一位兒科醫生寫的兒童常見病症的注意事項

1. 急性發熱：

兒童絕大多數急性發熱是由呼吸道問題引起的，其中以病毒性感冒最常見，理論上病毒性感冒不需要用抗生素，但是，由於國內空氣質量和發達國家相差太多，在感冒後期，容易合併細菌感染，尤其是5歲以內兒童，這時需要用抗生素。

如果孩子出現發熱，還要注意是否伴有其他癥狀，如果同時有鼻涕，打噴嚏，眼結膜充血等，那麼一般來說就是感冒，如果伴有咳嗽，在早期大多也是感冒的癥狀，兒童感冒發熱的時間絕大多數在3－5天，少數特殊病毒感染，發熱可以到5－7天（如皰疹性咽峽炎等），極端的可以到10天，感冒發熱的頭3天，不用太在意，注意控制高熱就可以了，個人經驗不需要用抗生素，發熱超過5天，應該進一步診斷檢查，以排除其他問題。

很多兒科疾病在發熱早期是診斷不出來的，病情的過程本身就是很重要的診斷依據（如川崎病），所以在疾病早期著急也沒有用。感冒後期如果出現咳嗽加重，應該加用抗生素。

發熱初次就診時，醫生一般都會開抗生素，但其實絕大多數不需要馬上用，可以根據醫生對病情的診斷自己作出判斷。

現在很多醫生在體檢後會告訴家長，孩子喉嚨有點紅，或者肺里呼吸音有點粗，實際上這些描述往往表明醫生的體檢沒有發現有價值的問題（上海的孩子，咽部多少都有點充血，沒什麼問題。呼吸音粗沒有具體標準，說明不了什麼問題），只是醫生為了給自己留點後路的說法。

如果單單只有這些描述，可以不用抗生素，注意觀察病情。常見呼吸道疾病中，有2個病一定要用抗生素：

(1) 急性扁桃體炎，尤其是化膿性扁桃體炎一定要靜脈給葯，2歲以內的孩子，由於扁桃體還沒有怎麼發育，化膿性扁桃體炎極少極少，4歲以後明顯增多；

(2) 中耳炎，一定要用抗生素。

2. 急性發熱的處理：

嬰幼兒由於體溫調節中樞發育不完善，體溫波動大，很多時候，高熱不和病情平行，就是說高熱不能表示病情嚴重，很多孩子體溫很高，但精神不錯。因此，對於高熱不用太著急，而且發熱本身是人體的保護性反應。

兒童的基礎體溫比成人高，所以發熱的標準也比成人高，具體的標準各家還不一樣，最科學的是和孩子平時的體溫比較，但很難做到。一般來說腋表高於37.4度，肛表高於37.8度，可以認為發熱，另外，由於人體早晨的體溫低，傍晚的體溫高，也要具體分析。對於39度（肛表）以下發熱，可以不予處理（有的書上的標準可能更高），注意觀察其他癥狀，多喝水。

對於有驚厥病史的孩子，退熱葯需用的早，同時還要用抗驚厥葯，防止高熱驚厥。

發熱的處理主要有藥物降溫和物理降溫。家庭的退熱葯目前主要有口服和肛栓，口服的以「對乙醯氨基芬」和「布洛芬」為主，商品名有很多，後者的持續時間比較長，

有的醫生會說體溫不是很高用對乙醯氨基芬，很高的話用「布洛芬」，這樣的說法不對，體溫不是很高就不要用退熱葯。

但是如果要用，量一定要足，這2個葯的安全範圍很大的，超過正常用量的10倍也沒有看到明顯副作用。

「對乙醯氨基芬」的用量至少10 mg/kg，臨床上經常看到家長擔心副作用，就盡量給孩子少吃一點，有時量差一點點，效果就沒有，但是劑量用足，降溫效果就來了。

「布洛芬」的劑量位8－10 mg/kg。有很多復方的製劑或者糖漿，需要家長細心研究一下具體的含量和濃度，換算一下，按體重算，不要按年齡算。如果孩子對退熱葯一直不敏感的，還可以再增加1/4劑量。退熱藥用過會大量出汗，一定要多補充水分，退熱葯也是比較容易引起藥物過敏的（另外2類是抗菌素和抗癲癇葯），如果身上出現皮疹要十分警惕小心，嚴重的藥物反應會非常嚴重，甚至威脅生命。

物理降溫：可以用老的熱水袋（灌上冷水，一半多一點），冰箱里凍一下，別結冰，上鋪薄毛巾，放在脖子底下（不要放在頭底下），讓熱水袋彎過來包住脖子兩側，由於頸部血管在兩側，這樣效果好。腹股溝，肘窩和膝關節後面也可以用冰水袋覆蓋，就是一定要在血管經過的體表冷敷才有效果。

題外話：嬰幼兒的靜脈穿刺比較困難，很多家長很擔心輸液的時候會被打好多針，會盯著打針護士，其實這樣的效果適得其反，任何人都是在放鬆的狀態下才能比較好地發揮自己的某項水平，當面對壓力時，一般水平都會打折扣。

外科醫生一般不願意給家人開刀就是這個道理，內科醫生有風險的操作也不會給自己家人做。家長盯著護士，無疑會給護士壓力，反而容易打不進，打靜脈針很多時候是憑感覺的，一緊張就容易出錯，尤其是經驗不足的護士。

所以建議各位在孩子打針的時候不要盯著護士，最好讓護士抱著孩子在另外地方打，如果要家長配合，也不要去看打針。醫生自己孩子打針也不會去看護士打針的。

說件真事：一個男同事自己2歲的兒子生病住院，需要頸靜脈抽血，幾個護士在病房裡抓住哭天喊地的孩子操作，這個醫生在病房外面心疼得留眼淚，但是他不會進去看兒子，因為護士一緊張，操作失敗的話，吃苦的還是孩子。

3. 關於驗血和拍片：

兒童常見的急性呼吸道疾病中，只有中耳炎和化膿性扁桃體炎會有明顯的細菌感染的血象變化，其他疾病很少能看到明顯的血象變化。

在兒童，即使是氣管炎，支氣管炎，明顯血象變化的也很少，就是支氣管肺炎，絕大多數也沒有白細胞明顯升高。因此，初次就診，驗血的意義不是很大，但醫生一般都會要求（包括排片），主要還是為了保護醫生自己，如果經驗豐富的醫生沒有要求驗血，自己沒有必要要求。

排胸片很多醫院的報告都會寫：「肺紋理增粗」，其實絕大多數也沒有太大問題，主要也是為了給醫生的治療留有餘地，如果給其他的兒科醫生看，很多是沒有問題的，所以不用太擔心。

但是，有極少數很重的肺炎，有時只有高熱一個癥狀，其他什麼也沒有，體檢也聽不到濕羅音，胸片可以明確診斷。

因此，如果孩子只有高熱，而且體檢也沒有發現，拍片還是很必要的。輔助檢查只能作為醫生看病的參考，找一個只得信任的醫生是關鍵。

4. 咳嗽咳痰的觀察和處理：

咳嗽咳痰大多數是從感冒開始的，在初期絕大多數是病毒性的，沒有特效藥，不用太在意，即使恢復很順利，徹底痊癒至少也要7天以上。

咳嗽主要觀察頻率和程度，頻率比較好理解，程度比較難解釋：一般來說，連聲咳（每次咳嗽都是連續幾聲）比單聲咳嚴重，另外家長要仔細體會咳嗽的聲音主要從哪個部位發出，比較輕的咳嗽大多都是咽部附近發出的咳嗽，隨著病情的加重，可以感覺到咳嗽聲發出的部位會向下，感覺從氣管或者更深的地方發出，聲音會比較發悶，這時往往表明病變已經到氣管了。

咳痰主要觀察痰液的粘稠程度，幼兒不會吐痰，咳到口腔的痰液都吞咽到胃裡了，家長看不到痰液，需要觀察孩子每次咳嗽時是否帶有痰液的聲音，以及痰液是否容易咳出來，就是說，如果咳嗽1－2聲，痰的聲音就沒有了，或者不咳了，說明痰液不是很粘稠，容易咳出。相反，如果咳嗽5－6聲感覺痰液還在氣管里，那麼表明痰液比較粘稠。

上面說的需要家長自己慢慢體會其中的差別，在病情不是很重的時候，醫生的體檢查不出什麼的，最多聽到呼吸音有點粗，厲害一點聽到一點痰鳴音，但是如果家長能說出比較詳細的情況，可以給醫生的處理做參考。至少我很注重家長的敘述。

幼兒的咳嗽咳痰普遍恢複比較緩慢，過敏體質的孩子更是如此，所以家長不要太著急，注重觀察病情的變化最關鍵，疾病始終是一個動態的過程，不是慢慢好起來，就是慢慢加重。

治療咳嗽咳痰的藥物大同小異，咳嗽糖漿，兒童專用咳嗽糖漿的配方和成人是有比較大的差別的，裡面止咳的成分極少，主要的化痰消炎的，而且以中藥成分多，服用沒問題，成人的咳嗽糖漿最好不要給幼兒用，除非清楚裡面的成分。

化痰葯現在多用「沐舒坦」，其實個人感覺老葯「必嗽平」的效果更好（沐舒坦是它活化物的提純），價格極便宜，但藥店很少有，醫院裡醫生又不肯開。

使用化痰葯主要在痰液比較粘稠的階段，目的是使痰液稀釋容易咳出來，一般用5天左右，會明顯感覺咳嗽時痰液「松」了（參照前面的表述），又少數還會同時感到痰液多了，如果感到痰液多了，化痰葯應該停用了，到了這個階段主要要促使痰液排出，或者使痰液量減少。

嬰幼兒咳嗽能力差，痰液不易排除，可以用拍背，促進痰液流動，具體方法：將手指併攏，手掌輕微彎攏，形成掌心部分略凹陷，輕輕拍背這樣有共振的效果，需要不同的體位都拍，直立，平卧，側卧，每次5－10分鐘。

有過敏體質得孩子，咳嗽咳痰容易遷延不愈，主要原因是氣道容易有過敏性炎症（抗菌素無效），加上幼兒的氣道口徑小，氣道周圍軟骨發育不全，容易導致氣道痙攣，產生黏液。加用點抗過敏葯和支氣管擴張葯很有必要。

抗菌素的使用：如果到了氣管炎，支氣管炎，抗菌素還是要用的，臨床上經常看到處理不及時發展程肺炎的。

抗菌素要用就要足量，包括療程，劑量太小，不能完全殺死細菌，反而容易產生耐葯菌，現在常用的口服頭孢類，說明書上的建議用量普遍偏小，建議按照說明書上的用量上限使用。

化膿性扁桃體炎最好靜脈給葯，而且療程要足，一般用青黴素治療2天，體溫就會正常，很多家長只願意輸液3天，其實這樣治療的不徹底的，容易形成複發性扁桃體炎，這樣的孩子不少，身體一累就發熱，肯定是扁桃體的問題，輸液3天體溫正常，反覆發作。所以尤其是第一次得化膿性扁桃體得孩子，建議至少輸液5天以上，最好7天。

說點題外話，有時候，經常有孩子今天去看門診的時候以醫生說：問題不大，有點氣管炎，吃點葯就行了，可以2天後咳嗽明顯加重，再去門診，結果醫生說有肺里羅音了，肺炎。家長這是往往會前面一個醫生水平差，不服責任。

其實這些病例中，很大一部分是因為第一次就診的時候，病情還沒有發展到肺炎，不是醫生不負責，幼兒的病情變化很快，學齡兒童一般不會這樣。

5. 關於腹瀉和嘔吐：

腹瀉和嘔吐是兒科最常見的消化道癥狀，病因主要有有細菌感染，病毒性腹瀉，食物消化不良，藥物副作用等，病毒性感冒有時會合併腹瀉，腹瀉的診斷相對比較簡單，大便化驗非常重要，很多時候比孩子的體檢跟重要，門診時最好有大便標本，血常規絕大多數正常，只有菌痢和其他少數細菌性腹瀉會有白細胞升高。

排除細菌性腹瀉，可以不用抗菌素，但是很多病毒性腹瀉的大便常規也會有少量白細胞，這時比較難排除細菌感染，醫生一般會建議用點抗菌素，現在用的比較多的是頭孢二代（希刻勞等）和慶大黴素藥水口服，慶大黴素效果不錯，但本身副作用相對較大，尤其是耳毒性，其敏感性主要和體質有關（當然，發生率極小），和劑量無關。

以前認為，口服慶大黴素藥水不會吸收入血，是安全的。但是，近來也有學者認為，在腸道粘膜受損傷的情況下，慶大黴素藥水也可能吸收入血，個人認為首選不用慶大黴素，效果不好才考慮。

頭孢二代對大多數細菌性腹瀉有效，但少數效果不好，頭孢三代對腹瀉的效果要好的多，副作用更小，目前市面上有頭孢他美酯，頭孢克肟，頭孢地尼，第四代頭孢效果更好，如：頭孢吡肟，頭孢泊肟酯。

腹瀉最危險的是脫水和電解質紊亂（非常嚴重了），所以補充水分最重要（最好加點鹽），水不肯喝，喝點碳酸飲料也是很好的，應用口腹補液鹽（ORS）需注意：加水量必須比說明書中成人的要求增加一半，如：成人要求加水500ml，嬰兒須加水750 ml。

判斷是否有脫水，家長最簡單的辦法就是觀察小便的情況，如果小便情況基本正常，肯定沒有脫水，如果半天沒有小便就要考慮去醫院了。

止瀉藥現在最常用的是蒙脫石（思密達等），它在腸道不吸收的，所以很安全，輕度腹瀉用後可能會有輕度便秘。但是，也經常碰到嚴重腹瀉的孩子用了效果很差，個人經驗可以加大劑量，超出說明書的一倍也沒有問題。

會吞葯的孩子有點黃連素也很有效，既抗菌又止瀉。腹瀉孩子的飲食應該忌油膩，但是吃奶的孩子，不要停奶。

很多家長會覺得喂葯特別難，經常被孩子吐掉，可以試試備一個10，20毫升的注射器，把藥水抽到裡面，慢慢打到孩子嘴裡，我自己沒試過，有些家長說效果不錯。

嘔吐還有要注意的是，可能是其他疾病的表現，如腦炎，腦膜炎，要注意精神狀態。另外嘔吐後很短時間內查血常規，很多會造成白細胞偏高，其臨床意義大打折扣。最好嘔吐後4－6小時後再查血。