老年高血壓藥物治療的幾個關鍵問題

我國即將頒布新版高血壓防治指南。關於老年高血壓的處理，有幾個關鍵問題需要明確。以下是個人觀點：

（1）降壓治療的目標血壓值

由於不同國家和地區的高血壓流行病學背景、社會人口學特徵以及對現有研究證據的理解有所不同，各國指南對於降壓治療目標值的建議亦有差異。對於無明顯合併症或靶器官損害的高血壓患者，這種差異主要表現在老年人群的降壓目標值。多數指南均認為對於老年人應採取相對寬鬆的降壓治療策略，其降壓目標值較一般中青年患者稍高，多將＜150/90 mmHg作為老年患者目標值。但關於老年人的年齡界定有很大差別。例如，2011NICE指南、2013ESH/ESC指南以及2014ASH/ISH指南均將此界限設定為≥80歲，2014年日本高血壓指南為＞75歲，而JNC8指南卻將此設定為≥60歲。2010版中國指南以65歲為界限，將＜150/90 mmHg作為≥65歲的患者的降壓目標值。SPRINT研究結束後，一些國家或地區的指南性文件又將此研究結論引入指南，建議對部分老年患者進行更為嚴格的血壓控制。上述推薦建議既取決於對現有研究證據的解析，又有一定主觀因素。在臨床實踐中，需要結合患者具體情況、特別是一般健康狀況與耐受性確定降壓目標。當血壓達到＜150/90 mmHg的目標後，在患者能夠耐受的情況下，可以嘗試將其血壓進一步降低至＜140/90 mmHg。由此看來，2010年中國高血壓指南所做出的降壓目標值建議是合理的，在我國即將頒布的新的高血壓防治指南中，很有可能繼續沿用上一版指南的建議。

與一般高血壓患者相比，伴有糖尿病的高血壓患者具有更高的心血管危險水平，因此既往國內外指南多建議將糖尿病患者血壓控制在＜130/80 mmHg。然而通過對現有研究證據的認真梳理可以發現，與＜140/90 mmHg的目標值相比，迄今並無證據表明將血壓降至＜130/80 mmHg可以使糖尿病患者更多獲益。因此在近年更新的指南中，美國與歐洲指南均將此類患者的血壓目標值放寬至＜140/90 mmHg或140/85 mmHg。考慮到在亞洲人群中，降壓治療對於降低卒中風險具有更為重要的意義，因此2014JSH指南、2015年台灣高血壓指南仍舊建議將糖尿病患者的血壓控制在＜130/80 mmHg。與歐美國家相比，亞洲人群中高血壓的主要危害是卒中，而有很多證據顯示積極的降壓治療有助於顯著降低卒中風險，因此在我國新指南中很可能仍將＜130/80 mmHg作為糖尿病患者降壓目標值。

（2）何時開始啟動藥物治療？

並非所有的高血壓患者一經確診即應啟動降壓藥物治療。對於中重度高血壓患者（血壓≥160/100 mmHg）應在改善生活方式的同時予以藥物治療。若血壓僅為輕度升高（140~159/90~99 mmHg），應首先進行生活方式干預。數月後若血壓仍不能得到滿意控制方考慮應用降壓藥物。由於輕度高血壓患者接受降壓藥物治療的獲益證據仍不夠確鑿，2011NICE指南認為診室血壓＞160/100 mmHg， 或（和）動態血壓日間均值＞150/95 mmHg 的患者應進行藥物治療；若患者診室血壓＞140/90 mmHg但＜160/100 mmHg，或動態血壓日間均值＞135/85 mmHg、＜150/95 mmHg，並且同時合併心血管病、高血壓性靶器官損害、糖尿病、慢性腎病、或終身心血管風險增高者也應接受降壓藥物治療；診室血壓＞140/90 mmHg但＜160/100 mmHg，或動態血壓日間均值＞135/85 mmHg、＜150/95 mmHg，但未合併心血管病、高血壓性靶器官損害、糖尿病、慢性腎病、或終身心血管風險無增高者應進行生活方式干預並加強隨訪評估。

對於老年高血壓患者啟動降壓藥物治療的時機， 2013ESH/ESC指南、2013AHA/ACC/CDC建議、2014ASH/ISH指南以及2014JSH指南未區分老年患者與一般成年患者，而JNC8指南則建議≥60歲的患者當血壓超過150/90 mmHg後方考慮藥物治療。2010年中國指南則建議年齡≥65歲者當血壓≥150/90 mmHg時啟動藥物治療。多數學者認為這一建議是合理的，因此預測新版高血壓指南中將不會對此進行調整。

（3）是否要設定血壓低限？

對於一般高血壓患者，或許確定血壓低限並不重要。但對於單純收縮期高血壓患者，常表現為收縮壓顯著升高、而舒張壓正常甚至偏低，這些患者既要積極控制過高的收縮壓，又要避免舒張壓過度降低。這為臨床實際操作增加了很大難度。這種情況下，為不同基線特徵（如有或無冠狀動脈疾病）的患者確定適宜的血壓低限具有更為重要的意義。在保證舒張壓不低於某一界值的前提下努力控制收縮壓，有助於更大程度的降低患者心血管風險。由於相關研究證據不足，目前尚難以確定明確的血壓低限。歐洲高血壓協會與歐洲老年醫學聯盟頒布的高齡虛弱高血壓患者血壓管理的專家建議，明確指出這一人群收縮壓不宜低於130 mmHg。對於高齡且存在多種共病的患者，應避免收縮壓過低或舒張壓過低。在指南中做出一個血壓低限的建議，有助於提醒臨床醫生對於此類特殊患者不宜過於激進的降低血壓。2010年中國高血壓指南認為，如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡＞60歲，舒張壓應維持在60mmHg以上。新指南中將如何處理這一問題？值得觀望。