收縮壓近 200 mmHg：頭暈原因不是高血壓竟是...

患者，女，72 歲，因「頭暈半年，加重 1 月」於 2015 年 11 月 17 日 入院。患者半年前無明顯誘因出現頭暈，無視物旋轉，無耳鳴，與體位不相關，活動後及夜間加重，伴心悸，無視力下降、復視，無畏寒、乏力，無發作性出汗、瀕死感，無皮膚紫紋及向心性肥胖，無口乾、多飲、多尿，無雙下肢軟癱。

於當地醫院就診，測血壓 239/60 mmHg，空腹血糖 4.8 mmol/L，診斷為「高血壓病」，予對症處理及口服降壓藥物（硝苯地平緩釋片 20 mg qd）控制血壓等治療，血壓控制在 170-180/50-60 mmHg，頭暈癥狀不緩解。

1 月前患者頭暈癥狀加重，當地醫院測血壓 180/60 mmHg，頭顱 CT 及頸椎 MRI 均未見異常，為求進一步診治來我院。門診以「高血壓病原因待查」收住院。

做了各種檢查 仍不知緣何疾病

既往史：否認「糖尿病、冠心病、腦梗塞、慢性肺部疾病、甲狀腺疾病」病史。個人史：無吸煙、飲酒嗜好。家族史：父母已故，死因不祥。哥哥「高血壓」病。否認家族中糖尿病、甲狀腺、腎上腺疾病病史。

體檢：T 36.9℃，P 83 次/分，R 19 次/分，BP 175/80 mmHg， BMI 24.7 kg/m2，老年女性，發育正常，營養中等，皮膚黏膜無黃染、水腫、出血點及瘀斑。淺表淋巴結未觸及腫大。頸動脈無異常，頸靜脈無怒張，頸部未聞及血管雜音。甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，呼吸動度對稱，未及胸膜摩擦感。

雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性啰音。心率 83 次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。四肢肌力及肌張力均正常，雙側巴氏征陰性。

入院初步診斷「高血壓病原因待查」，予血常規、血生化、血 ACTH、皮質醇、血兒茶酚胺、立位醛固酮試驗，雙側腎上腺 CT、心電圖、心臟彩超等檢查。

血常規正常，尿常規、心肌酶、甲功三項、凝血常規均未見異常。

24 小時動態血壓監測：收縮壓最高 180 mmHg，舒張壓最高 80 mmHg，全天血壓節律紊亂。

心電圖：大致正常心電圖。

心臟彩超：左室肥厚；主動脈老年退行性鈣化並少量反流，余瓣膜未見異常；EF 67%。

頸動脈彩超：雙側頸動脈粥樣硬化並斑塊形成。腎血管彩超未見異常。雙側腎上腺平掃未見異常。

血生化：血清總膽固醇 7.20 mmol/L（升高），低密度脂蛋白 4.15 mmol/L（升高），血糖 4.5 mmol/L，肝腎功、電解質均未見異常，其餘正常，立位醛固酮結果見表 1。

註：醛固酮立位篩查試驗 ARR 比值較高，但醛固酮在正常範圍，結合腎上腺 CT 診斷的結果，考慮原發性醛固酮增多症待排，建議患者行開博通試驗。患者拒絕進一步檢查，予以螺內酯 20 mg qd 及硝苯地平緩釋片 20 mg bid 降壓治療，血壓維持在 130-140/50-60 mmHg。患者頭暈、心悸癥狀仍無改善。

眾多檢查 詢問病史給出寶貴診斷線索

仔細詢問病史，患者頭暈、心悸癥狀常在進食 4 小時左右發作，活動後加重，夜間明顯，進食後可緩解，近 1 月體重降 2.5 kg。囑患者完善餐後血糖監測。

患者測早餐後 2 h 血糖 10.8 mmol/L。囑患者完善 OGTT 及胰島素釋放試驗（見表 2）。

患者因低血糖進食，未能完成 5 小時的胰島功能監測，根據目前結果患者存在高胰島素血症，考慮診斷：糖耐量異常； 高血壓病（3 級 很高危）；高脂血症；原發性醛固酮增多症待排。

治療 分餐進食注意運動就搞定

患者頭暈、心悸癥狀在常在進食 4 小時左右發作，活動後加重，夜間較重，考慮與患者高胰島素血症引起的低血糖相關。囑患者分餐進食，注意糖尿病飲食，注意運動，患者頭暈、心悸癥狀明顯好轉，病情穩定出院。

經驗總結

1. 有頭暈、心悸癥狀的合併高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化及體型偏胖等糖尿病危險因素的老年患者，要仔細詢問病史， 考慮到早期糖尿病高胰島素血症引起低血糖的可能。

2. 與西方人相比，中國人的血糖升高以餐後血糖升高為主。

翁建平教授曾指出，單純空腹血糖升高的比例僅不足 20%。如果單純使用空腹血糖對人群進行篩查，將使 46.6% 的糖尿病患者及 70.7% 的糖尿病前期漏診。

因此對於肥胖、超重、有家族病史、合併心腦血管疾病、妊娠糖尿病史、運動少等糖尿病的高危人群，不僅要篩查他們的空腹血糖，餐後血糖的篩查也是至關重要的。