四逆散臨床運用解析

四逆散臨床運用解析 來源：《中國中醫藥報》第3123期 四逆散組方選葯寓意深奧，廣泛運用於人體各系統疾病，臨床辨證化裁療效頗彰。此文通過分析四逆散的藥物組成，以使人們更深入地理解與運用本方。 四個方根 四逆散葯僅柴胡、芍藥、枳實、甘草四味，但是組方精妙，配伍奇絕，其包含了四個方根：柴胡、甘草；芍藥、甘草；枳實、芍藥；柴胡、枳實、芍藥，此四個基本方根巧妙組合，是構成四逆散臨床療效顯著的基礎。松原市中醫院推拿按摩科趙東奇 柴胡 甘草柴胡、甘草即為小柴胡湯之雛形，鄒澍云：「小柴胡湯七味，五味皆可加減，惟柴胡、甘草無可加減，以安內攘外，不容偏廢也。」（《本經疏證》）此二味乃四逆散最重要的配伍。方中柴胡味苦平，「稟少陽之氣，動於子而發於寅，故得從堅凝閉密之地，正中直達，萬化為之一新」（《本草乘雅》）入於肝，能條達肝木，升提肝氣，暢達脾土通路，推陳致新，攜引腎中真水上達。甘草味甘平，「外赤中黃，包兼坤離」（《本草綱目》）調節心腎，「含章土德，為五味之長，故治居中之府藏」（《本草乘雅》），入於脾土「能緩其中氣不足」（《本草求真》），脾氣充盛，道路通暢，則腎水上行之路無礙。故此二葯配伍，實為助肝用、補脾體、疏肝氣、暢脾道。 芍藥 甘草芍藥、甘草相配即為《傷寒論》中誤服桂枝湯導致變證而隨證施治的芍藥甘草湯。四逆散實為芍藥甘草湯的衍化方，如當代金匱大家何任先生便認為「四逆散是芍藥甘草湯加味而來」。芍藥甘草相伍酸甘化陰，以生津血，潤滑降泄鬱結，宣暢道路。甘草「味甘主中，有升降沉浮，可上可下，有和有緩，有補有滯，居中之道盡矣。」（《本草求真》引王好古語）其能助芍藥入於肝木脾土，條達肝脾血分鬱結，宣通臟腑積聚主氣，故而郁滯散去，腎中真水自會由肝經脾徐徐上達。 枳實 芍藥《金匱要略》載枳實芍藥散，方治「產後腹痛，煩滿不得卧」、「並主癰膿」。枳實苦寒，性酷而速，具有「疏通決泄破結實之義」（《本草衍義補遺》），而其「形圓臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃絡」（《傷寒直解》）枳實入於脾胃瀉滯消積、破氣，有沖牆倒壁之力，味酸又能入肝「肝木郁於地下，則不能條達而脅痛，得其破散沖走之力」（《本草經疏》），所以《本經逢源》總結其功用為：「入肝脾血分，消食瀉痰，滑竅破氣」再配以芍藥「斂肝之液，收肝之氣」（《本草求真》）開達肝脾陰結，共奏祛痰、宣暢氣機之功，氣機條暢，則肝木脾土皆順其性，所以真水自當上奉。 柴胡 枳實 芍藥此三味則是大柴胡湯的重要組成部分，日本漢方醫家和田東郭等人即認為「四逆散是大柴胡湯的變方」。此三味配伍功用全在肝脾氣血陰陽上求之，合以「國老」甘草，功宏力強。在氣，枳實破滯降氣，柴胡疏散升氣，芍藥收攝失位之氣，甘草和其不調之氣；在血，柴胡揚氣行血，枳實破瘀滯，芍藥通營和血，甘草緩中補虛調養新血；在表裡，柴胡舒啟外達，枳實消瀉內降，芍藥疏通經絡，甘草和調臟腑；在陰陽，柴胡、甘草行陽，枳實、芍藥走陰。陽主升，陰主降，升降相宜，氣機無礙，流通百骸，四葯相合，可疏升肝木，理通脾滯，和解樞機，條暢道路，宣布陽氣。 運用要點 柴胡證與柴胡體質柴胡證與柴胡體質是南京中醫藥大學黃煌教授提出的，中醫學將藥物的應用指征稱為「葯證」，柴胡的應用指征即為柴胡證，而柴胡體質則是指柴胡證及柴胡類方方證出現的頻度比較高的一種體質類型。黃煌教授認為柴胡證由兩部分組成：①胸脅苦滿；②寒熱往來或休作有時。柴胡體質包括：①外觀特徵：體型中等或偏瘦，面色微暗黃或青黃色、青白色，缺乏光澤，皮膚比較乾燥，舌質堅老，暗而有紫點，舌體不淡胖，舌苔正常或偏干，脈象多弦細；②好發癥狀：主訴以自覺癥狀為多，對氣溫變化反應敏感，或時有寒熱感，情緒波動較大，食慾易受情緒影響。胸脅部時有氣塞滿悶感，或有觸痛，肩頸部常有酸痛感，拘攣感，四肢常冷，少腹部易脹痛，女性月經周期不齊，經前多見胸悶乳脹，煩躁，經來腹痛，經血暗或有血塊；③體質傾向：多氣滯，多血瘀。 四逆散屬於柴胡類方中具有代表性的一張方子，所以柴胡證與柴胡體質的應用指征亦適用於四逆散，但是四逆散也有自己特異的使用指征：腹痛，多偏於胸脅或兩少腹部，疼痛為脹痛。另外日本漢方醫家細野氏提出「患四逆散證的人，其性格是內向的，多為消極的，善於擔心的，非常注意細節的，神經質性格的人，特別是對自己體內的不調頗為敏感，而且具有向不好方面考慮的性格特徵。」也可作為臨證使用四逆散的參考依據。 四逆散證的腹診腹診是從公元16世紀末起在日本醫學界逐漸興起的一種獨特診法。現今臨床上亦有廣泛運用，《腹證奇覽》載四逆散腹證：「胸下左右，心下或胸下之傍皆實滿，猶大柴胡之腹證，胸滿而實，逆滿，苦痛亦甚，心下痞硬者，多屬本證。」日人藤平健從臨床出發認為：「這個處方用於實證比例弱，體力、腹力中等程度的人，在左右兩邊大致有相等程度的胸脅苦悶，腹直肌宛如兩根棒子柱立著，從上到下都呈強烈的緊張狀態，壓心窩時有抵抗力和疼痛的腹部癥候，這是處方的重點」。臨床隨證施用，恰如其分。 四逆散證的舌脈四逆散證最為常見的是弦脈，弦脈為鬱結不暢之徵。引起鬱結的原因甚多，若為痰濕水飲凝聚，則見弦滑；若為瘀血結滯，則見弦澀、弦細等；若為鬱火閉伏，則見弦數、弦硬、沉弦等。這些脈象必於兩關脈中取之時最為明顯，但是無論何脈，沉取不會太弱。至於舌質常為堅老而干，色稍暗，或有點紫，苔薄，薄白或薄黃，多為少津不潤。 合方運用 四逆散無論用於何病，其病機里都有肝失疏泄，脾失通達一面，故而臨證常根據肝脾鬱結的原因不同而隨證合方為用。 四逆散合二陳湯 主要用於痰氣鬱結而致肝脾不調之證。若脾失健運，水濕聚而成痰，痰濕鬱結，氣機逆亂，故以四逆散合二陳湯恢復一身氣機的暢通。四逆散調滯治氣，二陳湯順氣治痰，痰氣並治，鬱結得通而肝脾調和。 四逆散合五苓散 此方主要用於水氣瀰漫三焦，內侵肝脾而致肝脾失調之證。五苓散整體調治人體水液代謝失常，伍以四逆散助其行散氣化，升降樞紐氣機，使水氣歸於常道。 四逆散合升降散此二方功效相似，皆能升降氣機，疏宣氣滯，但是合方主要用於火氣鬱結而致肝脾不和之證。升降散疏散宣洩三焦火熱，正如楊栗山所云：「僵蠶，蟬蛻昇陽中之清陽，薑黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣。」四逆散加強其升降上下，疏宣表裡邪熱之力，如此，熱郁得以宣散，氣機流通，肝脾功用自復，諸疾得愈。（王兵 河北醫科大學中醫學院）
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