麥麩，乳糜瀉和炎症性腸病

從麩質——乳糜瀉——SCD飲食——到炎症性腸病（IBD），冥冥之中，麩質與IBD串聯在了一起。

作者｜木森

點評｜上海國際醫學中心 夏璐

來源｜醫學界消化頻道（CCCF—IBD學習驛站出品）

在1887年，吉醫生（Samuel Jones Gee, M.D.）在倫敦「大奧蒙德街兒童醫院」發表了一篇重要的演講。[1]

這篇演講是自現代以來的第一次對乳糜瀉進行的描述。

有一種慢性的消化不良會波及所有年齡段的人。

這種疾病特別容易影響0-5歲的兒童。

這種疾病可以通過糞便性狀來觀察：

糞便稀，不成形，但並不是水樣； 糞便量增多——多於正常進食所產生的糞便

糞便顏色蒼白，似乎缺乏膽汁；

糞便有酵母樣，呈泡沫狀——可能是過度發酵的結果；

糞便有惡臭，並且往往很強烈——似乎是食物腐敗的結果，而並非正常的混合。

吉醫生表示：如果這種疾病能被治癒，那一定需要靠膳食的作用。

然而，在當時，吉醫生並不知道造成乳糜瀉的是麩質——存在於麵粉食物（小麥、大麥和黑麥）中的蛋白質。

許多父母，只能眼睜睜地看著他們患乳糜瀉的孩子反覆的腹瀉——最終因重度的營養不良而死去。

到了上個世紀20年代，一種新的膳食療法改變了這一切——「香蕉飲食法」。[2]

香蕉飲食法排除了所有的穀物，讓病人以香蕉為主食，再配以肉類、蔬菜和水果。

哈斯醫生（Sidney Valentine Haas, M.D.)是一位美國的兒科醫師，他曾用香蕉飲食法治癒過厭食症的患者。

乳糜瀉的患者很多也存在厭食症，於是，他試圖用同樣的方法來治療乳糜瀉。

在1924年，哈斯醫生在10位乳糜瀉患者中嘗試了香蕉飲食法；最終，有8位患者被成功地治療。[3]

哈斯醫生在香蕉飲食法的基礎上發明了特殊碳水化合物飲食（the SCD diet，簡稱SCD飲食）

SCD飲食法不僅排除了麩質，還限制了所有複雜碳水化合物。（包括二糖、多糖和澱粉）

在哈斯醫生的職業生涯中，他用SCD飲食法成功治療了超過600名乳糜瀉患者。

可惜的是，他一直都認為是複雜碳水造成了乳糜瀉。

在1945年二戰之後，一位荷蘭的兒科醫師——迪基醫生（Willem-Karel Dicke）找到了乳糜瀉的發病根源。

他發現，在當時的戰後時期，因為乳糜瀉而造成的嬰兒死亡數目大幅度增加。

而在此之前，因乳糜瀉死亡的嬰兒是很罕見的。

後來，迪基醫生找到了問題的所在——麵包。

他注意到，只要不給這些孩子吃麵包，他們就能停止腹瀉，並慢慢恢復。

在二戰之時，麵包是短缺的食物；而在戰後，麵包又成為了人們的主食——乳糜瀉的大規模流行也因此而生。

最終，人們知道了造成乳糜瀉的是來自於麥類食物中的麩質，而並非複雜的碳水化合物。

不過，SCD飲食並非就此退出歷史的舞台。

在1958年的時候，哈斯醫生用SCD飲食治好了一位叫朱蒂（Judy Herod）的患有炎症性腸病的女孩。

女孩的母親戈特莎女士（Elaine Gottschall）記錄到：

三年前，朱蒂剛被確診為無法治癒的潰瘍性結腸炎的時候，她的癥狀在不斷地惡化…她嘗試過許多療法，但都不成功。手術似乎迫在眉睫…

而在進行SCD飲食的一年後，朱蒂就得到了很好的恢復。 直到今天，朱蒂仍舊健康地生活著。

後來，戈特莎女士在47歲的時候重返校園，成為了一名生物化學家。

她在1987年的時候出版了《食物和腸道反應》一書，系統地闡述了SCD飲食的治療理論和方法，並將其用於炎症性腸病的治療。[4]

此書被再版為《打破惡性循環》（Breaking the Vicious Cycle）。 在2005年，戈特莎女士去世之時，《打破惡性循環》的銷量已經超過了100萬冊。

多年以來，許多患有炎症性腸病的患者嘗試過SCD飲食，也有一些成功案例被報道。[5]

然而，能證明其確切功效的臨床試驗卻一直欠缺。

直到2016年，來自西雅圖兒童醫院的一項研究首次證明了SCD飲食在炎症性腸病中的作用。

在經過12周的SCD飲食干預後，在12名10-17歲的患者中，有8名得到了較好的恢復。[6]

……

回溯疾病的歷史，從麩質——乳糜瀉——SCD飲食——到炎症性腸病（IBD），冥冥之中，麩質與IBD串聯在了一起。

那麼，乳糜瀉和IBD有聯繫嗎？

存在於麵食中的麩質是否對IBD有所影響？

無麩質飲食又是否能幫助IBD？

IBD與乳糜瀉

IBD包括克羅恩病和潰瘍性結腸炎。

早期的研究發現，乳糜瀉在IBD的患者中發生率更高。[7]

但後續的研究表明，乳糜瀉在IBD中的發病率與在正常人群中的發病率並無太大的差異。[8][9]

事實上，克羅恩病和潰瘍性結腸炎都並未納入應進行乳糜瀉篩查的風險群體。[10]

不過，乳糜瀉和IBD確實有相聯之處——兩者都屬於自身免疫病。

自身免疫病是基因和環境共同作用的結果。

在易感基因上，乳糜瀉和IBD有交叉的地方。[11]

不過，對於IBD，並沒有發現發病所必要的基因條件。

而在乳糜瀉中，HLA-DQ2 或 HLA-DQ8 血清型往往是引發病症的必需條件。[12]

在環境因素中，引髮乳糜瀉的主要是麥類食物中的麩質。對於IBD，是否有確定的食物成分會影響其發病，目前還尚不明確。

不過，乳糜瀉和IBD都與腸道菌群的失調相關聯。[13][14]

不論是乳糜瀉患者還是IBD患者，他們的腸道菌群都與正常人存在明顯的差異。

在乳糜瀉患者中，經典消化癥狀的患者（腹痛、腹瀉、體重減輕）與腸外癥狀的患者（如皰疹樣皮炎）有著截然不同的腸道菌群，表現為腸道菌群豐富度的差異和腸道菌群組成的差異。[15]

在IBD患者中，患者的免疫系統會對腸道的共生菌產生過度的反應；而這也可能是腸道菌群失調的一種結果。[16]

小結：

①乳糜瀉和IBD可能不存在明顯的關聯。

②乳糜瀉和IBD都是自身免疫病，它們存在一部分共同的易感基因。

③乳糜瀉和IBD都與腸道菌群的失調相關。

IBD與麩質敏感

儘管乳糜瀉在IBD中的發病率與在正常人群中的發病率無太大差異，但這並不意味著IBD與麩質就沒有關聯。

事實上，並不只有乳糜瀉患者才受到麩質的影響 ——非乳糜瀉的麩質敏感可能是比乳糜瀉更普遍的一個問題。[17]

一項2014年的研究對1647名IBD患者進行了問卷調查。[18]

問卷結果顯示，在1647名IBD患者中，有10名（0.6%）患者是確診的乳糜瀉患者；有81名（4.9%）患者是確診的 非乳糜瀉的麩質敏感 患者。

在這些患者中，有314（19.1%）名患者嘗試過無麩質飲食，其中的135（8.2%）名患者一直堅持無麩質飲食。

在嘗試過無麩質飲食的患者中，65.6%的患者表示胃腸道癥狀得到改善，38.3%的患者表示炎症得到緩解。

在堅持無麩質飲食的患者中，膳食遵從程度越好的患者，慢性疲勞的改善越明顯。

而一項日本的研究發現，在IBD患者中，乳糜瀉血清抗體陽性明顯高於正常人群。 然而，經小腸活檢後，並沒有發現這些患者存在有乳糜瀉。[19]

這表明，在IBD患者中，麩質敏感很可能是存在的。

此外，也有克羅恩病和麩質敏感同時存在的個案被報道。[20]

小結：

①非乳糜瀉的麩質敏感可能是比乳糜瀉更普遍的一個問題。

②IBD患者中很可能存在麩質敏感的人群。

③IBD患者可能通過無麩質飲食獲益，主要能改善慢性疲勞的癥狀。

無麩質飲食能幫到IBD嗎？

有可能。

因為麩質敏感的存在，即使某些腸病患者不存在乳糜瀉，他們也可能從無麩質飲食中獲益。

研究發現，讓麩質敏感的患者進食小麥，他們血液中的脂多糖受體、脂多糖結合蛋白以及針對細菌產物的抗體都會增加。這意味著，小麥會引起這部分人的系統性免疫反應。[21]

此外，麩質敏感的患者在進食小麥後，從腸道中流出的FABP2蛋白也增加。這說明了，小麥會引起他們腸粘膜屏障的損傷。

如果IBD患者同時存在麩質敏感，那麼麵粉食物將對他們造成類似的不良反應。

除了麩質，小麥中的「澱粉酶/胰蛋白酶抑製劑」(ATIs）也可能影響IBD的患者。[22]

ATIs能夠激活TLR4信號通路，從而引發炎症反應；它可能與腸易激綜合征、IBD和其他腸外炎症都有關聯。

此外，ATIs也屬於小麥中的致敏原，它可能會引起患者消化道的過敏反應。[23]

研究也發現，許多非乳糜瀉的腸病患者在排除小麥後也能獲得腸道炎症的改善，這往往也和ATIs有關。[24][25]

小結：

①對於麩質敏感患者，攝入小麥可能引起腸屏障的受損和系統性的免疫反應。

②除了麩質，小麥中的「澱粉酶/胰蛋白酶抑製劑」也可能引發IBD患者的炎症反應。

③許多非乳糜瀉的腸病患者或能通過無麩質飲食得到癥狀的改善。

食物、腸道菌群、免疫反應是息息相關的。

小麥可能對部分腸病患者產生不良影響。而無麩質飲食可能可以成為減輕IBD癥狀的一種藥物之外的干預。

但每個IBD患者都是不同的，我們還需要更多的研究來找到能獲益最多的患者。

參考文獻

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點評：

乳糜瀉（CD）在臨床中更容易混淆的疾病是腸易激綜合征（IBS），與炎症性腸病（IBD）似乎不難鑒別，因為IBD有其相對典型的臨床表現和內鏡特徵，IBD較之於乳糜瀉，無論是發病機制亦或診療都更為複雜，兩者預後亦有很大差別。

IBD被認為是一種自身免疫相關性疾病，但在發病過程中與飲食、感染、腸道微生態、遺傳背景等均不無關係，飲食因素中確實觀察到某些特定食物可以加重或改善癥狀，IBD患者中存在部分有麩質過敏，甚至可能有乳糜瀉和IBD的重疊，有研究認為乳糜瀉患者IBD的發病率增高，而IBD患者中麩質不耐受的情況也有報道。例如當IBD患者長期存在使用鐵劑不能糾正的缺鐵性貧血時，就應該進行乳糜瀉的排查，而合併麥麩過敏的克羅恩病患者，也更容易發生累及關節的腸外病變。

國外的這些臨床研究開拓了我們的視野，也提示我們，乳糜瀉和IBD可能有部分潛在的聯繫，針對某些癥狀不典型或治療後臨床緩解不明顯的患者，除了應該考慮到難治性的因素如藥物、合併感染等情況外，還應評估患者的日常飲食，如是否存在某些特殊食物過敏或不耐受的情況，其中比較重要的就是非乳糜瀉的麥麩過敏（Non-celiac gluten sensitivity, NCGS）。

有時候，我們司空見慣的生活方式，可能會對某些人造成傷害，我們賴以生存的食物，也可能是加重病情的元兇。但是也要注意到，根據中國IBD的流行病學調查，一方面乳糜瀉本身發病率仍較低（不排除很多冰山下的患者），另一方面以小麥為主食的北方IBD發病率明顯低於南方，究竟是診斷方面的問題，還是確實存在發病率的差異，麩質究竟對中國IBD人群有無影響，還值得進一步研究。

上海國際醫學中心 夏璐