2014年7月劉希顏老師答疑

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大家好。首先我要感謝群主和管理員。群越來越大了，管理的事物很多。可能大家看不到他們在做什麼，其實，我們這個群這麼秩序井然，學習氛圍好，沒有亂七八糟的東西，都是管理的結果。我一星期只來上一次課，而他們每時每刻都要管理，而他們做的這一切都是無償的，所以感謝，感恩。現在進入講課，先答疑後講《傷寒論》條文。問：「1.四逆湯方中只有乾薑溫里甘草補液，為什麼不加大棗、人蔘？特別是沒加人蔘，個人認為四逆湯證一定也有胃氣衰弱的問題，但是又不加人蔘以復胃氣，是不是因為人蔘效力緩，而四逆湯證又急又險，不適合用人蔘？人蔘(包括脾四味)和乾薑的本質區別在哪裡呢？望老師解疑。」答:為什麼四逆湯里沒有人蔘？」我記得我以前的課提過人蔘這味葯的作用。它是亢奮陰的，「陰」是有形物質。我對人蔘的這種認識和大多數醫家不一樣，我有自己的見解。因為很多醫家認為人蔘是補氣的，後世醫家所說的「氣」這個概念比較含糊，我不太欣賞。氣是陽性物質，事實上人蔘是亢奮陰的，陰證是有形物質，就是人的津液、血液。人蔘這味葯能刺激胃生津液。陽性物質是有熱能的，那是姜附，人蔘和姜附能是一回事嗎？在《傷寒論》里，我這種說法有兩個基本點來證明它：第一，如果人蔘是熱性葯，是滋補藥，為什麼白虎湯證有大煩渴的時候要加人蔘？這說明人蔘可以用於熱證，實熱證。第二，在《傷寒論》里，「四逆湯」為什麼沒有人蔘？因為人蔘亢奮的是陰的層面，而四逆湯證本身就是一個太陰證，屬陰，所以它不用人蔘。後世的藥性眾說紛雲，一會兒是歸經學，一會兒是補氣，一會兒又是補陰，又或者是其它，總之比較亂。這樣會讓中醫陷入一種無法可循，無據可依的地步。問：「那有水濕痰飲是不是用人蔘要小心？」答:沒錯，水濕痰飲證用人蔘要小心，所以說你沒有看過一個去濕的方子里有人蔘。去濕的方子里不會有人蔘的。以前的課老師說了一個治病原則：三陽病先表后里，三陰病先里後表。可是，太陽和少陽並病，光解表會不會有問題，因為少陽病不可發汗。是不是可以理解成在一個方子里一邊解表一邊治里，也是遵循了三陽病先表后里的原則呢？說一下六經治病順序的問題。我們說過，「三陽證」先表后里；「三陰證」先里後表。那三陽並病呢？就是三陽證同時有呢？是治從少陽。若是只有太陽證和少陽證呢？這種情況下是並治。就會有柴胡桂枝幹薑湯和柴胡桂枝各半湯這樣的方子。我再清晰的把它重複一遍，就是《傷寒論》里一般來講的原則。「三陽證」先表后里，「三陰證」先里後表，三陽並病治服少陽，太陽少陽合併則並治，還有少陽和陽明並治方大柴胡。這樣說就清楚了。先不休息，下面接著講《傷寒論》。今天講的也是一個很重要的方子，小青龍湯。40、傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔發熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。麻黃（去節）芍藥細辛乾薑甘草（炙）桂枝（去皮）各三兩五味子半升半夏（洗）半升這一條一上來就已經給出了結論，證屬傷寒，「表不解」，同時「心下有水氣」，心下是指中焦這個區域。簡單說就是外寒內飲。那這個結論是怎麼得出來的呢？下面就是「證」，也就是證據。首先是「乾嘔發熱而咳」。乾嘔發熱是常見的表證；咳嗽是小青龍湯的主證。下面的證前面都加了個「或」字，說明或許有，或許沒有。「或渴」。前面說過中焦有水氣，也就是有濕症會渴。有濕症為什麼還會渴呢？濕氣囤積於中焦不氣化，等於就是廢水，沒有被吸收利用，人體的粘膜組織得不到津液的滋潤所以會渴。熱證也會渴，陰虛陽亢也會渴，但臨證上最多見的渴是有濕症的渴。所以治病不能一見到渴就用麥冬生地滋陰，滋陰只適用於陰虛陽亢症。「或利」。表不能解邪氣的時候，人體就會尋求別的出口來解決邪氣。腸道是最方便的出口，所以感冒病人常常會腹瀉。如果有濕氣的話，更有可能發生腹瀉。「或噎」。吃東西會噎住，食道里不潤滑，也是因為濕證造成的上部津液缺乏。「或小便不利，少腹滿」。人體是一個整體的大循環，當中焦不氣化不運行的時候，小便的下行能力也會變弱，水濕也會囤於下焦，所以「少腹滿」。「或喘」。表氣不通會喘；有濕氣也會喘。為什麼有濕氣會喘呢？我們看有沒有濕氣經常會看舌頭，舌頭胖大有齒痕就是有濕氣，說明濕氣會讓人的肌體組織浮腫，自然人體內部也是浮腫的，浮腫會讓體內的空間變得狹小，肺的壓力就會增大，就要用喘來釋放壓力。有濕氣的時候氣短氣緊，不能平卧，也是這個道理。先將到這裡，休息十五分鐘，再接著講小青龍。剛才大家在討論四逆加人蔘湯的問題，說得都很好。我說四逆湯里沒有人蔘，是想說明張仲景不會用人蔘去救陽。事實上人蔘是寒熱不禁的，四逆湯里加人蔘也能加速津液的生成。好，接著講小青龍。為什麼上面這些證都加了個「或」字呢？因為咳喘也好，渴也好，下利也好，小便不利也好，腹滿也好，這些證狀不止濕氣會出現，別的原因也會出現。所以我們需要多條證來共同得出一個結論。比方說，同時有渴，又有小便不利，那這個渴就應該是濕證的渴了。這就是《傷寒論》的辨證方法，跟破案一樣，需要多條證據指向一個答案，最後再印證於脈。這樣的得出的結論才能保證準確。現在說說這個方子的組成。麻黃和桂枝是解表的；乾薑和甘草是建中溫陽的；半夏是降水之逆，也能化痰。這幾味組合在一起既能解決表證，也能解決濕證。中氣有了，氣化也就有了；氣化有了，小便也就有了。前面說過，這兩個功能本來就是一體的大循環。用芍藥是因為有腹證，芍藥的苦降能瀉腹部之實，有下行之性，是治腹痛腹滿證的主葯。苦瀉下行當然也是有助於利水的，所以利水的方劑里也能用它。細辛這味葯，葯如其名，有細而辛烈的香氣，是疏通孔竅的。在這裡是疏通肺竅，起到宣散止咳的作用。《神龍本草經》上說它「主咳逆、頭痛、腦動、百節拘攣、風濕痹痛、死肌。久服明目，利九竅，輕身長年。」這段話有兩個信息，一是說明細辛的香竄疏通之性無所不至；二是說明這個葯是可以久服的，且能輕身長年，不是後世說的「過錢有危險」。五味子主要是酸的，有收斂的作用。為什麼要用這味葯，需要從人體的大循環來解釋：所謂「一陰一陽之謂道」，人體的功能是有吸就有呼，有散就有斂，就像宇宙一樣，永遠是對立統一的二元雙向力的。比方說，我們說肝主疏泄，是說肝以疏泄為主，事實上肝也有收斂的功能，也要斂肝血，不可能只是疏泄。整個人體的收斂功能是下焦元氣所主，也可以說是腎所主。人體代謝剩餘的精氣自上焦下行，交由腎來封存和再利用。咳嗽等於是人體一次次強行的宣肺和解表，這是很消耗元氣的。此方中多數是宣散氣化劑，也是耗散的。耗散多了，則越發不能收斂，於是我們需要增強收斂功能，收斂足夠的元氣，才能更好的宣散以驅邪，就像我們要蹲得深才能跳得高一樣。所以我們需要五味子來增強元氣的收斂作用，才能更好的宣散和止咳。在經方里，只要是以咳嗽為主證的方子都會用到五味子這味葯。後世說五味子補腎，我認為五味子在小青龍湯里所主的未必是這個作用，因為補腎要有補腎的方證，諸如有尿多腰疼之類方證才需補，用藥不能不講依據；再者，補腎有補腎的方法，借個後世醫家的說法，腎陽虛是要用姜附的，腎陰虛才用五味子這樣的酸斂葯，用藥不能不講法度。小青龍有寒飲，要補也是補腎陽，不可能再去補腎陰以助濕邪。後世為了自圓其說，說五味子酸斂且燥濕，酸斂之物如何能燥濕呢，最多也就是不那麼滋膩而已。所以這樣的說法是很難成立的。要說酸為涌泄，能引水下行，倒還有幾分道理。小青龍湯治療咳嗽很常用，用對了往往有一劑知二劑已的效果。這是因為咳嗽的時候外寒內飲這種局面很常見。總結一下，大青龍湯是治外寒內有標熱的；小青龍湯是治外寒內有寒飲的。好，今天的課就講到這裡，謝謝大家，請大家隨意討論。再答個疑吧。咳喘是為什麼？人體為什麼要咳喘，說明人體在排邪氣，不是腎虛，很多咳喘的腎脈並沒有虛。人體既然要喘，為什麼要去平它呢？應該建中逐邪讓其自平。後世一見咳喘就鎮咳納氣平喘，不順勢而為，而是對抗人體。結果怎樣？落下了「咳嗽難治」「中醫不治喘，治喘要丟臉」這樣的話，不得不深思。

劉希彥老師7月13日講課大家晚上好。上課之前我想問大家一個問題:為什麼張仲景的這套體系會成為幾千年來臨證效果最好，最受推崇的一套體系？我的理解是:張仲景體系的特色是，他講的是實實在在的人體運行。在他的語言系統里，沒有五運六氣，沒有天地玄機，沒有虛著解釋人體。而是病位如何？津液如何？人體反應如何？都是實實在在的。五運六氣要不要懂？要的。天地運行要不要學，也要的。經絡五行要不要參，也是要的。可這些都不是臨證的根本。臨證的根本是人體。後世研究的傷寒也好，後世別的體系也好，都有一個問題，喜歡走虛的，喜歡在外圍打轉，究其實對人體的運行卻解釋不清楚。張仲景是沒有講人體的運行，因為他們是竹簡時代，如果再講人體的運行，就不是幾萬字的傷寒論，就是幾十萬字的傷寒論了，用竹簡如何能傳播呢？這就要靠大家去參方證後面的人體運行。可惜後世的研究都不順著仲景的思路走，都是借仲景炫耀自己上知天文下知地理中知經絡臟腑。醫學複雜了，臨證效果卻越來越差。所以我這次來講傷寒論，就是以仲景之法為法，在仲景的基礎上，破解仲景條文後的人體運行規律。言歸正傳，現在開始《傷寒論》講解。46、太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。這一條前面講的是無汗身痛的太陽病，也就是傷寒麻黃湯證。服了葯，稍微好一點了，病人有些「發煩目瞑」。目瞑是一種類似於眩暈睏乏的反應。前面說過，邪氣重的時候，人是亢盛，就是累也不能睡。服藥後產生睏倦反應，說明邪氣快解了。嚴重的會出鼻血，出了鼻血病就好了，這是為什麼呢？因為「陽氣重故也」。這裡的陽氣指的是津血，就是津血多。人體津血多自然病解得快。如果體表不夠通暢，不能迅速的通過體表解決邪氣，津血就會尋求的別的途徑解決，出鼻血就是一種常見的方式。小孩子愛出鼻血其實是好事，一場感冒就躲過去了。就這一條我們來講講出血這個證。像牙齦出血、便血、經期血淋漓不盡，這都是很常見的。如果我們順應人體來思考，其實都是人體在排邪氣。包括大便顏色深，就是有潛血，也是如此。我奶奶年輕的時候，得一個病幾年不愈，百葯不效。有一天晚上，她忽然拉黑色的大便，據她說拉了半馬桶，病從此就好了。所以我們不能見血止血，而要去考慮人體到底哪個層面有邪氣。如果順應人體來思考，我們還可以更寬泛的理解這個問題。不單出血，慢性腹瀉，慢性鼻炎，人體有異常分泌物，甚至頻繁遺精，都有可能是人體在體表不能解決邪氣的情況下尋求的其它途徑。所以《傷寒》里治遺精給出的方子是桂枝加龍骨牡蠣湯和小建中湯，這兩個都是治太陽表證的桂枝湯的加減變化方。條文中出鼻血給出的方子是麻黃湯。麻黃湯是驅邪氣出表的，邪氣從表解了，就不必用出鼻血來解了，鼻血自然也就不出了。這是順應人體的辨證思路。後世的醫家是不敢這樣用藥的，他們認為桂枝是活血的，麻黃是發散，是出血證的大忌。他們一見到出血就是涼血止血，用生地丹皮茅根鶴草之類。如果是陰虛陽亢這些葯還能奏效，如果是別的情況吃了是不會好的。比如經血淋漓不盡這個證，我早年也襲用涼血止血的套路，僅治好過一例，其餘的都失敗了。《傷寒》里治血證的方劑，桂枝茯苓丸、桃核承氣湯、溫經湯都用桂枝，而且桃核承氣湯還有里熱證的。歷代傷寒名家的臨證效果證明這些方子治血證反而有捷效。我個人治出血證，用乾薑桂枝的時候比用生地茅根的時候多。跟大家分享一個我治出血症的醫案:張某，男，青年。自述：痔瘡出血疼痛，出血量很大，走路都受影響。刻診：便秘乾結，胃有些返流，大腿根部酸痛，腰酸痛。脈不穩定，時而亢躁，時而緩弱。平時食肉多，運動少。處方：柴胡30 白芍 30 黃芩15 法夏 15 枳實15 酒大黃 10 厚朴20 大棗30 炙甘草25 乾薑 20 吳茱萸20 桂枝 20 當歸20 四劑效果：四劑內出血即止；便秘基本緩解；大腿根部疼痛減輕；痔瘡還會痛；小便時微有澀痛感。為什麼會這麼開方？大家可以討論下，休息十五分鐘後再接著來講。好，接著講課。剛才那個醫案，大家講的都很好。我說說我自己的認知吧。辨證：患者提供的癥狀不多。里證有便秘；表證有腰酸腿根部酸。半表半里證卻不明顯。脈時而亢燥時而緩弱，或可理解如瘧狀，病在進退之間，類似於往來寒熱，邪實津虛；胃返流類似於嘔，況且半表半里證是胃弱邪入引起的；大腿根部內兩側疼痛，為肝膽經。綜合來看可以視為有半表半里證。且失血而脈弱，又有痔瘡腫痛便秘，寒熱夾雜，情況複雜。三陽並病，治從少陽。便秘痔瘡嚴重，用大柴胡加減。這就是真正的傳統中醫思路，不是看痔瘡看出血，而是看邪氣在哪裡，津液盛衰如何，循環秩序如何。後世的醫家總是喜歡搞出些這樣的理論，出血要禁乾薑桂枝，感冒要禁什麼什麼葯？這都是以病論病，忽略人體整體,頭痛醫頭腳痛醫腳。痔瘡出血這麼嚴重，我用的都是些熱葯發葯活血葯，是因為在我的眼中沒有病，只有人體。這樣才能治病。此病人的二診處方：柴胡 30 白芍 30 黃芩15 法夏 15 枳實15 酒大黃 10 熟大黃5 厚朴 20大棗20 炙甘草 25乾薑 20 吳茱萸 20 肉桂20 當歸 20 滑石20（包煎）四劑效果：患者服完後告訴我痔瘡基本好了，小便澀痛也消失。今天再講一條傷寒論吧。50、脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之；假令尺中遲者，不可發汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。脈浮緊，身疼痛的，本當以汗解。如果尺脈遲，就不可發汗，因為尺脈遲是榮氣不足，血少的表現。這一條雖短，卻體現了三個原則：第一，津液虛不可發汗；第二，判斷津血之多少，也就是陰陽問題，脈象比較準確，《傷寒》里碰到陰陽問題往往會有脈象的描述；第三，判斷津血之多少，尺脈比較準確。所謂寸脈主上主表主陽，尺脈主下主里主陰，這也是順應人體運行的很客觀的理解方式，因為人體的氣化過程是從里從脾胃開始的，氣化的陽性能量向上向表走；剩餘能量再從表回落，轉換成陰性的有形物質向下向里回到腎，完成這樣的一個大循環。所以，脈的運行和人體的循環方式是可以互證的。真正的中醫不僅辨證不能故弄玄虛，辨脈也不能故弄玄虛，必須在人體里找到實實在在的依據。後世的脈學玄虛的名詞多，雖然那些玄虛的東西說得也有道理，但不能只談玄虛的概念，那就犯了空想，以玄說玄的錯誤，還是必須弄清楚人體裡面實實在在是什麼。這也是仲景體系和後世體系不同的地方。判斷津血之多少，不但尺脈，沉取也是很準確的，沉取無力而虛則是陰，因為浮為陽為表，沉為陰為里。遲脈是脈來遲緩的意思，表示血氣不足，運行無力。「榮氣」這個概念，接下來會有專門的解釋。好，今天就講到這裡，謝謝大家。2014年7月13日

劉希彥老師講傷寒論（2014年7月19日）大家晚上好。現在天氣這麼炎熱，耽誤大家乘涼的時間了。今天先答疑，後講傷寒論。問：「請老師具體講下「實證」「虛證」。」答：關於實證和虛證，現在也是後世的醫家搞得越來越亂。都不知道什麼是「實」什麼是「虛」。好像所謂的陽證的都是實證，所謂陰證的都是虛證。不對，這個概念是不準確的。實就是裡面堵住了，虛就是裡面空虛，是物理概念。打比方，「承氣湯證」，腸子里有東西堵住了，熱性的便秘，這叫實證。那如果說裡面有寒的東西，也在這裡面結住了，這叫寒實，就是說陰寒凝結。當我們有寒實證的時候，腹部裡面也會痛，它就是有寒的東西結在那裡了，這也叫實證。於是我們有個方子叫附子，細辛和大黃，就是瀉這個寒食的。附子是溫養的，大黃是瀉。所以說這就是實。虛也是一樣。不實則為虛，空虛之意。有虛寒，也有虛熱。這個是虛實的鑒別，有時我自己也會說錯，因為有時候習慣嘴上不嚴謹，但是你心裡必須得清晰什麼是虛什麼是實，所以當你讀到一些真正的古書古籍時，讀像《傷寒論》這種嚴謹的教材時，你就知道他在講什麼，不能搞錯。問：平時調理身體吃什麼？那些保健品有沒有用？答：調理身體最好的是少思慮，多運動。我對很多人說過，都表示很難做到，尤其是前一個。所以大家還是喜歡問保健品的事，這個簡單易行。關於保健品我說兩個觀念：第一：對於西藥的保健品一定要慎重，現在連維生素C都被認為對人體有副作用，遑論其它。我有朋友的小孩因偷食維生素C當糖吃，患上了白癜風。第二：不要追求昂貴的中藥保健品。昂貴是因為稀有，不是因為有用。且昂貴更容易招致作假。憑古人的智慧，最有用的東西都普遍種植了的，比如脾四味里的大棗、生薑。我們知道，《傷寒論》的原則人體是以中軸脾胃為中心的，治病首先考慮的是建中，也就是說脾胃無差，人則無病。日常養生健脾胃就好了。那健脾胃用什麼？我們都知道參姜草棗。但有個問題，這四味或甜補或辛辣，偏性還是很強的，畢竟是葯，用不對反倒不好。於是我們還有個調理脾胃的方子：八珍糕。八珍糕裡面主要是食材，基本配方是扁豆、山藥、薏苡仁、蓮子、芡實、苓術之類。這個很溫和，也很安全，以前的人用這些再加點白米，這種的很安全，當主食吃都可以。我尤其建議老人和孩子常用這個。我家裡有時候也會備一點。需要注意的是，如果長期服用，不要去藥店買，藥店的藥材都是硫磺熏過的，這是潛規則了。長期服用畢竟不好。群里的瑤琴是做無硫藥材的，她很有經驗，關於藥材的事情有時候我也經常請教她，她曾經建議我買八珍糕的原粉，而不是那個做好的糕，這樣沒有添加劑，也不會作假，沖服也好，自己蒸也好，或兌入麵粉里做饅頭用，就當是雜糧饅頭，都很方便，給小孩做輔食不錯，這個事可以諮詢一下她。好，答疑就到這，接著講課。53、病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛行脈外，複發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。54、病人臟無他病，時發熱自汗出而不愈者，此衛氣不和也，先其時發汗則愈，宜桂枝湯。此二條講的是經常自汗出，也就是出虛汗的情況，宜用桂枝湯來治療。自汗出用桂枝湯是前面講過的，只是新增加了兩個概念——榮和衛。榮，也稱之為營，簡單來講就是指血管之內的血液；衛指行於血管之外的津液和氣化的能量。血液通過毛細血管滲出行於脈外，也就成了津液。所謂血汗同源就是這個意思。《傷寒》里只有這麼幾條談到榮衛的概念，這些不像是仲景的行文習慣，疑為後人所加。因為照仲景的習慣，是不會搞很多複雜的名詞概念的。他一般只是籠統的稱之為「津液」，或者「血」，甚至通稱為「陽」。因為強行將血管之內和血管之外的津血區分開來，臨證上也不現實。比如，當我們一汗出，脈立刻就緩和了，說明血管內外本為一體，很難截然的割裂開來。這一條里說，榮氣和則衛不和，又說自汗出是因為榮和衛不協和。為什麼榮氣和就會衛不和呢？為什麼不協和就自汗出呢？又是為什麼會不協和呢？有的人出虛汗出好多年，難道是一直協和不了嗎？有說桂枝湯能治榮衛不和的自汗出，是因為桂枝走衛氣，白芍斂榮氣。我試驗過，這種情況不用白芍，單用桂枝也能治好。這又是為什麼？——都是本糊塗賬。後世的中醫喜歡製造很多概念，事實上紙上談兵的多，落實到人體上卻經不起推敲，反而製造混亂和曲解。按照仲景的觀念，人要有表證才會自汗出。這就有一個問題，如果經常自汗出，難道是經常有表證嗎？這是有可能的。風寒暑濕燥，人體無時無刻不在感受外界的邪氣。如果我們脾胃功能好，津液充足，表裡通暢，邪氣隨時隨地的被我們解決掉了，我們也覺察不到。反之，如果津液的能量不夠，邪氣總解決不掉，人體的自保模式就總要調集津液去解決，這就成了出虛汗。諸如出虛汗，手足煩熱，頸肩腰腿的酸痛，經常腦袋昏沉，都是慢性的外感病反應。我們平時所謂的感冒只是急性的外感病反應。慢性也好，急性也好，只要是桂枝湯方證，就可用桂枝湯。桂枝湯里姜草棗芍是建中氣斂津液的，桂枝是增加氣化能量，解外驅邪的。如此一合力，自然邪氣去虛汗自止。當然，如果津液不太虛，單用一味桂枝解外，津液也就自己回來了，也能治好。61、下之後，複發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，乾薑附子湯主之。乾薑附子湯方乾薑一兩附子一枚（生用，去皮，破八片）先下後汗，亡了津液，陷入陰證，這時出現一種新情況：白天煩躁不能眠卧，晚上安靜。前面講柴胡湯的時候說過，若中軸脾胃虛了，津液氣化之力弱了，人的大循環受到限制，就會產生上下不交通的現象，於是上熱下寒，也就是上下的陰陽不順接。這裡講的是津液更虛，里外陰陽嚴重不順接的情況。里外陰陽不能互相制約，白天行陽氣就過於煩躁，晚上行陰氣就過於安靜。那為什麼不用柴胡類方劑來治療呢？看後面，「不嘔」，說明無半表半里證；「不渴」說明也不是熱證；「無表證」，那就是里證了；「脈沉微」是里陰證；「身無大熱」說明熱只是表象。通過層層排除，最後鎖定為里陰證。而柴胡類方劑是治半表半里證的，所以不能用。這是比較難的辨證，必須了解整個六經病的特點，通過綜合分析比對，才能得出準確的結論。我經常提醒初學者，在把整個六經學完之前不要給人看病，因為臨證錯綜複雜，不能全面分析的話就容易出錯。這個方子很簡單，就兩味葯，生附子和乾薑。若再加一味炙甘草就是四逆湯了。為什麼不用炙甘草呢？因為甘以緩之，甜的東西有緩和之性，這裡要取生附子的通行之力來打通里外陰陽，所以不用炙甘草。63、發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。麻黃杏仁甘草石膏湯方麻黃四兩（去節）杏仁五十個（去皮尖）甘草二兩（炙）石膏半斤（碎，綿裹）一般來講，發汗後如果外感病沒好，是要用桂枝湯的。也有不可用的情況，熱證就是其中一種。怎麼知道是熱證呢？比如有怕熱、大煩、大渴索飲，表裡俱熱。這個方子也治熱證，卻沒有上述這些明顯的證狀，那怎麼知道是熱證的呢？因為有「汗出而喘」。一般外感病，氣血往上走，表氣又不通，肺就會喘；如今汗出了，表氣通了，肺還在喘，說明是肺里有熱，要通過喘來排除熱量。只有「汗出而喘」，沒有其它熱證的反應，說明熱證較輕微。這個方子就是麻黃湯換了一味葯，將桂枝換成了石膏。所治便從偏寒的表證變成了偏熱的表證。這個方子在肺炎發高燒的時候使用機會很多，尤其是小兒肺炎，因為小孩陽氣旺，又容易積食，一般熱性肺炎較多。據說非典的後期，中醫出來力挽狂瀾，治癒了很多，這個方子就是主方。好，今天就講到這裡，謝謝大家。

劉希彥老師7月26日講課太陽病中篇就是方子多。《傷寒論》里主方多數在這一章里會講到。今天就要講幾個臨證上非常常用的方子。在接下來的一些條文里，我們還會講到臨證上很常見的水飲證，也可以叫濕證，它和淤血證一樣都是臨證很常見的。64、發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。桂枝甘草湯方桂枝四兩（去皮）甘草（炙）二兩發汗過多，津液耗散了，津血同源，血也就不足了。心臟帶血帶不上來，於是就會劇烈跳動以加速帶血。這就發生了「其人叉手自冒心」的現象，也就是心臟突突的，自己都能感覺到，恨不得要用手按住。「心下悸」這個證以前說過。如果有表證，人體的自然機能，氣血會往體表去驅邪。若津血不足，氣血往上走的能量不夠，於是就會發生悸動的現象，就像車爬坡時候的的反應一樣，這是人體自己在努力。這個病情看上去嚴重，但方子極簡單，就是桂枝和炙甘草。炙甘草建中補津液，桂枝解外兼增加上行之氣化能量。津液有了，表證去了，上行能量加強了，自然也就不心悸了。對於這個方子，歷代的名家有各種解釋。黃元御用五運六氣說來解釋，說是木郁而風動，所以悸。那木郁又是因為土敗，所以用桂枝疏肝木，炙甘草建中培脾土。五行臟腑辨證體系的名家來解釋，心跳心悸是腎克心，或理解為腎中有陳寒，造成腎中寒水上沖。那腎不好又是因為脾土克腎水。於是辨為脾克腎，說桂枝溫腎陽，炙甘草健脾且緩脾之過盛，則不能克腎。那到底誰是對的呢？其實這都是以玄說玄。木郁怎麼會風動呢？肝主疏泄主生髮，肝鬱了，應該更不會動才是啊。寒性沉潛趨下，腎中有寒又怎麼會上沖呢？這些都是為了附會玄學而臆想出來的，而不是對人體運行機理的客觀理解，這也就造成了後世辨證和用藥上的混亂。仲景的高明之處，就是他對人體的表達是實實在在的生理機能和運行，而不只是停留在玄學層面。心下悸或心悸這兩個證很常見，說到底就是津液不足，不能順暢的完成氣化運行而造成的。津液不足的原因有很多，這一條是發汗過多造成的單純津液不足。中焦濕氣囤積，也會造成津液不足，因為水濕不氣化造成的津液不足。可以在這個方子的基礎上加兩味去中焦濕氣的葯，茯苓白朮，這就成了後面要學的苓桂術甘湯，這是治中焦濕氣的主方。還有因為津血久虧造成心下悸的，這就要用炙甘草湯了。炙甘草湯還是桂枝甘草為主葯，加姜參棗溫陽建中，再佐以地黃阿膠之類滋陰葯補津血。還有因為下焦淤血造成努耗津血於下，津血上行無力的，這時候可以用桂枝甘草湯合去瘀血的方劑。桂枝甘草湯及其變化方在心臟病上使用的機會很多。諸如早搏、房顫之類，只要是心臟運行不良的疾病，病機主要是上述幾種，用對了就會有立竿見影的效果。 65、發汗後，其人臍下悸者，欲做奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。茯苓桂枝甘草大棗湯方茯苓半斤桂枝四兩（去皮）甘草二兩（炙）大棗十五枚（擘）上面說過，濕氣囤積中焦不能氣化，而心下悸，是苓桂術甘湯。這一條是臍下悸，是濕氣囤積在下焦不能氣化。這個時候會發生一種叫「奔豚」的癥狀。《金匱要略》里這樣解釋奔豚：「氣從少腹上沖胸咽，發作欲死。」感覺有氣從腹部上沖，這是人體在發動能量，想將囤積的水濕氣化上去。能量不夠，不能走表完成水液大循環，只能上沖胸咽。這個發作起來很難受。這個方子和苓桂術甘湯只差一味葯，就是去白朮加大棗。很多人解這個方子喜歡從蒼朮和大棗入手去分析。其實奧妙是在茯苓。我們知道，人體的原則，病在上從上解，病在下從下解。水濕在中焦可以氣化上行為主，在下焦則要以往下利水為主了。這裡是「臍下悸」，水濕在下焦，於是去了氣化中焦的白朮，而將利水的茯苓加倍。這裡的茯苓用半斤，約等於125克；而苓桂術甘湯的茯苓只有四兩，也就是一半的劑量。插一句，蒼朮和白朮古人是不分的。為什麼加大棗？大棗是補津液的。如果水濕氣化往上，等於有化生成津液被利用的可能；如果水濕往下利，那就只能作為廢水排出去了，於是多加一味大棗補津液。66、發汗後，腹脹滿者，厚朴生薑半夏甘草人蔘湯主之。厚朴半斤（炙，去皮）生薑半斤（切）半夏半升（洗）甘草二兩（炙）人蔘一兩「腹脹滿」，脾胃虛常有這個證，腹中不運化了。主葯是厚朴，下氣除滿的，用半斤。再合半升半夏，半夏是降逆的，主要是降上焦的水的，那和腹滿有什麼關係呢？《傷寒論》思考人體是一個整體，上下表裡的運行是一體的。有時候是因為上面不降了，下面才堵住。所以厚朴常和半夏同用；厚朴也常和枳實同用，枳實是除胸滿的。本方是治脾胃虛寒的引起的腹滿，驅寒的生薑用的也重，半斤。炙甘草和人蔘用得少，二兩和一兩。臨證上，如果津液不是很虛，甘草可以少用，人蔘可以不用。如果寒不重，生薑也可以減少。現在因為生活習慣不好，脾胃虛寒的人多。脾胃虛表現為腹脹的很普遍，所以這個方子現在使用機會很多。67、傷寒若吐、若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。茯苓桂枝白朮甘草湯方茯苓四兩桂枝三兩（去皮）白朮、甘草（炙）各二兩這個方子在臨證上運用極其廣泛，是使用頻率最高的方子之一。這是治中焦水飲的主方。多數治水飲的方子也是由它變化而來。「心下逆滿」。水飲囤積中焦則有心下滿；氣化上行不能順暢，人體就會有心下「逆」的感覺。「氣上沖胸」。這是類似於奔豚的反應，雖然不是起自臍下，原理是一樣：水濕不能順暢氣化上行，到胸部就阻塞住了，就會有氣上沖胸之感。「起則頭眩」。蹲下站起來頭就暈，嚴重的甚至什麼都看不見，要扶牆。人體是一個整體，當我們說脾胃有水濕的時候，不是說水濕僅僅在脾胃，而是以中焦脾胃居多。事實上有濕證的時候全身哪裡都會有水濕，比方說臉會腫，舌頭會胖大，小肚子也比平時明顯等等，自然大腦裡面也會有水濕。大腦水濕多，就會頭昏不清醒；水濕多則血就相對少，蹲下一站起來，大腦供血不上則眩暈。「脈沉緊」。脈沉，邪氣在里；緊主寒，亦主束縛而不通暢。這是濕證有可能出現的脈象。但脈象這個東西不是絕對的，有時候中焦濕氣未必就現這個脈象，臨證上緩脈弦脈浮脈也很多。「發汗則動經，身為振振搖」。肌肉裡面也會有水濕，一發汗便會激動，水濕便在體表經絡里竄行，身體便會「振振搖」。方中的幾味葯都是之前學過的。先說炙甘草。水濕去掉之後，脾胃會空虛，用適量的炙甘草能建中補津液。如果讓脾胃虛著，水濕就有可能還會再次囤積。我們現在的炙甘草是蜜炙的，很甜膩。《傷寒》里的炙甘草並沒有說明是蜜炙的，有研究說《傷寒》里的炙甘草事實上就是直接炒或炙的，並不加蜜。我贊同這個說法。幾個祛飲的方子都有炙甘草，而且用量不輕，如果蜜炙的話，恐有助濕之弊，因為濕證飲證是裡面有水濕阻滯，還是屬於偏實證的範疇。當然，如果是虛證，是可以用蜜炙甘草的，比如小建中湯。現在中醫的炮製方法很亂，我和夏正安最近也在恢復一些傳統的炮製方法，希望能對中醫的臨證效果有所幫助。相比桂枝，白朮香氣溫厚，氣化的是中焦區域，擅長化中焦脾胃的水飲。茯苓將不能氣化的水飲從下焦水道通利出去。桂枝的氣化之力是往肌肉走的，走的是大循環。桂枝的用量比白朮還多，為什麼呢？因為《傷寒論》的思路注重整體，注重人體的大循環。人體的能量氣化出表，剩餘的才能代謝為尿液排出體外，這是一體的運行。就像蒸籠的原理，水蒸氣上不去，也就沒有凝結的水珠滴下來，只是一團不運行的水在鍋子裡面。桂枝這味葯在經方里似乎是無所不能的，是出現頻率最高的葯之一，表證用它，里證用它；水濕痰飲淤血用它；虛實寒熱也都能用它。這當然不能理解為桂枝通治百病。經方的治病思路治的不是病，治的是人體的秩序和循環。桂枝是走體表大循環的，只要需要走外的力量，需要建立從脾胃到肌肉的大循環，桂枝就都能用上。