胸腺癌與方法論

06-11

　河流不走直路而走彎路，是因為在前往大海的途中，它會遇到各種障礙，有些還無法逾越，所以，只有繞道而行。人也是如此，遇到挫折，無需悲觀失望，不要停滯不前，而是保持平常心，把走彎路看成是前行的另一種形式、另一條途徑。這樣，就可以像那些蜿蜒的河流一樣，最終抵達人生的目標。

病例展示▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼

患者性別：女

患者年齡：56歲簡要病史：訴左上肺稍有胸悶感，並有咳嗽。右下肢靜脈迂曲擴張20年。體格檢查：患者一般情況可輔助檢查：腫瘤四項:鐵蛋白 336.9 ↑ ng/ml，大生化全套:直接膽紅素 8.01 ↑ umol/l，鹼性磷酸酶 113.10 ↑ u/l，前白蛋白 245.10 ↓ mg/l，谷氨醯轉酞酶 70.40 ↑ Iu/l，凝血四項(20140730):凝血酶時間 24.2 ↑。臨床診斷：無治療經過：無

平掃，CT值約41HU；動脈期CT值約65HU；門脈期，CT值約78HU

（病例來源於丁香園及網路）

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南大 21:26

前縱隔，偏於一側

南大 21:26

密度均勻，均勻強化

南大 21:27

重點來了

這個區域有侵犯

南大 21:28

DWI彌散受局限

惡性沒問題吧

南大 21:29

56歲，女性，生殖不考慮

需要鑒別的：1侵襲性胸腺瘤2、胸腺癌3、淋巴瘤

南大 21:31

偏於一側，邊界清楚，均勻強化，附近侵犯

南大 21:31

大家考慮啥？

八爪?? 21:33

侵襲性胸腺瘤，彌散受限嗎？

孫小麗～北京世紀壇醫院 21:34

淋巴結輕度強化，淋巴瘤

八爪?? 21:34

我今天下午說核磁的信號說明細胞密集，彌散明顯受限像淋巴瘤，但是跟平常見的淋巴瘤不一樣呀

南大 21:34

這區域淋巴瘤分三大類

孫小麗～北京世紀壇醫院 21:36

HD、大B、T淋巴母

南大 21:36

南大 21:38

T淋巴母年齡就不支持

南大 21:38

大B符不符合？

大B邊界清，易壞死，包繞血管，縱膈淋巴結腫大，胸膜很稍少受累，周圍侵犯的不多

南大 21:42

大B有不符合的地方，周邊侵犯還是偏少

白衣～玉華 21:41

不符合大B

南大 21:42

HD不符合，因為都伴有縱隔淋巴結腫大

南大 21:43

侵襲性胸腺瘤與胸腺癌如何鑒別？

南大 21:43

因為DWI，周圍侵犯提示惡性

龍 21:44

胸腺癌首先年齡較大，另外纖維成份較多

南大 21:45

馬老師看看這個MR

南大 21:47

纖維成分有

南大 21:47

我今天下午想了半天，沒找到很明確的鑒別點

南大 21:47

結果是胸腺癌

龍 21:48

是的，但箭頭指的地方不對，應該是中央區

南大 21:48

箭頭是指周圍的侵犯

龍 21:49

潘老師，其實作為免疫系統的腫瘤，您列舉的三個，在組織形態學上是有重疊的。

南大 21:49

我這幾天找黃勇老師的課件看了很多次，發現一些鑒別點都不在

龍 21:49

您說的對

以前，我對這個也發生過興趣，但後來，

我認為，能定性為高級別腫瘤就可以了。

話雪 21:50

這個強化還是比較明顯，所以我考慮了胸腺類癌，大方向沒錯

南大 21:50

巨淋不支持，因為周圍及內部我都沒發現迂曲的血管

話雪 21:50

胸腺類癌一般侵襲性不是很強，可以很大，邊緣光滑，可惜這個沒有具體類型

南大 21:51

因為巨淋如果圖像做好了，其實還是很有特點的

可惜目前我們這方面的病例都圖像做的不理想

龍 21:52

其實潘老師，巨淋與淋巴瘤有時診斷也是有點困難的。纖維血管型比較典型。

龍 21:52

有的同志認為T細胞淋巴瘤與大B有顯著不同，這個我不敢苟同，有重疊的

南大 21:53

鑒別點：主要還是轉移，附近侵犯，附近侵犯主要在血管侵犯上更有特點

南大 21:53

有啊，年齡段就不同

南大 21:54

我把黃勇主任的總結說一下

南大 21:56

T細胞淋巴母年齡低，遠處淋巴結腫大多，脾大多，胸膜受累多見，還一個特點不累及附近的肺組織

南大 21:56

但是我們可能做不到這麼細緻

龍 21:54

當然，如果淋巴瘤都是大大的結節融合成團，那當然大家都是能看出來的。但不同病人不是都是這樣的。

龍 21:55

是的，但影像上是有重疊的。

南大 21:57

我比較贊同這種觀點，在影像沒達到這種程度時彆強下。

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南大 21:58

發一個典型一些大家看看

女 56歲，查體發現縱隔佔位10餘天

（病例來源於丁香園及網路）

孫小麗～北京世紀壇醫院 22:03

老年女性，偏側性生長前縱隔軟組織腫塊，密度均勻，未見鈣化、壞死及脂肪密度，邊界清晰，增強呈明顯強化，低危型胸腺瘤？

話雪 22:03

牛，因為胸腺瘤都是惡性

南大 22:03

結果：AB型胸腺瘤

話雪 22:03

縱隔腫瘤簡單的還可以，細分太難了，臨床反正都穿刺，不糾結

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龍 22:05

我一直有個觀點，說出來供大家批評。我們影像專業就是"尋找差別、利用差別」。在實際工作中呢，"影像是建立在病理基礎上」的這句話深入人心。但是大家忽略了一點，不談病理診斷的主觀因素，僅僅說說客觀範疇的事情。有一些疾病組織，在組織排列上、細胞形態上乃至間質組織上很相似，那麼影像上鑒別就很困難。但是如果存在比較大的臨床特點(包括性別、年齡、癥狀，實驗室)差異，這個當然可以利用起來。

龍 22:05

我不贊同張老師的意見。

龍 22:06

我不是說，我為了」影像專業者的個人愛好"表示不贊同。在病人利益面前，我們的」面子"又有什麼呢？

龍 22:07

我是站在臨床的角度對"一穿了之」有不同看法。

南大 22:08

哈哈，立場不同，站的角度不同

龍 22:08

首先，不是所有病可以進行病理檢查或者有必要進行病理檢查。其次，病理檢查的準確性，在客觀上就受到取材方式的限制。

龍 22:10

其實就是我們講的"手術切除」，病理科也經常會發生"補取」，因為取材本身是帶有盲目性的。

話雪 22:10

呵呵，我的意思並不是逃避，穿刺前會有預判的。

龍 22:13

切割針也罷，細針也好，取出的組織量本身有限，病理科工作開展也會有限制，而且組織排列被擠壓、變形，同時有些腫瘤間質情況難以觀察。當然還有取不到，製片失敗。

龍 22:17

影像鑒別診斷，包括自己學習的重點，我一直鼓吹三個原則:1.對下一步治療方式的選擇有重大意義的，要下功夫搞。2.對病理診斷有重大意義或者不適合病理診斷的，要下功夫搞。3.雖然前兩者都不具備，但是影像工具能夠鑒別的，我們要下功夫。

南大 22:22

馬教授說的是實話，也很實際

冒頭 22:22

@長海醫院馬小龍影像?威武必須點個贊

龍 22:24

以前，有人講過顱內孤立性纖維瘤與血管外皮瘤的鑒別。我說這兩個腫瘤啊，都被列入炎性肌母細胞纖維瘤這一類啦。兩個腫瘤無論是組織形態，還是生物學特性都一致。有些病理學家寫文章鑒別都用到基因了。今年，某人當主席，這兩個病分開，明年，主席換了，又是有一個病。您鑒別什麼？都是腦外腫瘤，硬腦膜腫瘤，處理都是手術，手術後都要複查。臨床不care，病理搗漿糊還好，應認真去區別反而討嫌。影像學家不可能鑒別，也沒必要嘛！

蕭毅 22:31

小龍教授特別厲害，不僅僅是移動的圖書館，基礎知識極其紮實，而且病理知識極其豐富，自己切片做病理。

龍 22:31

曾有一位老師，參加讀片，他讀"腦膜瘤」，結果是"血管外皮瘤」，老同志痛心疾首。我哈哈大笑。當年，沒有免疫組織化學的時候，這個病也就是"腦膜瘤」的一種了，如今病理科發展了，層次高了，分開了。腦膜瘤除了那些雌激素受體敏感、都是小囊泡的類型，骨化、鈣化的類型，您應該認出來，那種纖維血管為主的，與血管外皮瘤、孤立性纖維瘤沒有大的差別，您除了後悔"這個比較大，應該猜到」外，還有什麼差異？況且臨床上並不需要您鑒別這個嘛！

龍 22:42

我記得有一次，有一位同志，在微信群里發了一個男性陰莖上長了巨大菜花狀腫塊，增強後強化很明顯，要求會診。蕭主任發言，指出這個病人影像檢查的目的不是讓放射科來說"這是什麼病，什麼腫瘤？」而是要看看基底有沒有侵襲，盆腔內有沒有轉移。因為"是什麼東西，皮膚科一看就有方向，常規體表也會活檢」。而且，影像上哪有什麼"尖銳濕疣影像特徵」、"皮膚癌影像特徵」、"巨大傳染性疣影像特徵」、"陰莖癌影像特徵」。如果影像科硬去"戴帽子」，對了還好，文不對題呢？

龍 22:43

我剛才的觀點，也是對蕭主任診斷思想的一種個人的理解和闡述。

龍 22:47

總之，我認為影像科的工作，既不是"定個位，一切聽病理」(其實專業的病理科醫生經常要和影像科醫生商量，而且有些病本身病理認識還有局限，"單打一」誤診率高。以及前面說的」客觀因素"局限，也不是」什麼病一掃影像就知道，不知道說明您不行"。這兩者看似位於兩極，但根源是一樣的。

龍 22:51

所以，我為什麼一直強調影像醫生一定要懂臨床，在您研究的領域內，診斷水平要臨床影像病理都能通。這樣不但能讓自己」好鋼用在刀刃上"，還可以讓自己少些焦慮，少些壓力。影像科醫生本來就清貧，壓力太大，不值得，要有點」方法論"。

龍 22:52

謝謝大家對我這樣寬容！感謝上面的諸位老師指教。

劉宏煒 22:54

有您這樣的影像科醫生真是臨床醫生的福氣

龍 22:55

不敢當，我道行還淺。以前方向不清楚，被臨床的好友批評後才好像有了點心得，拿出來供大家批評、指正。

李俊彪 22:57

受益匪淺，做有意義的事