髖臼雙柱加後壁骨摺合併骨盆垂直不穩定型骨折的治療

蔡鴻敏 | Miles Stone china_pelvis@163.com

河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院） 髖中心

河南省骨科微創工程技術中心

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Zhao XX，女，33歲。

主 訴：墜落致骨盆、右髖、右大腿、右足疼痛活動受限10天

現病史：病人於2017年04月07日自4層樓高處墜落，當即昏迷，120接診並就近送往XX市第一人民醫院搶救，確診低血容量性休克、多發骨折（骨盆骨折、右側髖臼骨折、右側股骨轉子間骨折、左側跟骨骨折、左足舟骨骨折、上頜骨雙側髁狀突骨折）、閉合性胸部損傷（多發肋骨骨折、雙側血胸、雙側局限性肺不張），昏迷6天後清醒，經10天治療，病人生命體征平穩，轉入我院進一步診療。

專科檢查：右側股部及左側足跟部明顯腫脹、畸形，右髖部明顯腫脹。骨盆擠壓分離試驗陽性，恥骨聯合、雙側腹股溝區、右側股骨中近段及右側足跟部深壓痛。右髖、膝、踝關節活動受限。鞍區及雙下肢神經血管功能健全。

影像檢查：骨盆平片+CT（見後），右股骨、左踝關節平片，頜面、胸部、踝關節CT

診斷：

一、右側髖臼骨折（Judet-Letournal 雙柱+後壁）

二、骨盆骨折（Tile C1 / Young-Burgess VS / OTA-61C1.3）：1. 骶骨骨折（左側Denis 2區）2.經骶骨的骶結節韌帶、骶棘韌帶撕脫骨折 3.左側恥骨上下支骨折 4.右側恥骨體骨折

三、右側股骨轉子間骨折（OTA-31A3.3）

四、左側跟骨骨折

五、左足舟骨骨折

六、上頜骨雙側髁狀突骨折

七、閉合性胸部損傷：1.右側多發肋骨骨折 2.雙側血胸 3.雙側局限性肺不張

八、右小腿肌間靜脈內血栓形成

九、低血容量性休克

治療：

分期手術：先骨盆、髖臼，再轉子間及足踝。傷後14天進行骨盆髖臼骨折手術。

骨盆骨折：後環骨折移位不明顯，可經皮骶髂螺釘內固定，Vertical Shear損傷推薦兩點固定（two-pointed stabilization），即骶1骶2各置入一枚骶髂螺釘內固定。推薦克氏針交叉貼皮確定皮膚進釘點；推薦同時置入骶1及骶2骶髂螺釘導針；推薦同時在標準骶骨側位、骨盆出入口位像上調整兩枚導針位置及指向；強烈推薦在地面及C臂主機上標記骨盆出入口位像的透視位置及角度！省流量（時間、精力、創傷、放射線暴露等）的秘籍就在於上述諸項內容。此例病人的兩枚骶髂螺釘的置入僅透視了47次（包括置入前C臂的調試及術中追求完美的透視），髖臼的複位、固定以及左側恥骨上支的複位固定共透視21次，總計68次透視。相信，通過努力，放射線的暴露會進一步減少，手術組人員不吃線的情況下更應該減少病人的吃線量。

骨盆前環的複位固定可與髖臼骨折一併處理。

髖臼骨折：①單純髂腹股溝入路。②經外側窗複位前柱並應用10孔塑形重建板固定（遠折端）、空心釘固定近折端（前柱高位）。③經中間窗或外側窗應用Matta鉗夾持複位後柱（此例病例較為特殊，後柱與前柱遠折端為一體，類似橫行骨折）並應用順行後柱螺釘固定（一枚即可，原因在於後柱與前柱遠折端為一體，而後者已由接骨板螺釘固定）。④於髂嵴前份做寬約2厘米的髂骨外板骨膜下剝離，指診下，經外側窗Matta鉗夾複位後壁，經外側窗由內向外應用拉力螺釘固定（2.5mm克氏針鑽孔，測量深度，應用3.5mm克氏針鑽髂骨內板滑動孔，應用3.5mm皮質骨螺釘固定）。

髖臼骨折複位固定完畢，經髂腹股溝入路遠端進行Stoppa入路顯露左側恥骨上支骨折，8孔塑形骨盆重建板固定。此例病人沒有見到明顯的Corona Mortis。

順行後柱螺釘的置入技術：基於觸診、透視非依賴，置入導針後再透視骨盆正位、髂骨斜位及閉孔斜位確認位置並置入螺釘。感興趣的同道可於文末留言交流具體情況，以期共同進步。

影像資料：

術前

術中

術後

感謝各位老師、同道的支持與厚愛！

讓我們攜手努力，共築美好！