關於血糖控制和血管併發症的兩個問題

有糖友在@糖尿病之敵公號後台給會長留言，要求多發一些關於併發症的文章。其實萬變不離其宗，要搞清楚併發症，就必須搞清楚血糖控制和血管併發症之間的關係，今天咱們就來聊聊這個。

血糖波動大的原因是什麼，對血管有何危害？治療糖尿病的主要目的是減少血管併發症，尤其是大血管病變的風險。

因此，僅僅降糖是不夠的，在降糖的同時還應該接受調脂、降壓、抗凝、減肥等綜合治療。然而，糖尿病治療的首要目標還是降糖。

近年來，人們已經認識到，血糖的波動大比血糖的持續性增高對血管的危害更大。地球人都知道，衡量血糖控制好壞的「金標準」是糖化血紅蛋白（HbA1c），但HbA1c僅代表血糖的平均值，並不能反映血糖的波動。

HbA1c完全相同的患者，他們的血糖波動情況卻可能完全不同。也就是說，血糖波動很大的患者，其血糖平均值可以與血糖波動很小的患者的相同或相似，但前者血管併發症的風險卻遠遠大於後者。

有人說「HbA1c只反映高血糖對血管危害的量，卻不能反映對血管危害的質」，這是有一定道理的。

造成血糖波動的原因主要有兩個。最主要的原因是餐後血糖的升高（「餐後血糖漂移」）。餐後高血糖對血管的損害顯著大於穩定、持續的高血糖，這就好像海水波浪衝擊對海岸堤壩的破壞力，大於水位雖然高但是卻相對平靜的海水。

另一個原因是胰島素和口服降糖葯使用不當引發的低血糖。

為了減少血管併發症，要強調血糖達標，但血糖越接近理想的目標值，也越逼近低血糖的陰影。一次嚴重的醫源性低血糖誘發的心腦血管事件，可能會抵消一生良好維持血糖所帶來的益處。

為何血糖控制良好還有血管併發症?

這種情況並非個別,其原因比較複雜,大致可以從以下幾方面考慮。

1、血糖控制後並非百分之百沒有併發症

據1993年美國公布的「糖尿病控制併發症試驗」結果,嚴格控制血糖可以減少約2/3的微血管併發症(即腎、視網膜及神經的併發症),此外還有1/3仍可能出現併發症。但是，不能因為併發症不能全部預防,就放棄了嚴格控制血糖。

據2006年美國糖尿病學會年會上報告說,曾經嚴格控制過血糖的患者,即使以後血糖控制不如試驗時那麼嚴格,其併發症發生率還是減少,即有「延後效應」。

所以，對嚴格控制血糖這一點絕不能動搖。

2、預防大血管併發症,僅控制血糖是不夠的 研究發現,要減少大血管併發症(心、腦、下肢等大血管),僅僅控制血糖是不夠的,還必須同時控制血脂及血壓。所以，現在對T2DM患者提出要控制血糖、血脂及血壓,對超重及肥胖者還要控制體重。

3、大血管併發症可能早已開始 研究認為,大血管併發症並非都在患上糖尿病後才發展。在糖尿病前期,即糖耐量減退及空腹血糖異常階段,已經發現大血管併發症的發病率增高。因此強調體檢和追蹤觀察。發現血糖超常,即使僅診斷為糖尿病前期,就應該立刻改善生活方式,必要時服藥,使血糖恢復正常。

4、測血糖應講究方式方法 有的患者自認為按醫囑服藥,沒有遺漏,就三個月或半年才測一次血糖,這種做法不可取。因為隨著年齡的增大,病情的進展,加上情緒的改變,以及在外就餐等因素,T2DM患者即使在病情穩定時,也應至少一周測一次血糖,而且要加測HbA1c。至於T1DM及應用胰島素者更應一日多次測血糖。

5、僅測空腹血糖還不夠 有些患者空腹血糖不高,但餐後2小時血糖卻很高。事實上,餐後血糖增高尤其與大血管併發症關係密切。

因此,目前多主張加測血中糖化血紅蛋白量,它可以反映近三個月來平均血糖水平。如果空腹血糖正常,而糖化血紅蛋白仍高,說明餐後或其他時間血糖曾經升高,此時，即使空腹血糖正常,也並不說明血糖控制良好,應該以糖化血紅蛋白作為標準。

本文節選於《糖尿病1000個為什麼》一書

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