T1DM合併早孕頻繁出現低血糖的處理

點評專家： 上海長征醫院內分泌科主任 石勇銓教授

病例資料：

患者女，24歲，因「發現血糖高13年，乏力1天」入院。13年前患者因口乾、多飲、多尿，伴噁心、嘔吐，化驗空腹血糖為20mmol/L，尿酮體陽性，當時診斷為1型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒，堅持胰島素替代治療，方案為門冬胰島素早、午、晚各14u三餐前皮下注射，NPH 14u睡前皮下注射，空腹血糖在3.5-7.8mmol/L之間。昨日無明顯誘因出現腹瀉1次，伴腹痛全身疲乏無力，自測空腹血糖18.0mmol/L後來院就診。查：BMI 20.4kg/m²，HbA1c 9.6%，尿蛋白±，尿酮體-，肝腎功能正常。5點OGTT結果顯示：血糖（mmol/L）分別為8.44、16.41、18.25、26.80和26.50；胰島素（pmol/L）分別為94.91、79.13、76.06、76.71和76.57；C肽（nmol/L）均為0.01nmol/L。眼底片示：糖尿病視網膜病變改變。

診斷：1型糖尿病，糖尿病視網膜病變（未分期），泌尿系感染。入院後給予胰島素泵（門冬胰島素）治療，起始基礎量20u，餐前大劑量8u-6u-5u。患者出現空腹血糖高，餐後發低血糖，逐步調整劑量為基礎量21u，早、午餐前2u，晚餐前0-1u。出院後改為門冬胰島素早6u，午5u，晚5u，地特胰島素16u睡前皮下注射，目前患者已懷孕，但血糖控制仍不好。

核心討論問題：

針對此1型糖尿病患者，接下來該如何調整胰島素劑量？

專家在線點評概述：

患者診斷為1型糖尿病明確。目前出現空腹血糖越來越高，基礎胰島素用量比重大，而餐時胰島素用量很小，這種情況很少發生，此時應注意潛伏的低血糖風險。若酮體轉陰，可以考慮聯合口服藥（如二甲雙胍、DPP-4i），接下來按照1型糖尿病常規用法胰島素全天日劑量24-28u起始，餐時和基礎1:1的配比方案，觀察血糖變化。而患者目前懷孕，血糖控制目標應該更嚴格，飲食也應控制好，由於懷孕後飲食會不規律，血糖會更難控制，因此建議患者繼續帶泵治療，並且聯合口服藥，但需注意，在國外可以用二甲雙胍和磺脲類，而國內不推薦用，因此需要與患者講清楚。由於高血糖對胎兒的危害比低血糖更大，故我國要求在3.9mmol/L以上，而IDF推薦懷孕患者的血糖值控制在3.3mmol/L以上即可，空腹血糖為3.3-5.3mmol/L，餐後血糖為＜6.7mmol/L。對於胰島素用量越來越大，而血糖值越來越高時，一定要注意隱藏的低血糖風險，此時如果沒有懷孕的情況下，首先必須把胰島素用量減下來，再觀察血糖的情況。

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