(4)仝小林方藥量效研究  構建方藥量效研究科學方法體系

　　《神農本草經》三品分類法對方葯臨床合理用量的啟示

　　《神農本草經》是現存最早的藥物學專著，其按照藥性、藥效及毒性大小等，將藥物分為上、中、下三品。其中「上藥……主養命，以應天，無毒。多服、久服不傷人。欲輕身、益氣、不老延年者，本上經」，「中藥……主養性，以應人。無毒、有毒，斟酌其宜。欲遏病，補虛羸者，本中經」，「下藥……主治病，以應地。多毒，不可久服。欲除寒熱邪氣，破積聚，愈疾者，本下經」。不難發現，上品及中品藥物中包括許多葯食同源的藥物，如薯蕷（山藥）、大棗、薏苡仁、葛根、桔梗等；而下品中有毒藥物較多，如附子、半夏、甘遂、大戟、巴豆等。據此，《本經》的藥物三品分類原則為臨床合理用量提供了一種思路：

　　對於類似《本經》「上品」所描述的藥物，許多可用作食物或保健食品。這些中藥一般藥性平和，不良反應少，可以較長時間服用。在我國的種植較廣，可以製作成各種食品，口感較好，易於為患者接受。這些特點使得葯食兼用中藥在臨床上多有單味、大劑量應用的實例，既安全又有效。對於這類藥物，其劑量閾可較寬泛，使藥物的劑量閾儘可能包括所有治療窗。

　　對於類似《本經》「下品」所描述的藥物，由於藥性峻猛或毒性較大，故臨床應用時必須十分謹慎，嚴格控制用量範圍，避免產生嚴重不良反應。

　　類似《本經》「中品」的藥物，應根據臨床實際選擇恰當的劑量，既不能像可用於食品或保健食品的藥物劑量範圍一樣，讓患者多服、久服，導致不良反應；也不必過於嚴苛地控制其劑量閾，以至於使治療窗不在劑量閾內，影響方葯療效。

　　值得提出的是，「三品分類」思想對現代臨床合理用量有很好的啟示作用，但是並不代表可以原原本本地按照《本經》三品分類來用藥。三品藥物中，上品包含了毒性葯，中下品也有部分無毒，甚至是葯食同源的藥物。如，《本經》成書之時，普遍認為丹藥具有益壽延年之效，因此上品中出現了諸如丹砂（硃砂）等有毒的礦物藥物，隨著科學的發展，人們對此類礦物葯毒性的認識更加深刻，因此，對於這一類上品藥物，應用必須十分謹慎。

　　中藥權威劑量規定與現代臨床用量的矛盾

　　藥典，是國家記載藥品標準、規格的法典，主要用於制定藥品的標準，以加強藥品質量的監督管理、保證質量、保障用藥安全有效。藥品標準是藥品現代化生產和質量管理的重要組成部分，是藥品生產、供應、使用和監督管理部門共同遵循的法定依據。1953年我國編寫了建國以來的第一部《中華人民共和國藥典》，至今已修訂再版9次，最新一版為2010版《中華人民共和國藥典》。現行《藥典》分為三部，對中藥「藥材和飲片」的若干規定收錄於第一部，其中也包括對飲片用量及用法的規定，因此，現行《藥典》是臨床用量的最高標準。2010版《藥典》共納入飲片617種，其中16種沒有規定劑量，1種（胖大海）未以單位克規定劑量。在所有飲片中，最常見的最小劑量是3克，最大劑量是10克。

　　《藥典》作為藥品生產、檢驗、經營、使用等各個環節必須遵循的法典，對中藥劑量也有明確的規定。作為中藥的權威規定，具有法律效力，故其有關中藥的用量必須在基於保證用藥安全性的前提下的臨床有效劑量範圍，從而更好地發揮其在臨床用藥過程中起到對藥品使用的監督和指導作用，保障藥品使用的安全性和有效性。一般情況下，處方劑量不應逾越《藥典》規定的劑量。然而目前中藥的臨床實際用量有日漸偏大的趨勢，超越《藥典》應用劑量的現象也是目前比較普遍的問題。有研究者對2006年至2008年3600張處方進行處方分析，統計調查，並與2005年版《藥典》中藥劑量比較。結果顯示，各年度中藥超劑量使用張數分別為59.33%、62.75%、66.17%，超劑量使用中藥品種數分別為80種、86種及97種；又有大樣本現代處方用量的的調查，結果提示單味葯平均用量有15克（234.54克/15.52味）、14克（223克/15.6味）、12克（198克/17味）、13克（188.3克/15味）。而《藥典》規定中，藥物常用劑量分布於3~10克。10克與現代臨床處方常用藥物的平均劑量接近，可見，現代處方單味藥用量與《藥典》規定飲片用量比較偏大。

　　雖然自1953年第一版《藥典》的頒布到2010年版《藥典》，歷經多次修改、補充、完善，更加註重質量可控性和藥品安全性內容的增加和提高，注重基礎性、系統性、規範性研究，尤其在薄弱的中藥材和中藥飲片標準的修訂提高方面有所突破創新，但對於劑量規定的範圍修改力度較弱。

　　關於中藥臨床合理劑量的科學方法體系的初步構想

　　針對目前臨床中藥劑量應用現狀與權威劑量規定的矛盾，急需構建臨床中藥合理劑量的科學方法體系。現代醫藥學對於處方中單味藥物用量是較為機械的，這種機械的用量方式，又恰好是現代用藥安全的規範標準之一，完全執行的是《藥典》標準。而傳統中醫藥在處方中單味藥物用量上「靈活」度非常大。因此，就決定了對於中藥臨床劑量範圍的確定方法就不可套用與現代醫藥的單味藥物的較為機械的方法。在確定臨床中藥用量範圍時必須考慮影響藥量的諸多因素，因此可以採用四層面、五階段、螺旋提升的研究模式，最終構建臨床方葯合理劑量的科學方法體系（如圖）。

　　所謂「四層面」是指從文獻、臨床、毒理、藥效學四方面開展有關方藥劑量的全面研究。「五階段」是指從以上四層面的研究到數據挖掘整合，形成中藥臨床合理劑量草案，並再此基礎上進行中醫臨床專家及中藥學專家的量化評估，形成臨床推薦劑量範圍，然後再將研究成果進行臨床推廣應用的五個研究階段。此臨床推薦劑量範圍在臨床應用中又不斷形成新的文獻，來完善補充原有的量效關係資料庫，形成不斷完善、不斷提升的研究模式，即所謂的「螺旋提升」，最終形成臨床方葯合理劑量的科學方法體系以指導臨床的實際應用。以上僅為初步構想，仍需在研究中不斷思考、充實，以期最終形成成熟完善的科學構想。

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