CDS 2015 | 3大類口服降糖葯應用知識大全

作者：醫學界會議報道組 劉迪

來源：醫學界內分泌頻道

胰島素促泌劑

與糖尿病相關的2個機制中，中國患者胰島素分泌功能下降較胰島素抵抗更為嚴重。中國人群β細胞功能異常以早相分泌缺失為主，而刺激β細胞分泌胰島素是胰島素促泌劑作用機制。該葯在臨床使用非常廣泛，吉林省人民醫院的孫亞東教授介紹了自己臨床用藥經驗。

1、磺脲類胰島素促泌劑

格列本脲：降糖作用最強，半衰期最長，唯一一個代謝產物仍有降糖活性，常為非法製劑中的添加劑。

格列喹酮：95%從腸道中排出，可用於輕度腎功能不全患者。

格列美脲：作用時間長，可增加胰島素敏感性和受體後效應，但不能用作增敏劑。緩控釋製劑通過緩控釋技術，達到長效降糖作用，但需注意瑞易寧不能掰開服用，達美康緩釋片可以掰開服用。

降糖效力 糖化血紅蛋白（HbA1c）下降1%~2%。

低血糖風險 使用不當可導致低血糖，特別是老年患者和肝、腎功能不全者。

其他作用 增加體重。

臨床效果 經長時間應用及大型臨床研究證實，降糖療效肯定且降HbA1c作用強，可能減少微血管併發症的發生，早期使用可減少大血管併發症和全因死亡的發生。

2、格列奈藥物

臨床特點 起效快、作用時間短、口服後迅速吸收，模擬胰島素生理性分泌，進餐前服藥，發生低血糖風險降低，老年及腎功能不全患者可以安全使用。

臨床效果 全面、安全降糖，格列奈類有效降低餐後血糖，改善早期分泌，起效快，時間短，且低血糖風險小，受腎功能影響小，在中國廣泛使用。

3、胰島素促泌劑的適應證和禁忌證

適應證 可作為2型糖尿病患者的一線用藥。一般而言，有一定β細胞功能、無胰島素促泌劑使用禁忌的2型糖尿病患者考慮選用胰島素促泌劑。為不適合使用二甲雙胍的2型糖尿病患者的治療首選，或其他口服降糖藥物治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者聯合用藥方案首選。

禁忌證 藥物過敏、1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒，高糖性高滲透壓綜合征、嚴重肝或腎損傷和哺乳期患者等。

4、胰島素促泌劑的選擇

以餐後血糖（PPG）升高為主者，宜選擇格列吡嗪、格列奈類促泌劑。

以空腹血糖（FPG）升高為主者，宜選擇依從性好，低血糖發生風險低的中長效磺脲類促泌劑。

PPG和FPG均升高者，宜選擇依從性好、低血糖發生風險低的中長效磺脲類促泌劑。

5、聯合用藥原則及注意事項

原則 2型糖尿病患者，若胰島素促泌劑單葯治療血糖控制不佳，應與其他降糖藥物如雙胍類、α-糖苷酶抑製劑或噻唑烷二酮類藥物聯用。

注意事項

①應選擇作用機制互補的降糖藥物；

②一般聯合2種藥物，最多可聯用3種藥物，若血糖仍得不到有效控制，應及時啟動胰島素治療；

③聯合用藥應考慮價效因素，盡量減輕患者經濟負擔；

④磺脲類促泌劑與格列奈類促泌劑雖然在分子結構和作用靶位上存在不同，但兩者合用的臨床證據不充分，一般不推薦兩者聯用。

6、特殊人群用藥

老年糖尿病患者（≥65歲），若既往有嚴重低血糖史、合併其他嚴重疾病、預期生存期較短，宜選擇格列奈類促泌劑；若患者臟器功能和認知能力良好、預期生存期較長、可選擇磺脲類促泌劑。

對於糖尿病病程長（≥15年），有「無感知」低血糖病史、存在肝腎功能不全或全天血糖波動較大並無反覆出現低血糖癥狀的患者給予胰島素促泌劑治療時，應選擇格列奈類促泌劑或低血糖風險較低的磺脲類促泌劑；一般應小劑量開始使用。

不推薦孕婦或哺乳期患者應用胰島素促泌劑治療。

α-糖苷酶抑製劑

關於α-糖苷酶抑製劑的臨床應用，新疆石河子大學醫學院附屬第一醫院的孫侃教授發表了自己的觀點。

1、種類和劑量（見表）

2、作用機制 延緩碳水化合物在小腸上段的吸收，降低PPG峰終值。2013年中國指南指出，去除安慰劑效應後，α-糖苷酶抑製劑能降低HbA1c0.5%。根據翁建平教授2015年的最新證據：PPG基線值越高，阿卡波糖降低其幅度越大。

3、 聯合用藥 α-糖苷酶抑製劑能與格列奈類、磺醯脲類、二甲雙胍、噻唑烷二酮類、胰島素聯用，且不產生低血糖等不良反應。

4、安全性 阿卡波糖單葯使用不發生低血糖，與磺脲類聯用可降低後者低血糖發生風險；與胰島素聯用，能減少後者低血糖發生風險；能降低PPG和降低下一餐前的低血糖風險，無心血管禁忌，具有良好的安全性與耐受性。與腎素-血管緊張素抑製劑（ACEI）、β受體阻滯劑、華法林等非降糖類藥物聯用無需調整劑量。

5、降糖外作用 降低糖耐量受損/2型糖尿病患者的心血管風險事件風險；減輕體重，有望作為新的減重藥物，未來也許會應用於多囊卵巢綜合征的治療中；調整糖尿病患者的腸道菌群，增加如雙歧桿菌這樣益生菌增長，而減少不利於人體生長的菌群數量。α-糖苷酶抑製劑在中國新指南中已被作為一線治療備選治療路徑，以及二、三線治療的主要路徑推薦。

胰島素增敏劑

關於曾被認為增加膀胱癌風險的噻唑烷二酮（TZD）的應用，中山大學孫逸仙紀念醫院李焱教授發表了自己的觀點。他指出，迄今為止仍沒有任何一個藥物在改善胰島素抵抗作用方面可以超過TZD。中國2型糖尿病防治的近期目標是控糖，遠期目標是延緩慢性併發症。除了二甲雙胍這個目前看起來完美的藥物外，其他每種降糖葯都是一把「雙刃劍」，獲益與風險並存。治療方案的選擇應權衡獲益與風險，以達到持久控糖和減少併發症的目的。

1、獲益與風險 TZD具有改善糖尿病病理生理機制、持久控糖、延緩疾病進展。但是，該葯也有水腫、心衰、絕經後婦女骨折、升高低密度脂蛋白水平等風險。關於TZD增加膀胱癌風險，法國和中國研究都沒有證實，但有研究顯示吡格列酮與膀胱癌的心血管獲益遠大於潛在膀胱癌風險。

2、臨床效果 糾正病理生理缺陷是治療2型糖尿病的關鍵，治療上應著重於改善胰島素抵抗與保護β細胞功能。TZD可通過直接作用於β細胞、減輕糖毒性、減少血漿脂毒性、改善胰島素抵抗等方面保護β細胞功能。區別於傳統單葯，TZD控糖持久、平穩，降糖效果不遜於磺脲類和雙胍類。對於單用胰島素治療血糖控制不佳的患者，聯合TZD後治療效果更好。

3、降糖外作用 改善2型糖尿病患者眾多心血管標誌物水平，在常規藥物基礎上，顯著延緩動脈粥樣硬化進程，產生心血管獲益。

（本文為「醫學界內分泌頻道」原創文章，轉載需經授權並註明作者來源）