美國「老年人膳食指南金字塔」簡介

周建烈，黃 珊， 顧景范2007年中國營養學會修訂了1997年《中國居民膳食指南》及《平衡膳食寶塔》,包括老年人群特定的膳食指南, 並於2008年1月由衛生部發布。2008年1月美國農業部(USDA)老年營養研究中心Lichtenstein等發表了最新的70歲以上老年人適用的「美國老年人膳食指南金字塔」，以代替1999年的舊版本。我們對它們進行了比較，並提出老年人實施《中國居民膳食指南（2007）》的建議。一、1999 年和2008 年「美國老年人膳食指南金字塔」比較（圖 1,2 見封三）1 金字塔頂端飄著的小旗(相同)1999年和2008年均強調「老年人特別需要補充鈣、維生素 D（VD）和維生素 B12（VB12）」。鈣：牛奶及其製品是鈣生物利用度很好的來源。各式各樣的低脂和脫脂奶製品都可選擇。由於老年人患乳糖不耐症或自覺有乳糖不耐癥狀的發生率很高,為此可選擇不含乳糖或低乳糖乳製品，或乳糖酶補充劑。其他良好的鈣來源有鈣強化飲料（鈣強化橙汁、豆奶）和鈣補充劑。維生素 D：最新的調查顯示：美國只有低於2%的70歲以上老年人從日常膳食達到VD的AI（適宜攝入量）。皮膚合成VD的能力隨著年齡的增長而下降，而且由於緯度和擔心在陽光下暴露會導致皮膚癌，人們限制日照時間，從而減少了內源性VD合成。此外，隨著老年人群中超重和肥胖的發生率增加，而肥胖可降低VD的生物利用率。牛奶是VD的唯一膳食來源，但現在美國人均牛奶攝入量一直在下降，1980年的人均年消費量106升（27.9加侖），而2003年下降至 85 升（22.5 加侖）。此外 VD對維持健康的潛在重要性的認識與日俱增[4]。VD 除了影響鈣代謝以外，還能增強免疫功能，減少炎症反應，以及降低細胞增殖、分化和程序性死亡，以及減少腫瘤的浸潤和腫瘤周圍血管形成，調節影響腫瘤生長的蛋白，預防各種惡性腫瘤（前列腺癌、乳腺癌、結腸癌、卵巢癌、非霍奇金淋巴瘤）的發生和發展[1,5]，以及增強化療藥物的作用。最近修正的 VD 強化法規導致批准一些添加 VD的鈣強化果汁、飲料、奶製品和鈣補充劑。維生素 B12：60 歲以上美國人慢性萎縮性胃炎發病率為 10%～30%。在這些老年人中，維生素 B12是與蛋白結合，束縛在造血內因子上被吸收的。胃酸、胃蛋白酶分泌減少，會導致食物中 VB12 吸收減少。萎縮性胃炎也可造成細菌在上消化道定植，並消耗小量維生素 B12,進一步造成維生素B12不足。老年人服用鈣和 VD 補充劑對防止骨質疏鬆是必要的。服用純 VB12 補充劑能很好被吸收,有助於機體維持正常神經功能以及減少痴呆的發生。但是，由於老年人代謝功能的減弱而影響了營養素的攝入和吸收，又由於部分老年人難以執行膳食指導，因此補充這些機體需要的營養素是必不可少的。2 金字塔下底基礎層（不同）2008 年新增一些適合老年人的運動和家務勞動，作為金字塔底層基礎，意味著運動是整個老年人膳食指南的基礎。在美國，人們的體力活動隨著年齡的增加而下降。成年人肥胖發生率已從 60 年代的 13.3%上升至33.1%。第三次美國健康和營養調查（NHANES Ⅲ）數據指出：40% 70 歲以上的老年人能量攝入量低於 RDA 的 2/3。統計顯示 80 歲女性和男性的熱量消耗比 20 歲分別下降 3347 和 5021 kJ/d（800和 1200 kcal/d）。過去由於經常強調老年人能量攝入不足，造成老年人能量攝入過多，導致超重或肥胖。老年人的體重增減是有爭議的。老年人如果刻意減肥或能量攝入過低往往會降低免疫力、肌肉萎縮和認知功能不良。造成老年人體重下降的原因是複雜的，例如牙齒缺失、味覺嗅覺受損、多葯治療、慢性疾病、消化功能紊亂、早期認知功能減退等。經常運動鍛煉已被證明有利於達到和保持健康體重，對身體健康有很大作用：減少疲勞、提高情趣、減少抑鬱癥狀、改善機體功能、減少身體活動的局限性、減少跌倒、減緩骨量丟失、預防骨質疏鬆、降低心血管疾病的發生風險、改善胰島素敏感性和葡萄糖耐受性、降低血壓、改善運動能力等等。在老年階段，即使體力活動量增加，其能量需求也是下降的，這必然導致攝入減少，但不應放棄營養豐富的食物而要強調選擇具有高營養密度食品（相對與能量來說的高營養密度）。3 金字塔上底基礎層(相同)2008 年上底基礎層和 1999 年一樣：一排 8 杯水，仍然強調水、飲料攝入對老年人的重要性。水分攝取十分重要，它能保持血容量、調節體溫、帶走體內廢物、並支持細胞的動態平衡。健康老年人的水分需要量，隨著體力活動、環境溫度、藥物治療等因素而改變。老年人水分攝取比年輕人更重要，因為老年人的調控機能不穩定，如老年人可能喪失乾渴的感覺，導致脫水，特別在高溫環境或運動量增加時更為顯著。水分需要量包括自飲水、牛奶飲料和食品中的水分。美國 NHANESⅢ數據顯示，美國 70 歲以上成年人每日攝入水分的81%的來自飲料、19%來自食物。「金字塔」要求，除了食物含的水以外，每日需要大約 8 杯水（約 1800～1850 ml）。但中國老年人要相應減少，大約1200 ml 左右。強調老年人多飲水，以防止大便秘結和機體缺少水分。4 金字塔基礎層上面的主體 6 排三角形圖標（不同）2008 年改變了 1999 年的各類健康食物圖標，由橫排堆積變成寬窄不同的豎排，利用面積不同反映各類食物在膳食中應占的比重。兩者都強調全穀類食物、蔬菜、水果和奶製品為主，油和豆類、魚禽類為輔。2008 年進一步詳細指明食物的類別品種。（1）1999 年「美國老年人膳食指南金字塔」 （圖 1）第一層圖標：麵包、強化的穀類、米和麵食等，每天至少 6 份。第二層圖標：蔬菜，每天至少 3 份；水果，每天至少 2 份。第三層圖標：牛奶、酸乳酪、乳酪等，每天 3 份；肉、魚、禽、干大豆、雞蛋、果仁等，每天至少 2 份。第四層塔頂圖標：脂肪、油脂、甜食等少用。（2）2008 年「美國老年人膳食指南金字塔」 （圖 2）第一排圖標：全穀類食物、燕麥、全麥和多種多樣的穀類食品有些老年人因牙齒不好，造成咀嚼和吞咽困難，應該幫助他們選擇更好的食物，而不是用精加工的低膳食纖維食物取代。多吃全穀類粗糧，選擇糙米而不是精米。經常食用穀類早餐。全穀類食品含有高膳食纖維。根據美國 NHANES Ⅲ的數據，70 歲以上的老年男性只達到膳食纖維推薦攝入量的50%，而女性達到 67%。這些高纖維食物同時含有較低的膽固醇，從而能幫助老年人排便和減少患心血管疾病和癌症的危險。膳食纖維攝入過多會降低腸道吸收礦物質（如鈣、鐵、鋅、銅、鎂）的能力，故不推薦膳食纖維補充劑。第二、三排圖標：豐富多樣和營養素密度高的蔬菜和水果極大多數蔬菜水果營養豐富，是維生素 C、維生素 E、維生素 K 和鉀的良好來源。已證實攝入色澤鮮艷的蔬菜水果有預防與骨骼、血壓、代謝綜合症、中風和心血管有關疾病的健康效應。建議多吃深色蔬菜水果，因含有更多的易短缺的營養素。老年人選擇速凍蔬菜水果是特別好的方法，因為容易分配單份或雙份，減少做菜前的複雜準備，為冬季提供很多食品的選擇等等。這兩排包括：混合蔬菜(低鈉)、胡蘿蔔（嬰兒）、洗凈的萵苣、速凍綠花椰菜、速凍豌豆和胡蘿蔔、混合水果乾、速凍草莓等。第四排圖標：低反式脂肪和低飽和脂肪的油脂植物油，特別是豆油和菜油是維生素 E 和維生素 K 的重要來源，同時含較低的飽和脂肪酸和反式脂肪酸。穀類、豆類、瘦肉、蛋禽的相互搭配以減少飽和脂肪和膽固醇的攝入，從而做到平衡膳食。第五排圖標：低脂或脫脂的奶製品，包括低乳糖的牛奶製品包括：脫脂酸奶、純低脂酸奶、脫脂乳酪，低脂乳酪、脫脂無乳糖牛奶、低脂牛奶。第六排圖標：豆類食物和魚禽類食品豆類食物富含膳食纖維及異黃酮，每周至少吃兩次豆莢類食物，用大豆、扁豆代替肉類食品，用魚禽類代替紅肉類食品，能幫助老年人排便並可能減少患心血管疾病和癌症的危險。這些食物還包括：花生醬，豌豆，鷹嘴豆沙，豆腐，金槍魚。二、 2008 年「美國老年人膳食指南金字塔」修訂的依據1 新的老年人分組1999 年「美國老年人膳食指南金字塔」是參考 1997 年的 50 歲以上老年人的 DRIs 制定的。2005 年美國醫學科學院（IOM）發布的 DRIs 中首次把「50 歲以上」年齡組的老年人分為「51～70歲」組和「70 歲以上」組[5]，2008 年「美國老年人膳食指南金字塔」是參考 2005 年的 70 歲以上老年人的 DRIs 制定的，故適用於 70 歲以上老年人。2 70 歲以上老年人列為營養素易缺乏組傳統認為老年人隨著年齡的增加，其食物攝入量也呈下降趨勢，這正可以滿足老年人能量需求減少，從而適應老年人體力活動和基礎代謝率降低時能量消耗的下降。但是考慮到老年人的維生素礦物質需要量仍保持不變甚至有所增加，而食物攝入量下降就可能造成維生素礦物質的缺乏。70 歲以上老年人群鈣、維生素 D、維生素 E、鉀和膳食纖維的攝入量遠達不到他們的 RDA 或 AI 的標準，大約在 33%～50%。針對這些特點，制定了 2008 年「美國老年人膳食指南金字塔」。3 70 歲以上老年人的肥胖會影響一些慢性病的發病率和死亡率肥胖往往是瘦體組織減少脂肪量增加,體質指數（BMI）高的人會增加糖尿病、心臟病、高血壓、關節炎及其他疾病發病和死亡的風險。4 70 歲以上的老年人上網機會少2005 年美國 USDA 公布修改後的膳食指南及「我的金字塔」是以網際網路為基礎，根據個人的性別、體重、身高、運動水平，計算出個性化的膳食指南。但是老年人接觸電腦的機會少，也較少利用計算機編排食譜，大約只有一半的 75歲以上美國老年人可能像年輕人一樣利用互聯網查找醫療健康資料。因此 2008 年「美國老年人膳食指南金字塔」（70 歲以上）仍用圖示式。三《中國居民膳食指南 （2007）》與 2008 年「美國老年人膳食指南金字塔」比較1 中美「膳食指南寶塔（金字塔）」相同點（1）強調足量飲水和增加身體活動的重要性；（2）提出相同的食物選擇原則；（3）提倡多吃蔬菜水果；（4）提倡多吃奶類及豆類食物，少吃肥肉及葷油；（5）重視選用全穀類食物；（6）保持健康體重等。2 中美「膳食指南寶塔（金字塔）」不同點（1）適合人群：中國「膳食指南寶塔」 用於 6 歲以上正常人，美國「老年人膳食指南寶塔」用於 70 歲以上老年人；（2）美國的塔頂上插一面旗幟提醒老年人特別需要補充鈣，維生素 D 和維生素 B12，而中國的沒有；（3）美國的列舉一些應選用的具體食物，如：「少吃葷油」明確指「少吃含反式脂肪和飽和脂肪量高的油脂」；「多吃奶及豆類食物」明確指「多吃低脂或脫脂的奶製品，包括減乳糖的牛奶製品，多吃飽和脂肪酸低的豆類食物」，（4）美國的沒有具體的量，而中國的有具體的量；（5）美國的提倡老年人多吃速凍營養食品，而中國的沒有；（6）中國《膳食指南》有「如飲酒和食鹽應限量」和「吃新鮮衛生的食物」，而美國的沒有。飲酒問題：在美國大約三分之一的老年人日常飲酒。老年人適度飲酒可降低冠心病的發生率，飲酒與腦卒中、骨密度和髖部骨折呈 U形關係。60 歲以上老年人每周飲酒超過 7次可能傷害日常活動能力。精確鑒別老年人飲酒造成的傷害是很困難的。因此，美國建議老年人適度飲酒（女性每日≤1 次；男性每日≤ 2 次）。四、建議1 我們希望借鑒 2008 年「美國老年人膳食指南金字塔」，結合中國老年人膳食營養狀況和健康需求，制定出具體生動、易記易行的「中國老年人群平衡膳食寶塔」，以便廣大居民能依從。例如，目前中國居民膳食結構不盡合理，畜肉類及油脂的消費過多和穀類食物的消費過少。即使農村脂肪攝入也呈穩步增長態勢。而同時鈣、鐵、維生素 A 等微量營養素攝入不足仍普遍存在，膳食金字塔將相應地反應這些特點。2 我國居民對膳食指南的知曉率很低，大約有 80%城市居民（甚至是老年大學學員）不知道 1997 年《中國居民膳食指南》和「中國膳食平衡寶塔」，即使知道，大多數也表示自己並沒有詳細閱讀，更沒有按照這些標準安排飲食。鑒於這個情況，我們建議：各級營養學會應該與媒體合作，利用各種形式（雜誌、出版物、會議、學習班等）大力宣傳《膳食指南》和「膳食寶塔」，並落實《中國老年人膳食指南》的制定。不僅對老年人宣傳，還要對關懷老年人的年輕人宣傳。3 衛生部發布《中國居民膳食指南 （2007）》是一個良好的開端。將老年人的管理納入養老保險，在政策上傾向老年人。國家食品藥品監督管理局應該鼓勵和優先批准符合膳食指南的營養強化食品、保健食品和營養素補充劑。4 醫院和養老院要設置營養師崗位管理膳食。衛生行政部門和醫院領導、臨床醫生要進行營養知識學習。大專院校要設置營養及食品專業培養較高學歷的營養專業人才。5 企業應該研製開發和生產膳食指南倡導的食品，例如：速凍的蔬菜水果、脫脂無乳糖牛奶、富含膳食纖維食品、低鹽、低脂、低糖食品，適用老年人的多種維生素礦物質補充劑等。總之，我們希望廣大營養專業工作者全力投入，社會各界廣泛參與，共同努力掀起宣傳、推廣和實踐膳食指南的新高潮，達到改善全民營養與健康狀況，控制和減少慢性病的目的，為全面建設小康社會奠定堅實的人口素質基礎。希望我國老年人為了健康長壽，注意經常鍛煉身體，注意攝入各類健康食物，保證充足的水分攝入，特別注意補充鈣、鐵、維生素A、維生素D和維生素B12。0

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