答案公布 | 暴力男孩的秘密

06-11

癲癇發作間期：不僅僅是人格改變。病例

「患者男，15歲，癲癇史4年，曾兩次因精神問題入院。患者在學校威脅其同學，稱他將『轟開他們的大腦』，並告知學校心理老師，將在睡夢中殺死自己的家人……」

「患者在診斷癲癇後不久即出現精神病性癥狀。例如，由於害怕監控設備，患者將所有財產放置在卧室的壁櫥里，並用膠帶綁好以確保安全。入院前3個月，患者總是在入睡前遭遇令人不安的關於惡魔的幻視……」

「患者似乎只由於那些有關惡魔的侵入性擔憂而感到痛苦，擔心他可能會傷害到別人。他描述了自己強烈的恐懼，害怕自己『做一些可怕的事情，例如刺傷別人。』他表示自己在控制暴力衝動時感到極其困難……」

「患者報告稱，其神經科醫師認為上述事件與癲癇不相關，而與癲癇之外的精神科診斷相關，可能是考慮到精神癥狀與癲癇癥狀出現的時間並不重疊……」

完整病例：病例挑戰 | 暴力男孩

精神科診斷

癲癇所致精神障礙（發作間歇期的精神障礙）

結合患者的病史及腦電圖結果，其精神病性癥狀建立在癲癇的基礎之上，但卻發生於癲癇發作的間歇期；換言之，精神病性癥狀與癲癇發作在時間上並非同時發生。這一「脫耦聯」的現象可能對臨床判斷造成一定的干擾。

然而必須加以明確的是，與其他很多可導致精神障礙的軀體疾病不同，癲癇與精神障礙的時間位相更為複雜，可分為：

發作前精神障礙

發作時及發作後精神障礙

發作間歇期精神障礙

其中，發作間歇期精神障礙可能是社會心理因素、異常腦電活動及癲癇發作導致的腦損傷的結果。複雜部分性發作（顳葉癲癇）患者中，精神障礙的發生率升高，包括精神病性障礙、易激惹、自我批評及抑鬱等。比較常見的間歇期精神障礙為人格改變、精神分裂樣癥狀群和情感障礙。以下為臨床要點提示：

1癲癇性人格障礙

主要表現為固執、自私、易激惹、自我中心、糾纏、感情膚淺、阿諛奉承、過分謙恭、思維黏滯和情緒不穩定等，有的可出現多種人格障礙及反社會行為。人格改變多見於顳葉癲癇患者，約50％顳葉癲癇患者可出現嚴重的人格障礙；左顳葉病灶較右顳葉病灶更易出現人格障礙和攻擊行為。一般認為，癲癇性人格障礙與社會心理因素、腦器質性損害、癲癇發作類型、長期使用抗癲癇藥物及病前人格特徵等因素有關。

2急性精神分裂樣精神病

患者可出現「強制正常化」的腦電生理改變：出現精神病性癥狀時，腦電圖原有的癇樣放電明顯減少，精神癥狀加重時腦電圖完全正常，而精神癥狀緩解後異常腦電活動再次出現。臨床癥狀以緊張不安、不合作、精神運動興奮、幻覺、妄想多見，定向力一般正常。精神癥狀可持續數天或數周，這一期間癲癇發作大多停止。

3慢性精神分裂樣精神病

多隱襲起病，以妄想為首發精神癥狀，少數為急性或亞急性起病，臨床癥狀類似於慢性偏執型精神分裂症，幾乎所有的精神分裂症典型癥狀均可出現。患者常存在帶有宗教性質的妄想、物理影響妄想及被動體驗，幻覺以幻聽為主，思維形式障礙與情感障礙同樣不鮮見。間歇期精神分裂樣癥狀群多見於顳葉癲癇。

4癲癇性情感障礙

包括（1）病理性心境惡劣：為周期性的情緒改變，如急躁、苦悶、緊張不安、敵意、易激惹或出現攻擊行為。患者意識清楚，能察覺到自身的情緒異常，有時通過發作性持續飲酒加以排解；（2）躁狂抑鬱症樣精神障礙：癲癇伴發躁狂狀態較罕見，伴發抑鬱則常見，雙相情感障礙多見於右側顳葉癲癇，電休克治療效果好或在一次大發作後終止。癲癇患者伴抑鬱的自殺率明顯比普通人群高，癲癇患者自殺的風險率約為一般人群的5倍，其中以顳葉癲癇居多。自殺常採用服大量的抗癲癇葯或自傷行為。

其他還包括癲癇性遺忘綜合征、癲癇性痴呆及癲癇性神經症樣綜合征，在此不贅述。相比於癲癇型人格，癲癇發作間歇期的精神病性癥狀的診斷更有難度，需加以重視。

該患者尚不能完全除外共病精神分裂症譜系障礙的可能。然而，依據等級診斷原則，癲癇所致精神障礙應作為精神科疾病分類學的第一診斷；至於是否真的罹患精神分裂症，則需首先釐清癲癇的影響，如給予充分有效的抗驚厥治療，通過進一步的後續觀察方可確認。情感障礙同理。

討論

本病例再次強調了診斷繼發於軀體癥狀的精神癥狀的難度。雖然有研究表明，癲癇患者罹患精神障礙的比例較高，多達20-40%可出現精神癥狀，但在實際臨床工作中很容易被忽略。

原發與繼發性精神病的鑒別診斷頗具挑戰性。如前所述，基於精神癥狀與癲癇發作在宏觀及局部的時間關係，患者被診斷為癲癇所致精神障礙，此類患者往往存在突出的偏執妄想，情感保留，病前性格正常，無精神分裂症家族史。與原發性精神疾病相比，間歇性精神疾病患者陰性癥狀通常較少，自知力更完全，整個疾病病程中並未表現出人格的退化。

額葉—邊緣系統神經迴路缺陷是精神分裂症和癲癇共同的病因。然而，一般認為認知功能障礙和瓦解癥狀（主要見於精神分裂症）繼發於額葉功能障礙，而幻覺妄想等陽性癥狀（常見於精神分裂症和潛在的顳葉癲癇）則起源於顳葉結構功能障礙。這些癥狀的情感方面歸因於邊緣系統失調。

患者表現為複雜性部分發作，使其出現精神病性癥狀的可能性是全面性發作癲癇患者的2到3倍。其他發展為精神疾病的危險因素包括社會經濟地位低、家庭環境應激及癲癇初發年齡較小。關於家庭環境應激，顳葉癲癇患兒更容易體驗到與其所處環境狀況相關的問題，如家庭排斥；相比於未罹患癲癇的同齡人，社交方面遇到的困難也越多。這些特徵可能會影響患者建立人際關係的能力，從而進一步導致精神癥狀。

癲癇患者攻擊行為的發生率和患病率並不明確，但已有證據證明，該現象更常發生於癲癇患兒，並與精神病性癥狀相關。此類攻擊行為表現與較低的平均智商、較低下的社會經濟地位、破壞性的家庭環境、接觸武器的機會與既往頭外傷史相關。

儘管抗精神病葯可能降低癲癇發作的閾值，但其風險相對較低，這一點不應阻礙醫生使用此類藥物治療癲癇所致精神病性癥狀。已有證據顯示，抗精神病葯的早期使用可縮短精神病發作的持續時間。

治療過程

為進一步控制癲癇發作，醫生使用了加巴噴丁和勞拉西泮，除改善癲癇癥狀外，也有益於情緒調節和睡眠。住院期間，加巴噴丁加量至600mg/d，每日3次，患者的攻擊性相應降低。然而，患者仍存在偏執和超宗教妄想。鑒於利培酮降低癲癇發作閾值的潛在風險相對較低，同時旨在消除患者的思維異常及殘餘的攻擊行為，患者開始使用低劑量的利培酮治療。利培酮治療2天後，目標癥狀即顯著改善，患者不再使用武器保護自己。出院時，患者的異常思維內容已完全消失。

結論

針對癲癇患者，在繁蕪叢雜的精神癥狀中識別及治療精神病性癥狀至關重要。癲癇無疑對患者的生活質量造成了破壞性的影響，而與癲癇相關的行為紊亂危害可能更大。醫生需要系統的指南，以提高自身對此類精神癥狀的識別。

文獻索引：Katie R. Thorsness et al. A 15-Year-Old Boy with Aggression and Paranoia. Psychiatric Annals

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