如需臨時停用阿司匹林，應在術前7—10天停用。接受氯吡格雷的患者，應於術前7—10天停用。

　　二術後恢復

　　1、術後恢復應用抗凝藥物的藥效時間

　　①低分子肝素需3—5小時達到最大抗凝效果；

　　②華法林需2—3天達到抗凝效果（INR＞1.5）；

　　③維持劑量氯吡格雷需3—7天達到抑制血小板聚集的峰值。

2、術後恢復應用抗凝葯的建議

　　①術後12—24小時（當天夜間或次日早晨）恢復應用華法林；

　　②術前停用停用阿司匹林的患者，推薦術後24h（或術後第二天早晨）恢復應用阿司匹林；

　　③術前停用氯吡格雷的患者，如術中有效止血，推薦術後24h（或術後第二天早晨）恢復應用氯吡格雷，可採用維持劑量（75mgd），約5—10天達到血小板功能的最大抑制；對於需快速起效的病例也可採用負荷量（300—600mg），可於12—15h達到最大抑制。

　　三過渡（橋接）抗凝（見下面兩圖）

　　四調整劑量

　　有針對性的對患者進行血栓和出血風險進行評估。有證據證實圍術期應用低劑量（預防劑量）低分子肝素或普通肝素可有效預防靜脈血栓和減少出血併發症，但該劑量對於預防動脈血栓栓塞事件仍缺乏證據。

　　術後應用快速作用的過渡抗凝藥物（如低分子肝素或普通肝素），仍有增加出血的風險。延遲術後給葯時間（術後24小時），或減少劑量可降低該出血風險。應根據血栓出血風險評估選擇劑量策略

　　五加強監測

　　1、術前服用華法林的患者，停用華法林後，應至少於術前1—2天進行一次INR檢測，以確保INR達到或接近正常範圍；

　　2、術後，當抗凝效果接近或達到範圍時，也應檢測INR，以明確是否可停用LMWH或普通肝素；

　　3、服用抗血小板藥物的患者，不推薦常規檢測血小板功能；

　　4、大手術或操作的患者，在術後2周內仍有潛在血栓出血相關併發症可能，因此患者出院後仍需加強隨訪。

　　六新型口服抗凝葯在圍術期的應用

　　RE—LY研究圍術期亞組分析結果顯示，與華法林相比，達比加群兩種劑量圍手術區出血發生率均相似（包括大出血及致命性出血），血栓性併發症發生率也相似；術前48小時內停用抗凝治療的患者，達比加群可顯著減少出血風險。

　　達比加群圍術期應用推薦（下圖）

　　達比加群圍術期應用推薦：①對於發生重度腎功能不全（CrCL＜30mlmin）的患者，應在大手術前至少5天停用本品；②如需進行緊急操作，在可能情況下應延遲手術或操作至末次給葯後至少12小時。若不能推遲手術，可能會存在出血風險增加，應就出血風險與操作的緊迫性進行權衡；③術後應在完全止血後重新開始治療。