論文:20例胃癌患者術後補液臨床分析---中大網校臨床醫學論文網
關鍵詞：胃癌手術後；腸內營養；療效； 全腸內營養( EN )已廣泛應用於臨床, 對於常合併營養不良而腸功能較好的胃癌患者術後及時營養支持, 選擇何種方式管飼腸內營養至關重要。我科2008年1月至2011年6月對胃癌術後患者採用術中置三腔胃腸管早期腸內營養, 取得了較好的臨床效果, 現報道如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組胃癌患者20例(行近端或遠端胃切除術)。其中男13例, 女7例, 年齡59～82歲, 中位年齡66.5歲。所有病例均經胃鏡及病理診斷為胃癌, 其中消瘦、營養不良11例,合併心肺疾患6例,糖尿病3例。1.2 腸內營養方法 通過三腔胃腸管的空腸營養輸入孔輸注腸內營養液。術後6～8h開始用溫熱等滲鹽水200～500mL(40～60mL/h)持續滴注,如無不適,術後24小時以全量腸營養液的1/3～1/2約500～1000mL(60～80mL/h)滴注,術後48h按全量的1/2或全量約1000～1500mL (80～120mL/h)滴注。根據體重計算營養液的總量,一般不超過2000mL。腸內營養製劑可選用醫藥公司產品，如雷米普利片、腸內營養乳劑(TPF-D)、腸內營養乳劑(TPF-T)、腸內營養多聚合劑等，也可根據臨床需要按熱卡比例自行配製含纖維素的營養製劑，或添加發酵酸奶(乳酸桿菌)和雙叉奶(雙歧桿菌)。1.3 三腔胃腸管及術中置管方法 三腔胃腸管全長150cm, 近端有3個孔: 空腸營養輸入孔、胃減壓壓力調節孔、胃減壓孔。空腸管可達Treitz韌帶下15～20cm。術中於胃前壁戳口置入, 空腸營養管遠端入空腸, 胃壁戳口行雙層荷包縫合自左上腹壁引出並固定。1.4 統計學方法 計量資料以均數±標準差表示, 組間比較採用t檢驗, P＜0.05為差異有顯著性意義。2 結果 所有病例均隨訪, 隨訪率100%, 隨訪時間術後6～24月。術中胃造口置三腔胃腸管不但能進行胃腸減壓,同時能早期(術後6～8h)進行EN。EN後1周各項營養及生化指標均優於EN 前, 差異有顯著性意義(P＜0.05)；置管相關近期、遠期併發症低。 表1 患者EN前、後各項營養及生化指標比較
3 討論 胃癌患者以老年人居多, 常伴有不同程度營養不良、心肺疾患。術後早期即開始營養支持, 對於減少術後併發症, 促進康復至關重要。目前普遍認為, 只要消化道功能存在, 選擇EN優於腸外營養(PN)；小腸在術後6～12小時就已基本恢復功能並可接受營養物質的輸注,改變了以往認為胃腸道術後3～7天恢復功能後方可進行EN的傳統觀念。胃癌術後為減少腹脹嘔吐常需要實行胃腸減壓, 普通胃管往往在術前患者清醒時就已放置, 至術後胃腸功能恢復(術後3天左右), 胃瀦留患者放置時間更早、更長, 較長時間放置胃管, 導致鼻咽部不適、疼痛、分泌物增加、咳嗽咳痰, 對合併慢性阻塞性肺部疾患者, 可使原有癥狀加重, 導致肺部感染, 甚至死亡。胃癌術後實施腸內營養途徑很多, 鼻胃管、鼻腸管雖可實行EN, 但功能單一, 不具備胃腸減壓功能。由於術後疼痛、導管較長、固定不可靠易扭曲脫落, 限制了下床活動, 且二者均可導致鼻咽部不適、鼻腔潰瘍糜爛、肺部感染。鼻胃管不能過早實行EN, 需待胃功能恢復後方可實行。由於上述原因, 患者往往不能耐受鼻飼管, 不能保證EN 較早較長時間實行, 達不到預期營養的目的。而三腔胃腸管的胃調節管置於胃腔, 每日胃引流量能完全達到普通胃管的減壓目的；其空腸管置於屈氏韌帶以下15～20cm空腸處, 能保證術後早期(6～8小時)腸內營養輸注,由於是術中放置, 置放部位準確, 也不易扭曲, 且縫合固定於腹壁, 導管固定可靠不易隨體位改變, 保證了導管輸注通暢。由於是術中放置三腔胃腸管, 患者沒有「畏管」心理, 術後也不會誘發鼻咽部不適而加重肺部感染癥狀。因此三腔胃腸管是胃癌患者術後實行胃腸減壓及早期EN的完美結合, 是實施EN的最佳途徑之一, 尤其適合老年合併心肺疾病患者。由表1可以看出術後積極進行早期EN, 能儘快改善患者營養狀況, 有助於胃腸功能恢復, 防止菌群失調細菌易位, 且實施方便, 發生併發症低而易於處理。EN最常見併發症是腹瀉, 可以通過調節滴注速度、營養製劑的溫度及總量或加入腸道益生菌(酸奶)來改善。 胃癌手術後出現殘胃功能性排空障礙時有發生,本組出現1例, 目前沒有特別有效的治療方法, 保守治療時間較長, 持續胃腸減壓致水、電解質及胃酸丟失較多,且需長期輸液及營養支持, 如使用三腔胃腸管, 可將經胃減壓管外引流的胃液、返流的膽汁通過空腸營養輸入管回輸入小腸, 同時輸注EN 液, 保證水電解質平衡, 患者不需長時間靜脈輸液, 減少了痛苦及費用。對晚期胃癌無法切除者, 如術中能置放三腔胃腸管, 則可離院不需靠靜脈輸液維持生存, 在家進行家庭腸內營養(HEN ), 減少了醫療資源的浪費。參考文獻
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（責任編輯：shurenadmin）
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