麥麩,乳糜瀉和炎症性腸病

從麩質——乳糜瀉——SCD飲食——到炎症性腸病(IBD),冥冥之中,麩質與IBD串聯在了一起。

作者|木森

點評|上海國際醫學中心 夏璐

來源|醫學界消化頻道(CCCF—IBD學習驛站出品)

在1887年,吉醫生(Samuel Jones Gee, M.D.)在倫敦「大奧蒙德街兒童醫院」發表了一篇重要的演講。[1]

這篇演講是自現代以來的第一次對乳糜瀉進行的描述。

有一種慢性的消化不良會波及所有年齡段的人。

這種疾病特別容易影響0-5歲的兒童。

這種疾病可以通過糞便性狀來觀察:

糞便稀,不成形,但並不是水樣; 糞便量增多——多於正常進食所產生的糞便

糞便顏色蒼白,似乎缺乏膽汁;

糞便有酵母樣,呈泡沫狀——可能是過度發酵的結果;

糞便有惡臭,並且往往很強烈——似乎是食物腐敗的結果,而並非正常的混合。

吉醫生表示:如果這種疾病能被治癒,那一定需要靠膳食的作用。

然而,在當時,吉醫生並不知道造成乳糜瀉的是麩質——存在於麵粉食物(小麥、大麥和黑麥)中的蛋白質。

許多父母,只能眼睜睜地看著他們患乳糜瀉的孩子反覆的腹瀉——最終因重度的營養不良而死去。

到了上個世紀20年代,一種新的膳食療法改變了這一切——「香蕉飲食法」。[2]

香蕉飲食法排除了所有的穀物,讓病人以香蕉為主食,再配以肉類、蔬菜和水果。

哈斯醫生(Sidney Valentine Haas, M.D.)是一位美國的兒科醫師,他曾用香蕉飲食法治癒過厭食症的患者。

乳糜瀉的患者很多也存在厭食症,於是,他試圖用同樣的方法來治療乳糜瀉。

在1924年,哈斯醫生在10位乳糜瀉患者中嘗試了香蕉飲食法;最終,有8位患者被成功地治療。[3]

哈斯醫生在香蕉飲食法的基礎上發明了特殊碳水化合物飲食(the SCD diet,簡稱SCD飲食)

SCD飲食法不僅排除了麩質,還限制了所有複雜碳水化合物。(包括二糖、多糖和澱粉)

在哈斯醫生的職業生涯中,他用SCD飲食法成功治療了超過600名乳糜瀉患者。

可惜的是,他一直都認為是複雜碳水造成了乳糜瀉。

在1945年二戰之後,一位荷蘭的兒科醫師——迪基醫生(Willem-Karel Dicke)找到了乳糜瀉的發病根源。

他發現,在當時的戰後時期,因為乳糜瀉而造成的嬰兒死亡數目大幅度增加。

而在此之前,因乳糜瀉死亡的嬰兒是很罕見的。

後來,迪基醫生找到了問題的所在——麵包。

他注意到,只要不給這些孩子吃麵包,他們就能停止腹瀉,並慢慢恢復。

在二戰之時,麵包是短缺的食物;而在戰後,麵包又成為了人們的主食——乳糜瀉的大規模流行也因此而生。

最終,人們知道了造成乳糜瀉的是來自於麥類食物中的麩質,而並非複雜的碳水化合物。

不過,SCD飲食並非就此退出歷史的舞台。

在1958年的時候,哈斯醫生用SCD飲食治好了一位叫朱蒂(Judy Herod)的患有炎症性腸病的女孩。

女孩的母親戈特莎女士(Elaine Gottschall)記錄到:

三年前,朱蒂剛被確診為無法治癒的潰瘍性結腸炎的時候,她的癥狀在不斷地惡化…她嘗試過許多療法,但都不成功。手術似乎迫在眉睫…

而在進行SCD飲食的一年後,朱蒂就得到了很好的恢復。 直到今天,朱蒂仍舊健康地生活著。

後來,戈特莎女士在47歲的時候重返校園,成為了一名生物化學家。

她在1987年的時候出版了《食物和腸道反應》一書,系統地闡述了SCD飲食的治療理論和方法,並將其用於炎症性腸病的治療。[4]

此書被再版為《打破惡性循環》(Breaking the Vicious Cycle)。 在2005年,戈特莎女士去世之時,《打破惡性循環》的銷量已經超過了100萬冊。

多年以來,許多患有炎症性腸病的患者嘗試過SCD飲食,也有一些成功案例被報道。[5]

然而,能證明其確切功效的臨床試驗卻一直欠缺。

直到2016年,來自西雅圖兒童醫院的一項研究首次證明了SCD飲食在炎症性腸病中的作用。

在經過12周的SCD飲食干預後,在12名10-17歲的患者中,有8名得到了較好的恢復。[6]

……

回溯疾病的歷史,從麩質——乳糜瀉——SCD飲食——到炎症性腸病(IBD),冥冥之中,麩質與IBD串聯在了一起。

那麼,乳糜瀉和IBD有聯繫嗎?

存在於麵食中的麩質是否對IBD有所影響?

無麩質飲食又是否能幫助IBD?

IBD與乳糜瀉

IBD包括克羅恩病和潰瘍性結腸炎。

早期的研究發現,乳糜瀉在IBD的患者中發生率更高。[7]

但後續的研究表明,乳糜瀉在IBD中的發病率與在正常人群中的發病率並無太大的差異。[8][9]

事實上,克羅恩病和潰瘍性結腸炎都並未納入應進行乳糜瀉篩查的風險群體。[10]

不過,乳糜瀉和IBD確實有相聯之處——兩者都屬於自身免疫病。

自身免疫病是基因和環境共同作用的結果。

在易感基因上,乳糜瀉和IBD有交叉的地方。[11]

不過,對於IBD,並沒有發現發病所必要的基因條件。

而在乳糜瀉中,HLA-DQ2 或 HLA-DQ8 血清型往往是引發病症的必需條件。[12]

在環境因素中,引髮乳糜瀉的主要是麥類食物中的麩質。對於IBD,是否有確定的食物成分會影響其發病,目前還尚不明確。

不過,乳糜瀉和IBD都與腸道菌群的失調相關聯。[13][14]

不論是乳糜瀉患者還是IBD患者,他們的腸道菌群都與正常人存在明顯的差異。

在乳糜瀉患者中,經典消化癥狀的患者(腹痛、腹瀉、體重減輕)與腸外癥狀的患者(如皰疹樣皮炎)有著截然不同的腸道菌群,表現為腸道菌群豐富度的差異和腸道菌群組成的差異。[15]

在IBD患者中,患者的免疫系統會對腸道的共生菌產生過度的反應;而這也可能是腸道菌群失調的一種結果。[16]

小結:

①乳糜瀉和IBD可能不存在明顯的關聯。

②乳糜瀉和IBD都是自身免疫病,它們存在一部分共同的易感基因。

③乳糜瀉和IBD都與腸道菌群的失調相關。

IBD與麩質敏感

儘管乳糜瀉在IBD中的發病率與在正常人群中的發病率無太大差異,但這並不意味著IBD與麩質就沒有關聯。

事實上,並不只有乳糜瀉患者才受到麩質的影響 ——非乳糜瀉的麩質敏感可能是比乳糜瀉更普遍的一個問題。[17]

一項2014年的研究對1647名IBD患者進行了問卷調查。[18]

問卷結果顯示,在1647名IBD患者中,有10名(0.6%)患者是確診的乳糜瀉患者;有81名(4.9%)患者是確診的 非乳糜瀉的麩質敏感 患者。

在這些患者中,有314(19.1%)名患者嘗試過無麩質飲食,其中的135(8.2%)名患者一直堅持無麩質飲食。

在嘗試過無麩質飲食的患者中,65.6%的患者表示胃腸道癥狀得到改善,38.3%的患者表示炎症得到緩解。

在堅持無麩質飲食的患者中,膳食遵從程度越好的患者,慢性疲勞的改善越明顯。

而一項日本的研究發現,在IBD患者中,乳糜瀉血清抗體陽性明顯高於正常人群。 然而,經小腸活檢後,並沒有發現這些患者存在有乳糜瀉。[19]

這表明,在IBD患者中,麩質敏感很可能是存在的。

此外,也有克羅恩病和麩質敏感同時存在的個案被報道。[20]

小結:

①非乳糜瀉的麩質敏感可能是比乳糜瀉更普遍的一個問題。

②IBD患者中很可能存在麩質敏感的人群。

③IBD患者可能通過無麩質飲食獲益,主要能改善慢性疲勞的癥狀。

無麩質飲食能幫到IBD嗎?

有可能。

因為麩質敏感的存在,即使某些腸病患者不存在乳糜瀉,他們也可能從無麩質飲食中獲益。

研究發現,讓麩質敏感的患者進食小麥,他們血液中的脂多糖受體、脂多糖結合蛋白以及針對細菌產物的抗體都會增加。這意味著,小麥會引起這部分人的系統性免疫反應。[21]

此外,麩質敏感的患者在進食小麥後,從腸道中流出的FABP2蛋白也增加。這說明了,小麥會引起他們腸粘膜屏障的損傷。

如果IBD患者同時存在麩質敏感,那麼麵粉食物將對他們造成類似的不良反應。

除了麩質,小麥中的「澱粉酶/胰蛋白酶抑製劑」(ATIs)也可能影響IBD的患者。[22]

ATIs能夠激活TLR4信號通路,從而引發炎症反應;它可能與腸易激綜合征、IBD和其他腸外炎症都有關聯。

此外,ATIs也屬於小麥中的致敏原,它可能會引起患者消化道的過敏反應。[23]

研究也發現,許多非乳糜瀉的腸病患者在排除小麥後也能獲得腸道炎症的改善,這往往也和ATIs有關。[24][25]

小結:

①對於麩質敏感患者,攝入小麥可能引起腸屏障的受損和系統性的免疫反應。

②除了麩質,小麥中的「澱粉酶/胰蛋白酶抑製劑」也可能引發IBD患者的炎症反應。

③許多非乳糜瀉的腸病患者或能通過無麩質飲食得到癥狀的改善。

食物、腸道菌群、免疫反應是息息相關的。

小麥可能對部分腸病患者產生不良影響。而無麩質飲食可能可以成為減輕IBD癥狀的一種藥物之外的干預。

但每個IBD患者都是不同的,我們還需要更多的研究來找到能獲益最多的患者。

參考文獻

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點評:

乳糜瀉(CD)在臨床中更容易混淆的疾病是腸易激綜合征(IBS),與炎症性腸病(IBD)似乎不難鑒別,因為IBD有其相對典型的臨床表現和內鏡特徵,IBD較之於乳糜瀉,無論是發病機制亦或診療都更為複雜,兩者預後亦有很大差別。

IBD被認為是一種自身免疫相關性疾病,但在發病過程中與飲食、感染、腸道微生態、遺傳背景等均不無關係,飲食因素中確實觀察到某些特定食物可以加重或改善癥狀,IBD患者中存在部分有麩質過敏,甚至可能有乳糜瀉和IBD的重疊,有研究認為乳糜瀉患者IBD的發病率增高,而IBD患者中麩質不耐受的情況也有報道。例如當IBD患者長期存在使用鐵劑不能糾正的缺鐵性貧血時,就應該進行乳糜瀉的排查,而合併麥麩過敏的克羅恩病患者,也更容易發生累及關節的腸外病變。

國外的這些臨床研究開拓了我們的視野,也提示我們,乳糜瀉和IBD可能有部分潛在的聯繫,針對某些癥狀不典型或治療後臨床緩解不明顯的患者,除了應該考慮到難治性的因素如藥物、合併感染等情況外,還應評估患者的日常飲食,如是否存在某些特殊食物過敏或不耐受的情況,其中比較重要的就是非乳糜瀉的麥麩過敏(Non-celiac gluten sensitivity, NCGS)。

有時候,我們司空見慣的生活方式,可能會對某些人造成傷害,我們賴以生存的食物,也可能是加重病情的元兇。但是也要注意到,根據中國IBD的流行病學調查,一方面乳糜瀉本身發病率仍較低(不排除很多冰山下的患者),另一方面以小麥為主食的北方IBD發病率明顯低於南方,究竟是診斷方面的問題,還是確實存在發病率的差異,麩質究竟對中國IBD人群有無影響,還值得進一步研究。

上海國際醫學中心 夏璐


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