蛛網膜下腔出血
蛛網膜下腔出血
蛛網膜下腔出血是指各種原因出血血液流入蛛網膜下腔的統稱。臨床上分為自發性與外傷性兩類，自發性又分為原發性與繼發性兩種，由各種原因引起軟腦膜血管破裂血液流入蛛網膜下腔者稱為原發性蛛網膜下腔出血，因腦實質內出血，血液穿破腦組織流入蛛網膜下腔者成為繼發性蛛網膜下腔出血，一般所謂的蛛網膜下腔出血為原發性的，占急性腦血管病15%左右。腦的表面由三層名叫腦膜的薄膜層所覆蓋。外層薄膜叫硬腦膜，它跟顱骨是附
著在一起的；最內層薄膜叫做軟腦膜，軟腦膜附著在腦上；而中間那層薄膜名叫做蛛網膜，蛛網膜比較靠近硬腦膜，距軟腦膜比較遠。因此，在蛛網膜與軟腦膜之間有了一個空隙，這個空隙名叫蛛網膜下腔，裡面通常是充滿了一種名叫腦脊髓液的液體。
蛛網膜下腔出血患者得以存活者常受到兩個威脅：再次出血和腦血管痙攣通常為腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網膜下腔引起的一種綜合征，約佔急性腦卒中的10%左右。
[ 病因及發病機制 ]
1.最常見的先天性顱內動脈瘤(50%-80%)，最常見的病因為先天性粟粒樣動脈瘤腦動脈瘤好發於動脈交叉部，80%-90%見於腦底動脈環前部，特別是頸內動脈與交通動脈，大腦前動脈與前交通動脈分叉處最為常見，由於動脈分叉部內彈力層和肌層先天缺失，在血流渦流的衝擊下，漸向外突出形成動脈瘤，多呈囊狀，一般為單發，10%-20%為多發，動脈瘤雖為先天性，但通常在青年時才發現，故嬰兒及兒童期很少發現，有人研究直徑在
2.腦血管畸形約佔10%多見於青年人。，腦血管畸形多為動、靜脈畸形血管壁發育不全，厚薄不一，常位於大腦中動脈和大腦前動脈供血區的腦表面，腦底動脈粥樣硬化時，因腦動脈中纖維組織代替了肌層，內彈力層變性斷裂和膽固醇沉積與內膜經血流衝擊逐漸擴張形成梭形動脈瘤亦可破裂出血.
3.其他：腦底異常血管症(煙霧病占兒童的20%），各種感染引起的動脈炎，腫瘤破壞血管，血液病，抗凝治療的併發症。
[[病理]
血液進入蛛網膜下腔後，直接刺激血管或血細胞破壞產生多種血管收縮物質如（氧和血紅蛋白，腎上腺素，去甲腎上腺素，５－羥色胺）刺激血管，使部分患者發生腦血管痙攣．早期痙攣常發生於起病不久，歷時數十分鐘或數小時即緩解，出血後早期發生一過性意識障礙和輕度神經功能缺失即可能是其結果．遲發痙攣多發生在病後5~15天，主要表現為意識障礙，局限性神經系統體征，精神障礙等，應與再出血鑒別.這種痙攣多數為局限性，也可廣泛性，嚴重時可導致腦梗塞．
［臨床表現］
各年齡組均可發病，以４０－７０歲為多，發病突然，可有情緒激動，用力排便，咳嗽等誘因．
１．突然劇烈頭痛，噁心嘔吐，面色蒼白，全身出冷汗。
２．半數病人有不同程度意識障礙，以一過性意識不清為多，重者昏迷某些患者有頭暈，眩暈，項背或下肢疼痛等，腦膜刺激征明顯，常在１－２天出現。
３．某些患者出現一側動眼神經麻痹，提示該側後交通支動脈瘤破裂，所致其它腦神經麻痹少見．
４．其他：早期如出現出血破入腦室和腦水腫致病人出現一側肢體輕攤，感覺障礙，失語等。晚期多由於遲發血管痙攣引起，眼底檢察２５％可見玻璃體膜下片塊出血，這種出血在發病１小時內即可出現，為診斷蛛網膜下腔出血相當有力的依據。１０％－２０％可見視乳頭水腫．６０歲以上的老年人臨床表現不典型，頭疼嘔吐，腦膜刺激征都可能不明顯，而表現精神或意識障礙，蛛網膜下腔出血發病數日可有低熱，多為吸收熱，少數患者昏迷深，出現去腦強直，腦疝死亡。1。一般癥狀 臨床表現差異較大，輕者可沒有明顯臨床癥狀和體征，重者可突然昏迷甚至死亡。以中青年發病居多，起病突然（數秒或數分鐘內發生）多數患者發病前有明顯誘因（劇烈運動、過度疲勞、用力排便、情緒激動）一般癥狀主要包括：
（1）頭痛：典型表現是突發異常劇烈全頭痛，患者常將頭痛描述為：「一生中經歷的最嚴重的頭痛」。多伴發一過性意識障礙和噁心、嘔吐。
（2）腦膜刺激征：患者出現頸硬、Kernig征和Brudzinski征，以頸強最多見。少量出血者癥狀不明顯。
（3）眼部癥狀：20%患者眼底可見玻璃體下片狀出血，發病一小時內可出現，是急性顱內壓增高和眼靜脈迴流受阻所致。此外，眼球活動障礙也可提示動脈瘤所在位置。
（4）精神癥狀;如欣快、譫妄和幻覺等
（5）其他癥狀：部分患者可出現心腦綜合症、消化道出血、急性肺水腫和局限性神經功能缺損癥狀。
常見併發症
（1） 在出血
（2） 腦血管痙攣 病後3~5天開始發生，5~14天為遲發性血管痙攣高峰期，2~4周逐漸消失。
（3） 急性或亞急性腦積水 起病一周內約有15%~20%患者發生急性腦積水。患者表現為嗜睡、思維緩慢、短時記憶受損、上視受限、展神經麻痹、下肢腱反射亢進等
（4） 其他 5%~10%的患者發生癲癇發作。
輔助檢查
腦CT 腦MRI 腰椎穿刺 DSA以確定動脈瘤位置、大小與載瘤動脈的關係、側支循環情況及有無血管痙攣等，同時利於發現煙霧病、血管畸形等病因。為病因診斷提供可靠證據，也是制定合理外科治療方案的先決條件。造影時機一般選擇在病後3天或3~4周後，以避開腦血管痙攣和再出血高峰期。
[診斷]
1.癥狀:突然劇烈頭痛，噁心嘔吐，腦膜刺激症(+).
2.腦脊液呈均勻一致血性，壓力生高。
3.眼底檢查發現玻璃體膜下出血。
[藥物治療]急性期治療的目的是預防再出血，降低顱內壓，防治繼發性腦血管痙攣，減少併發症，尋找出血原因、治療原發病和預防複發。
1 內科治療
一般處理：應急診住院監護治療，絕對卧床4~6周，避免搬動和過早離床，抬高床頭15~20度病房安靜 合理控制血壓
2 引起的顱內壓增高 適當限制液體入量，防低鈉血症、過度通氣有助於降低顱壓
3 預防再出血
4 預防血管痙攣
5 方腦脊液療法 每次放10~20ML, 每周兩次，可促進血液吸收，緩解頭痛，減少腦血管痙攣。
2 手術治療 目的是根除病因、防止複發。
動脈瘤應用夾閉術 、切除術
1.甘露醇:脫水降顱壓，加入地塞米松10-20mg可防止腦水腫及清除自由基.
2.應用足量的止痛劑，安定和鎮靜劑保證病人安靜休息，禁用嗎啡與度冷丁，慎用冬眠靈以防抑制呼吸中樞及降低血壓。
3.為了防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血主張用較大劑量的抗纖維蛋白溶解劑，以抑制纖維蛋白溶酶原的形成，此類藥物還有減輕腦血管痙攣的作用常用6-氨基已酸，止血芳酸，止血環酸(抗纖維蛋白的效價比6-氨基已酸強8-10倍).
3.為防止繼發性腦血管痙攣，可早期使用鈣離子拮抗劑尼莫地平，尼莫同。
4.腰椎穿刺放腦脊液對某些頭疼劇烈者有效，慎重選擇適應症後每次緩慢放液3-5ml.
5.外科手術治療。
蛛網膜下腔出血的標準護理計劃
1. 頭痛：與血性腦脊液刺激腦膜及腦血管有關. 預期目標 主訴頭痛減輕、消失。
護理措施：
（1） 安靜的環境，邊面精神刺激，減少家屬的探視。
（2） 觀察頭痛的程度、伴隨的癥狀。
（3） 做好心理護理，減輕恐懼、緊張的心理狀態。
（4） 遵醫囑給予鎮靜劑、脫水劑幾降血壓的藥物。
2 . 潛在併發症：蛛網膜下腔再出血。
護理措施：
（1） 絕對卧床休息4~6周，包括在床上大、小便，避免搬動及用力，頭部置冰袋。
（2） 觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏及頭痛、嘔吐的變化，並詳細記錄如發現意識模糊、雙側瞳孔不等大、血壓生高、劇烈頭痛、嘔吐等應及
（3） 限制家屬探視、避免情緒激動。
（4） 給高維生素、高纖維素、營養豐富的飲食，防止便秘，必要時給緩瀉劑。
（5） 煩躁不安者給鎮靜劑，並防止墜床。
3. 睡眠形態紊亂：與頭痛有關；與恐懼有關；與環境改變有關。 預期目標 病人主訴睡眠較好。
護理措施：
（1） 做好心理護理，減輕恐懼心理。
（2） 適當給止痛劑及鎮靜劑。
（3） 保持環境安靜，避免大聲喧嘩。
（4） 保持病室內溫度舒適，蓋被適宜。
（5） 有計劃地安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。
（6） 盡量滿足病人以往入睡習慣和入睡方式。
4. 焦慮：與疾病知識缺乏，對預後悲觀失望有關。 預期目標 焦慮有所減輕，心理上的舒適感有所增加。
護理措施:
（1） 做好入院介紹，並介紹主治醫師及責任護士。
（2） 創造安靜無刺激的休息環境。
（3） 給予止痛劑減輕頭痛。
（4） 耐心解釋病人及家屬提出有關疾病的問題。
（5） 告之病人預後良好。
2.1 疼痛 本組病例均有劇烈頭痛、嘔吐，劇烈的頭痛，頻繁的嘔吐是蛛網膜下腔出血最主要的臨床癥狀，與出血刺激腦膜以及腦水腫有關。2.2 昏迷及意識障礙 意識障礙的出現與蛛網膜下腔出血後的腦血管痙攣、腦水腫、腦代謝障礙等有關。蛛網膜下腔出血病人一般有一過性意識障礙，重者出現昏迷。本組20例有一過性意識障礙，12例出現昏迷。2.3 發熱 與感染或體溫調節中樞障礙、吸收熱等有關。一般發病後2～3h出現中度發熱，在
[護理]
一、心理護理 心理護理是自始至終極為重要。多數患者神志清楚，應避免一切精神刺激，禁止同病人談論容易引起激動、憂傷、恐怖內容的事情。與家屬及病人講明急性休息的重要性和必要性，以期取得很好的配合。
二、一般護理
1 絕對卧床休息，因起病2周內複發率最高，其次為3-4周，所以無論癥狀輕重，均應絕對卧床休息至少4周。一切日常活動必須在床上進行。已有複發者，應卧床休息兩個月以上。
2 去除一切可引起顱內壓增高的因素，包括用力排便，噴嚏、情緒激動等。要避免大便秘結及尿儲留，便秘者可用開塞露，石蠟油或緩瀉劑.
三、病情觀察 1.意識、瞳孔、生命體征的觀察，意識狀態是觀察病情變化，判斷病情進展的一個重要指征.若昏迷呈進行性加深，往往是顱內壓增高，有隨時發生腦疝可能.
2，再出血 住院期間如突然出現頭痛再次加劇，或嘔吐及意識障礙加重，腦膜刺激征明顯者，提示再出血的可能。
3.局灶性神經體征 少數患者早期有某一肢體感覺障礙等局灶性神經體征，可能是由於腦水腫或出血部分進入腦實質而引起，數日後出現的偏癱等體征則往往上繼發的腦動脈痙攣所致。
4.體溫 在出血後第2-3天可有發熱(38-39)，一般認為屬出血吸收熱。如果病變波及丘腦下部及腦幹，或由於血管痙攣引起丘腦下部卻血，則可有中樞性高熱，伴有脈搏緩慢，血壓升高，面部潮紅及多汗，應予及時處理。如同時合併感染者，應抗生素治療。
5.預防呼吸道感染 保持室內適宜的溫度、濕度，注意空氣流通，盡量減少不必要的檢查，防止受涼，有上感癥狀者應及時處理，可給予抗生素，避免炎症擴散，咳嗽劇烈者給鎮咳葯。
6.穩定血壓，遵醫囑給予止血劑 蛛網膜下腔出血病人可有一過性反應性血壓升高，應注意監測，血壓過低會導致腦組織灌注不足，過高則有再出血的危險，故應將血壓控制在正常範圍內
2.1 一般護理 (1)杜絕不必要的探視，囑患者絕對卧床休息4～6周，避免搬動，以免再出血。(2)卧位宜取平卧位或側卧位，抬高頭部15°～30°，以降低顱內壓。頸部不可向前傾斜，以防局部血管受壓而加重腦水腫。(3)對精神癥狀明顯者應給予適量鎮靜劑。 2.2 飲食護理 保證營養素的供給，以增強機體抵抗力。並囑其多飲水、多食富含纖維素的食物、蜂蜜等，保持大便通暢，避免增加腹壓的因素。 2.3 心理護理 幫助患者克服心理障礙，同時也要告之家屬不要在患者面前談論病情或表現哀痛、悲傷的情緒，配合醫務人員保持患者的平和心態。 2.4 病情觀察
1.向病人解釋絕對卧床休息的重要性
SAH易複發，多見於發病後2-3周，絕對卧床休息以免再出血，一般需卧床4-6周，包括床上大、小便。
2.講解再出血才誘發因素.
(1).劇烈的咳嗽、打噴嚏。
(2).情緒激動，如大喜、大悲憤怒.
(3).便秘、用力大便.
(4).突然用力，如搬重物等.
3.介紹腰穿的目的及注意事項。
(1).腰穿的目的.1可觀察腦脊液的變化，是診斷、治療的依據之一.2放出血性腦脊液，也可減輕對腦膜的刺激並降低顱內壓減輕頭痛.3預防血液的有形成分阻塞腦脊液循環通路，引起顱內壓增高.
(2).腰穿的注意事項。腰穿後去枕平卧4-6小時，以預防出現低顱壓綜合症。
4.告訴病人及家屬保持大便通常的重要性及方法
(1).便秘時用力大便是SAH的常見誘發因素，所以病人要保持大便通暢，避免大便乾結，突然用力。
(2).注意多食水果及富含維生素的蔬菜，如香蕉、芹菜、菠菜、韭菜、蜂蜜等，養成定時排便的習慣。
(3).下腹部從右側向左側作環行按摩有助於排便。
(4).必要時遵醫囑給緩瀉劑，如果導片口服，番瀉葉代茶飲等。
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※引用 老年人預防腦出血「三字經」 - 成靖的日誌 - 網易博客
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