專欄之五：如何準確診斷抑鬱症？

他的病程長達7年，兩次複發，兩次自殺，受盡磨難。最初，他只是失眠，覺得胸部有壓迫感，醫治兩年不見效。後來，又出現頭疼和頭暈癥狀，醫生懷疑是冠心病或血脂問題，進行了血流變學檢查、心電圖檢查、大腦多普勒檢查、核磁共振檢查、胸椎頸椎檢查和肝腎功能檢查等，均正常。於是，又去看中醫、吃保健品、請大仙，百無一效。最後，發展到長期睡眠混亂、頻繁頭痛，胃痛、胸痛、手腳麻木，全身都是病。整整折騰了4年半，直到僥倖碰到一位神經內科醫生，確診是抑鬱症。對症治療，30天後見效；繼續治療2年，逐漸康復。

我也曾被誤診過，但比他幸運得多。患病前五個半月，我被當成單一抑鬱症治療，無效，且從中度發展到重度，最嚴重時幾乎呈亞木僵狀態。後來，找到安定醫院姜濤醫生。他在第二次接診時，即否定了單一抑鬱症的診斷，確診我為「雙相情感障礙抑鬱相發作」，立刻大規模調整用藥。換藥19天後，沒有任何預兆和過渡，藥物起效，我霍然而愈。就像日出的光芒驅散了黑暗，光明在這一刻驟然到來。

這幾年來我和許多病友交流，發現大多數人都有過一次、甚至多次被誤診的經歷。一次即確診、一兩個月內即治癒的病人，少之又少。

關於「診斷」，漢語大辭典是這樣定義的：「從醫學角度對人們的精神和體質狀態作出判斷。」簡單說，診斷就是根據癥狀來識別病人所患何病。

鑒於人體科學的未知性和複雜性，診斷完全不失誤是不可能的。和軀體性疾病相比，精神類疾病的診斷更為困難。這是因為精神類疾病發生在大腦內部，不能藉助儀器化驗和探查，只能靠醫生通過問診來採集信息，做出判斷，其診斷具有更強的主觀性。

很多人都幻想，能不能發明一種儀器，來測定大腦中缺乏哪一種化學物質，然後對症下藥？答案是現在不能。如果誰說現在就能，那是騙人的鬼話。

2011年10月，中國「首屆抗抑鬱藥物論壇」在上海召開，會上公布了一個數據：全國地市級以上非專科醫院對抑鬱症的識別率不到20%，抑鬱症誤診率高達50%；即使在上海，綜合醫院的內科醫生對抑鬱症的識別率僅為21％。換言之，將近80%的抑鬱症被誤診或漏診。

準確診斷是治療和康復的前提。這第一步如何走好？

病人該怎麼辦？

準確診斷，需要患者和醫生的合力。

對病人來說，最重要的是直面現實，對醫生如實交待癥狀。

有一個朋友，一次見到我，向我訴說失眠、焦慮、沒有胃口，做事提不起精神。我說：「我看你是焦慮伴抑鬱，去看看醫生吧。」

半年後再見她，骨瘦如柴，面色灰暗。這次，她述說經常徹夜不眠，幾乎吃不下飯，覺得生趣全無。我警告她：「你現在不是焦慮伴抑鬱，而是抑鬱伴焦慮了。不要再耽擱，趕緊去看醫生。」

後來，我隔兩天就催問她去看病沒有。她今天推明天，這周推下周，實在推不過，去了醫院。一走出醫院就給我打電話，高興地說：「醫生說，沒事，不用吃藥。」

誰願意有事、吃藥呢？我也放了心。孰料，隔了兩三個月，又接到她電話，語調驚惶，語速遲緩，語多悲苦。我大驚，詳細問過她，急了：「你現在應該到抑鬱症中度了！上次醫生為什麼說你沒事？他到底怎麼說的？」她囁嚅。我追問：「你怎麼和醫生說的？你說了你有自殺意念嗎？」她答：「沒有。」

我明白了：出於對於精神疾病的抗拒心理，她向醫生隱瞞或淡化了關鍵癥狀，造成誤診。

與此迥異，是病人滔滔不絕，說得太多，掩蓋了關鍵癥狀。

中國有病歷記載的抑鬱症病人約3000萬人，而精神科醫生嚴重缺乏，目前只有2萬人，缺口40萬人。病人太多，醫生太少，專業醫院醫生分配給一個病人的就診時間，也就5到10分鐘。病人應該在這寶貴的時間裡，抓住重點敘述病情；不要在細枝末節上喋喋不休，誤導醫生。

我曾看到一位病人投訴他的醫生「態度不好」，理由是他在訴說時，醫生屢屢打斷他的話：「揀重要的說！」——醫生的態度可能讓病人難以接受，可是，醫生分配給每位病人的時間就那麼多，病人無效的陳述，耽誤自己，也會佔用其他病人的時間。

我在看病時，深知這5分鐘的珍貴，事先是要做功課的。我會列一個書面提綱，先概述主要病情，只談事實，不談感想（醫生沒有時間和義務聽病人訴苦）；如果還有時間，再按照重要性次序抓緊提問，能問幾個是幾個。直到醫生把病歷塞到我手裡做送客狀，嘴裡喊：「下一個——」這時，我知道自己該閉嘴了。

醫生該怎麼辦？

醫患溝通，是一項技能。誤診發生，病人或有責任，但是，歸根結底，仍是醫生「學藝不精」所致。一個好醫生，應該能夠辨別出病人的自述中，哪些是誇大，哪些是掩飾；哪些是重點，哪些是末節。

典型的抑鬱症，診斷難度不大。但很多抑鬱癥狀是隱匿的，或者是不典型的，會和軀體性疾病混淆；在精神類疾病中，抑鬱症、焦慮症、精神分裂症、雙相情感障礙，有時候癥狀交叉，也容易混淆。

比如抑鬱症和精神分裂症。有些抑鬱症患者的臨床表現不典型，患者就診時不語不答，顯示社會退縮、意志衰退；如果患者再有妄想和幻覺等，醫生就可能做出精神分裂症的診斷。據估計，約20％的抑鬱症患者因伴隨幻覺和妄想，被誤診為精神分裂症。

雙相情感障礙更為複雜。它是指既有躁狂或輕躁狂發作、又有抑鬱發作的一種心境障礙。它處於抑鬱相時，和抑鬱症幾乎沒有區別；假如其躁狂表徵不明顯，即呈「軟雙相」，被誤診為抑鬱症更是常事。也有一部分雙相病人，因其躁狂的表徵，會被誤診為精神分裂症。

曾有一位朋友，經人介紹來找我。我問：「你是抑鬱症？」他苦笑，低聲說：「更複雜。一位醫生，還比較有名，診斷我是精神分裂症。」

他告訴我，有一段時間，他曾經出現過幻覺。走在大街上，突然思維紛亂，許多無意義的聯想，奔涌而來。比如，一輛公交車開過，他看到是多少路車，就會從數字不可遏制地聯想到很多東西；在大街上，看到車水馬龍，也會無限聯想，感覺外界要加害於他，恐怖得從街上狂奔回家，幾天不敢出門。

我聽了，又把他的全部情況仔細問了一遍，大膽說：「你不是精神分裂症。首先，你的理智是健全的，你對自己的狀況有自知，而且積極求治。精神分裂症患者的一大特點是不自知，不認為、不承認自己有病，更不會主動求助；其次，你說的幻覺，和精神分裂症的幻覺不一樣，只是思維奔逸，因為你還是有邏輯性的。」

他問：「那我是什麼病？」我說：「我判斷是雙相情感障礙，同時合併了一些精神病性癥狀。不過，我說的不算數，我們去看醫生吧。」

幾天後，我帶他去安定醫院。他陳述病情時，接診的醫生似聽非聽，但特意問了幾個在我看來不相干的問題：「你喝酒嗎？」「喝什麼酒？」「喝多少？」「上次什麼時候喝的？」「喝成什麼樣子？」然後就埋頭「唰唰」開藥。

我抓住這個時間空檔，湊過去，躬下身，小聲問：「大夫，他得的什麼病？」醫生頭也不抬，答非所問：「回去好好吃藥！」

下一個病人已經進來了。我不甘心，稍大聲問：「他得的是精神分裂症嗎？」

這次，醫生抬起頭，倦怠地、不快地瞥了我一眼（醫生大約是不願意凡人侵入他們的領地的），一字一句回答：「雙相情感障礙伴精神病性癥狀！」

安定醫院主治大夫姜濤在診斷和治療上很受患者信任，他在接受我採訪時總結說：抑鬱症、雙相和精神分裂患者在社會交往、社會適應及社會功能方面都是不一樣的。抑鬱症的病人更接近正常人，你和他交流，能感受到他和正常人很接近，思路很清晰，他的痛苦體驗也很高；雙相情感障礙就有一些脫離主流的表現，會有一些精神病癥狀摻雜其中；精神分裂症患者基本上沒有正常的思路，情感表達很糟糕，完全遊離在一個正常人群之外。如果為精神疾病畫一個譜系，那麼抑鬱症在最左邊，精神分裂症在最右邊，雙相在中間。從左到右，越來越脫離社會。

交叉複雜的病情，其界線需要細緻的拿捏和準確的判斷，醫生如何做到？對此，姜濤也說不出個所以然來。他是個經驗主義論者，把看病說成是直覺。他說：「要積累經驗，你看的病人多了，心裡就把病人分成許多種類型；看到一個新病人，就能歸到某一類，結合其他相似患者的臨床經驗，就能形成基本準確的判斷。」

話雖如此說，一個臨床醫生，要從理論上升到經驗，從經驗再上升到直覺，談何容易！診斷大義，差之毫釐，謬以千里，醫生和患者豈可不慎乎！

（下一篇預告：抑鬱症患者如何用藥？）