2014年美國卒中二級預防指南新增內容詳解 - 丁香園

內容

2014版建議

同2011版相比的變化

高血壓

缺血性卒中或TIA患者，初始發病幾天內，未經治療的血壓≥140/90 mmHg時，啟動降壓治療。但對血壓<140/90 mmHg患者來說，啟用降壓治療的效果不明確。（推薦類別IIb類，證據等級C級）

闡明啟動高血壓治療的參數

對缺血性卒中或TIA時間較長，並進行過高壓治療以防止卒中複發或其它血管事件的患者，應恢復降壓治療。（I類，證據等級A級）

恢復降壓治療的參數

降壓目標因人而異，但是實現血壓<140/90 mmHg的目標是合理的。（IIa類，證據等級B級）對近期發生過腔隙性卒中的患者，合理的降壓目標是：收縮壓<130mmHg。（IIb類，證據等級B級）

指南修訂了降壓目標值

血脂異常

高強度他汀類藥物的強化降脂作用。推薦其用於LDL-C≥100mg/dL，伴或不伴其他動脈粥樣硬化心血管病（ASCVD）證據的缺血性卒中/TIA患者；以減少卒中或心血管事件風險（I類，B級）。

本次修訂同2013年ACC/AHA膽固醇治療指南一致

推薦高強度他汀類藥物用於LDL-C<100mg/dL,無其他臨床ASCVD證據的缺血性卒中或TIA患者；以減少卒中或心血管事件風險（I類，C級）。

補充內容從而和2013年ACC/AHA膽固醇治療指南一致，但LDL-C<100mg/dL證據水平較低

對缺血性卒中或TIA及其他ASCVD合併症的患者，應該根據2013年ACC/AHA指南進行管理，包括改變生活方式、飲食建議及藥物建議（I類，A級）。

本次修訂同2013年ACC/AHA膽固醇治療指南一致

血糖紊亂

TIA或缺血性卒中後，所有患者通過空腹血糖檢測、糖化血紅蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量試驗來進行糖尿病篩查。測試方法及時機的選擇應該根據臨床經驗。總體來說，HbA1c在事件後不久的檢測中，可能更準確（IIa例，C級）。

新增建議

肥胖

TIA或缺血性卒中後，所有患者應該檢測BMI值進行肥胖篩查（I類，C級）。

新增建議

已知減肥對降低心血管危險因素有益，但對近期TIA或缺血性卒中的肥胖患者來說，體重下降的益處尚未明確（IIb類，C級）。

新增建議

體力活動缺乏

對能夠並且願意增加體力活動的患者，可以建議廣泛、行為導向項目（IIa類；C級）。

新增建議

營養

對有缺血性卒中或TIA病史的患者進行營養養評估，找出營養過剩或營養不良的徵象是合理的（IIa類；C級）。

新增建議

另外有缺血性卒中或TIA病史的營養不良的患者，應推薦其進行營養諮詢。（I類；B級）。

新增建議

指南不推薦常規補充某種特定維生素或複合維生素（III類；A級）。

新增建議

建議有缺血性卒中或TIA病史的患者，鈉鹽攝入<2.4g/d或更低（<1.5g/d)，這和更好的降壓效果相關。（IIa類；C級）。

新增建議

對有缺血性卒中或TIA病史的患者，推薦地中海飲食---包括蔬菜、水果、全穀物、低脂乳製品、禽類、魚類、豆類、橄欖油和堅果，限制糖類和紅肉攝入，以代替低脂飲食。（IIa類；C級）。

新增建議

睡眠呼吸暫停

越來越多證據表示缺血性卒中或TIA的患者發生睡眠呼吸暫停的比例較高，並且睡眠呼吸暫停的治療可以改善這些群體的預後；因此建議對缺血性卒中或TIA患者進行睡眠呼吸暫停的檢測（（Ⅱb類，B級證據）。

新增建議

可以考慮對缺血性卒中/TIA及睡眠呼吸暫停的患者進行持續氣道正壓通氣治療，鑒於越來越多的證據支持其能改善預後（Ⅱb類，B級證據）。

新增建議

頸動脈疾病

頸動脈支架（CAS）可替代頸動脈內膜剝脫手術（CEA），用於當通過非侵入性成像顯示頸內動脈管腔直徑減少>70%，或經導管成像/無創性成像顯示>50%，圍手術期卒中或死亡風險的預期率<6%的血管介入治療相關併發症風險平均或較低的有癥狀患者。（IIa類，B級）

通基於一項薈萃分析比較實驗所報道的預後結果，從I類推薦類別變為IIa類

在選擇CAS或CEA時有理由考慮患者年齡，在老年人中（>70歲的患者），尤其對動脈解剖結構不利於血管治療的患者來說，同CAS相比，CEA改善預後效果更好。對年輕患者來說，CAS與CEA的圍手術期併發症發生率（卒中、心梗、死亡）及長期同側卒中的發生風險相當（IIa類，B級）。

新增建議

常規來說，不推薦通過頸動脈多普勒超聲檢查對顱外段頸動脈循環進行長期隨訪成像（III類,B級）。

新增建議

對複發或進展的同側缺血性癥狀及遠端頸動脈閉塞，或最佳藥物治療後的中頸段頸動脈閉塞可考慮調查頸外動脈/頸內動脈EC/IC 旁路的用處（IIb類，C級）。

新增建議

顱內動脈粥樣硬化

對主要顱內動脈重度狹窄（70%-99%）的近期卒中或TIA患者（30天以內），推薦阿司匹林聯用75mg/d的氯吡格雷治療90天（Ⅱb類，B級）。

新增建議

對主要顱內動脈中度狹窄（50%-69%）的卒中或TIA患者，單用氯吡格雷、阿司匹林及雙嘧達莫的組合，或單用西絡他唑的證據均不充分（Ⅱb類，C級）。

新增建議

主要顱內動脈狹窄（50%-99%）的卒中或TIA患者，推薦維持收縮壓<140mmHg及高強度的他汀類藥物的使用（Ⅰ類，B級）。

建議同2013ACC/AHA膽固醇治療指南一致

新建議從IIb類推薦類別變為I類

主要顱內動脈重度狹窄（50%-69%）的卒中或TIA患者，不建議使用血管成形及支架置入術，因藥物治療卒中風險較低（Ⅰ類，B級）。

新增建議

主要顱內動脈重度狹窄（70%-99%）的卒中或TIA患者，不建議Wingspan支架作為初始治療，即使對服用抗血栓藥物期間發生卒中和TIA的患者來說（Ⅲ類，B級）。

新增建議

主要顱內動脈重度狹窄（70%-99%）的卒中或TIA患者，單獨使用血管成形術或除Wingspan支架外的其他支架置入術，效果未知，仍需進行試驗研究的（Ⅱb類，C級）。

1.從50%-99%改為狹窄程度70%-99%

主要顱內動脈重度狹窄（70%-99%）通過阿司匹林及氯吡格雷治療、維持收縮壓<140mmHg及高強度的他汀類藥物的使用後，複發的卒中或TIA患者單獨使用血管成形術或除Wingspan支架外的其他支架置入術，效果未知，仍需進行試驗研究的（Ⅱb類，C級）。

新增建議

主要顱內動脈重度狹窄（70%-99%）以及阿司匹林及氯吡格雷治療後癥狀進展的患者，單獨使用血管成形術或除Wingspan支架外的其他支架置入術，效果未知，仍需進行試驗研究的（Ⅱb類，C級）。

新增建議

房顫（AF）

對無其他明顯病因的急性缺血性卒中或TIA的患者，在發病6個月內建議進行，針對房顫的心律監測（約30天）（Ⅱa類，C級）。

新增建議

維生素K拮抗劑（VKA）（Ⅰ類，證據等級A級）、阿哌沙班（Ⅰ類，證據等級A級）和達比加群（Ⅰ類，證據等級B級）均可用於非瓣膜性AF患者卒中複發的預防。如果患者已經進行VKA治療，應根據患者情況，個體化的選擇合適抗血栓藥物（風險因素、成本、耐受率、患者醫院及潛在藥物反應其它臨床特徵：包括腎功能及既往INR控制範圍）。

1.阿哌沙班和達比加群為的新推薦；

2.關於藥物選擇的新文字

利伐沙班推薦用於非瓣膜性房顫患者卒中複發的預防（Ⅱa類，B級）。

新增建議

口服抗凝葯（華法林或新葯）聯合抗血小板藥物的治療，不再建議用於所有缺血性卒中或TIA患者。但對合併明顯臨床冠狀動脈疾病（CAD）患者，尤其是有急性冠狀動脈綜合征或置入冠狀動脈支架的患者是合理的（Ⅱb類，C級）。

新增建議

房顫伴缺血性卒中或TIA的患者，不能應用口服抗凝葯時，推薦使用單獨阿司匹林的治療（Ⅰ類，A級）。阿司匹林聯用氯吡格雷的治療，也可能是合理的（Ⅱb類，B級）。

1.從2011版本改寫

2.由Ⅲ類推薦類別變為Ⅱb類

大多伴房顫的TIA或卒中患者，應在神經學癥狀出現14天內開始口服抗凝劑治療（Ⅱa類，B級）。

新增建議

一旦患者出血性轉化的風險很高時（大面積梗死、起始成像的出血性轉化、未控的高壓或出血傾向），建議推遲到14天後開始口服抗凝劑的治療。（Ⅱa類，B級）。

新增建議

應用WATCHMAN設備封堵左心耳。對伴房顫的缺血性卒中或TIA患者效果尚不明確（Ⅱb類，B級）。

新增建議

心梗或栓塞

有缺血性卒中或TIA，且通過超聲心動圖或其它影像學檢查方法顯示：急性前壁ST段抬高型心肌梗死，沒有左室附壁血栓形成，但心尖前壁不能運動或運動障礙的患者，可考慮使用VKA治療（目標INR：2.5，範圍：2.0-3.0之間）3個月。（Ⅱb類，C級）

新增建議

TIA或缺血性卒中，並且有急性心梗並發左心室附壁血栓形成或前臂或心尖室壁運動異常，伴左心室射血分數<40%，並且因非出血性不良事件不能耐受VKA治療的患者，建議考慮阿哌沙班、低分子肝素（LMWH）、達比加群或利伐沙班作為VKA的替代，進行3個月的治療；從而預防TIA或卒中的複發（Ⅱb類，C級）

新增建議

心肌病

對竇性心律的缺血性卒中或TIA，通過超聲心動圖或其它影像學設備檢查，顯示有左心房或左心室血栓形成的患者，推薦進行VKA抗凝治療≥3個月（Ⅰ類，C級證據）。

新增建議

置入人工左室輔助設備的卒中或TIA患者，在無重要禁忌症時（活動性消化道出血），使用VKA治療（目標INR：2.5；範圍：2.0-3.0之間）是合理的（Ⅱa類，C級）。

新增建議

對竇性心律的缺血性卒中或TIA患者，並發擴張型心肌病（左心室射出分數≤35%）、限制型心肌病、人工左心室心室輔助設備，因為非出血性不良事件而不能耐受VKA治療時，應用阿哌沙班、達比加群或利伐沙班進行卒中複發的預防，其效果尚不明確（Ⅱb類，C級）。

新增建議

瓣膜性心臟病

有風濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA伴AF的患者，建議進行VKA長期治療（INR：目標值值為2.5；範圍：2.0-3.0）（Ⅰ類，A級）。

1.去掉了無AF患者

2.從2011年的Ⅱa類2推薦類別改為Ⅰ類

有風濕性二尖瓣病變而無AF或其它病因的缺血性卒中或TIA患者，長期VKA治療（INR：目標值值為2.5；範圍：2.0-3.0）可能會代替抗血小板治療（Ⅱb類，C級）。

新增建議，關注無AF的患者

有風濕性二尖瓣病的缺血性卒中或TIA的患者；在充足VKA治療情況下，可考慮聯用阿司匹林的治療（Ⅱb類，C級）。

新增建議

有二尖瓣鈣化的但無AF的缺血性卒中或TIA患者，建議使用抗血小板治療（Ⅰ類，C級）。

由Ⅱb類推薦類別改為I類

針對二尖瓣脫垂而無房顫或其它抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，建議使用抗血小板葯進行抗凝治療（Ⅰ類，C級）。

改變措詞；

由Ⅱb類推薦類別改為I類

人工心瓣膜

有人工主動脈瓣並且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者，建議使用VKA治療（INR：目標值值為2.5；範圍：2.0-3.0）（Ⅰ類，B級）。

新版修改後重點關注主動脈瓣

有人工二尖瓣並且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者，建議使用VKA治療（INR：目標值值為3.0；範圍：2.5-3.5）（Ⅰ類，C級）。

1.新版修改後重點關注二尖瓣；

2.修改了二尖瓣相關的INR目標值

有人工二尖瓣或主動脈瓣並且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者，如果其出血風險較低，則建議使用VKA聯用阿司匹林75-100mg/天進行治療（Ⅰ類，B級）。

新增建議

有生物二尖瓣或主動脈瓣並且置入前便有缺血性卒中或TIA病史的患者，如瓣膜置換3-6個月後無抗凝治療指征時，建議使用阿司匹林75-100mg/天長期治療（Ⅰ類，C級）。

新指南推薦優先使用阿司匹林抗凝

抗血小板治療

對小缺血性卒中或TIA患者發病24小時內，建議使用阿司匹林聯合氯吡格雷持續治療90天（Ⅱb類，B級）。

新增建議

有缺血性卒中或TIA及房顫與冠心病病史的患者，使用VKA聯用抗血小板治療從而降低缺血性心腦血管事件的效果尚不明確（Ⅱb類，C級）。

新增建議

主動脈弓粥樣硬化斑塊

有主動脈弓粥樣硬化斑塊證據的缺血性卒中/TIA患者，建議使用抗血小板葯進行治療（Ⅰ類，A級）。

新增建議

有主動脈弓粥樣硬化斑塊證據的缺血性卒中/TIA患者，建議使用他汀藥物進行治療Ⅰ類，B級）。

新增建議

有主動脈弓粥樣硬化斑塊證據的缺血性卒中/TIA患者，華法林抗凝治療同抗血小板葯治療相比，療效尚不清楚（Ⅱb類，C級）。

新增建議

4.主動脈弓斑塊剝脫術，並不推薦用於卒中的二級預防（Ⅲ類，C級）。

新增建議

卵圓孔未閉（PFO）

缺血性卒中或TIA伴PFO，並且未進行抗凝治療的患者，建議進行抗血小板治療（Ⅰ類，B級）。

由IIa類推薦類別改為I類

缺血性卒中或TIA伴PFO以及靜脈源栓塞，為抗凝治療指征，取決於卒中特徵（Ⅰ類，A級）。當抗凝治療為禁忌症時，使用下腔靜脈過濾器也是合理的（Ⅱa類，C級）。

新增建議

.原因不明的缺血性卒中或TIA伴卵圓孔未閉患者的患者，如果沒有深部靜脈血栓（DVT）的證據，現有證據並不推薦進行卵圓孔未閉封堵術（Ⅲ類，A級）。

由IIb類推薦類別改為Ⅲ類

有PFO及DVT的患者，依據DVT複發風險，可以考慮經導管設備的卵圓孔未閉封堵術（Ⅱb類，C級）。

新增建議

同型半胱氨酸血症

不建議對新發缺血性卒中或TIA患者，進行高同型半胱氨酸血症的常規篩查（Ⅲ類，C級）。

新增建議

新發缺血性卒中/TIA伴有輕、中度高同型半胱氨酸血症的成年患者，補充葉酸、維生素B6和維生素B12可安全降低同型半胱氨酸水平，但目前尚未顯示出卒中預防的作用（Ⅲ類，B級）。

從IIb類推薦類別改為Ⅲ類

高凝狀態

缺血性卒中或TIA患者進行易栓狀態篩查的效果目前未知（Ⅱb類，C級）。

新增建議

缺血性卒中/TIA患者首次發作後，若凝血試驗異常，根據臨床及異常情況，進行抗凝治療（Ⅱb類，C級）。

大量措詞的修改

從IIa 類推薦級別改為 IIb類

缺血性卒中/TIA患者首次發作後，若凝血試驗異常，但未行抗凝治療，推薦抗血小板治療（Ⅰ類，A級證據）。

描述更加堅定的推薦抗血小板治療的環境

抗磷脂抗體

無抗磷脂抗體綜合征其它癥狀以及可以解釋缺血性事件病因（動脈粥樣硬化、頸動脈狹窄或房顫）的缺血性卒中或TIA患者，不建議進行抗磷脂抗體的常規檢測（Ⅲ類，C級）。

新增建議

有抗磷脂抗體但不滿足抗磷脂抗體綜合征標準的缺血性卒中或TIA患者，建議使用抗血小板藥物治療（Ⅰ類，B級）。

闡明推薦抗血小板葯進行抗凝的環境

符合抗磷脂抗體綜合征標準缺血性卒中或TIA患者，如果尚未進行抗凝治療，則可以建議使用抗血小板葯進行治療（Ⅰ類，A級）。

新增建議

鐮狀細胞病

.伴鐮狀細胞病的缺血性卒中或TIA患者，建議進行慢性輸血從而將血紅蛋白S降低至總血紅蛋白的30%以下（Ⅰ類，B級）。

從 IIa 類推薦級別變為 I類

妊娠

對於高危狀態需要抗凝治療的缺血性卒中或TIA妊娠患者，可考慮下述方法：

a：妊娠期間每日2次進行LMWH注射，調整劑量使注射後4小時可以達到廠商推薦的抗-Xa峰值，或：b

b：妊娠期間皮下注射劑量調整的普通肝素（UFH），12h/次；以保證中位aPTT至少是對照組的兩倍或將抗-Xa肝素水平維持在0.35-0.7U/mL，或：c

c：先使用UFH或LMWH直到第13周，隨後使用VKA替代，直至分娩再重新應用UFH或LMWH（Ⅱa類，C級）。

描述更加詳細從而和最近的一項聲明一致

缺血性卒中或TIA妊娠患者，因高危狀態接受調整劑量的LMWH治療，若計劃分娩，則引產或剖宮產前停用LMWH≥24h是合理的（Ⅱa類，C級）。

新增建議

妊娠期外抗血小板治療風險較低的患者，應根據臨床情況在妊娠早期進行UFH、LMWH治療或不治療的選擇（Ⅱb類，C級）。

新增建議

哺乳

妊娠期外需要接受抗凝治療的高危狀態的患者，在哺乳期推薦應用華法林、UFH或LMWH是合理的（Ⅱa類，C級）。

新增建議

妊娠期外抗血小板治療風險較低的患者，在哺乳其可考慮使用低劑量阿司匹林（Ⅱb類，C級）。

新增建議