郁琦教授談：舉重若輕，面向實用—多囊卵巢綜合征診治共識解析

【編者按】多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種影響女性一生的生殖內分泌和代謝紊亂性疾病，遠期可發展為糖尿病、高血壓、心血管疾病，以及子宮內膜癌與不孕症等，然其具體病因目前尚未明確，PCOS診斷標準以及青春期多囊卵巢的診療在國際上也一直存在較大爭議，儘管現在針對PCOS的研究眾多，但是我們對PCOS仍然知之甚少。在2015中國醫師協會婦產科醫師大會上，郁琦教授從PCOS的特點、病因、診斷標準、後果、分型、治療以及青春期多囊的診療爭議等方面為我們進行了系統的闡釋，使我們更加全面、深入的認識PCOS。中國婦產科在線根據講課內容進行了整理，供大家學習參考。

一、PCOS的特點

1、異質性：多囊卵巢綜合征具有明顯的異質性，不同患者的臨床表現不同，並且實驗室檢查和輔助檢查也有很大差異。作為多囊卵巢綜合征疾病名稱的卵巢多囊，在多囊卵巢綜合征患者中有多大50%以上是沒有的，而在普通人群中可以發現有20%以上的人是有卵巢多囊改變的，而其中有一半以上不是多囊卵巢綜合征。

2、不可治癒性：多囊卵巢綜合征是一種遺傳性疾病，需長期用藥控制，生活方式的調攝是最重要的控制方法，若控制好則與可正常人無異。

3、進行性發展：多囊卵巢綜合征不進行控制可發展為代謝性疾病，如糖尿病、高血壓、心血管疾病，還有可能發展為子宮內膜癌與不孕症。

二、PCOS的病因

PCOS的確切病因尚不清楚，很多人從遺傳角度與環境角度進行研究，但現在多遭遇瓶頸。遺傳因素方面，研究者認為PCOS有家族聚集現象，因此推測其為一種多基因病，目前的候選基因研究涉及胰島素作用相關基因、雄激素相關基因和慢性炎症因子等。環境因素方面，包括宮內高雄激素、出生體重、抗癲癇藥物、地域、營養和生活方式等，以上均可能是PCOS的危險因素、易患因素與高危因素，需進一步進行流行病學調查，完善環境與PCOS關係的認識。遺傳與環境交互作用是目前眾多疾病的病因，其同樣也是PCOS的病因。

三、PCOS的診斷標準

PCOS的診斷標準在國際上一直存在較大爭議，但是基本都包括在卵巢多囊樣改變、排卵障礙、高雄激素血症和/或高雄激素表現這幾個方面，2003年鹿特丹診斷標準認為以上3者有任意兩條便可診斷，其中具有高雄和排卵障礙為經典型PCOS，包含在所有PCOS的診斷標準中；卵巢多囊樣改變與高雄激素血症或高雄激素的為月經規律型PCOS；具備卵巢多囊樣改變與排卵障礙為無高雄型PCOS。2006年雄激素過多協會（AES）的診斷標準僅包括月經規律型與經典型，不包括無高雄型；2010年衛生部診斷標準重視生育、重視排卵，因此診斷標準中不包括月經規律型；日本的診斷標準較為特殊，其標準為月經異常（無月經、稀發月經、無排卵周期症等），LH增高、FSH值正常、LH/FSH值上升以及超聲波見卵巢內有多囊性改變。

四、PCOS的主要後果和特徵

1、代謝綜合征：中心性肥胖患者符合併TG升高、HDL-ch降低、血壓增高和空腹血糖增高四項中的兩項便可診斷為代謝綜合征。代謝綜合征包括糖和脂的代謝異常，從而導致易罹患糖尿病和各種心血管疾病；相當多的其他疾病同樣會導致這些問題，而且胰島素抵抗的判斷極為複雜，不易掌握。

2、高雄激素：高雄激素血症導致了代謝綜合征，並影響患者的美觀和體質分布，也是導致排卵障礙和代謝異常的直接原因；雄激素測定也變化較大，且與體征的符合率不高。血的雄激素水平對於判斷高雄激素是最不準確的，因為我們只能測總睾酮，而總睾酮在雄激素活性中所起到的作用是不確定的，真正具有雄激素活性的是遊離睾酮，而遊離睾酮僅佔總睾酮的很小一部分，受白蛋白、性激素結合球蛋白的影響。因此測定雄激素水平反而是最不重要的診斷高雄激素的指標，相較之下，有無高雄體征更為重要。

3、高雄激素癥狀和體征：高雄激素的臨床表現包括痤瘡與多毛。痤瘡的含義是面部、前胸和後背等處連續3月以上多發痤瘡，是一種慢性毛囊皮脂腺炎症，因DHT刺激皮脂腺分泌過盛導致皮脂中遊離脂肪酸過高、亞油酸過低所致。多毛主要是指性毛增多。性毛是對性激素有反應的毛，主要生長與面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、恥骨區和腋窩等部位。高雄激素癥狀能較好反應雄激素活性，但是存在較大的種族差異。

4、排卵障礙：可導致月經不調，不育和子宮內膜病變。停經時間超過≥6個月或3個以往月經周期稱為閉經，≥35天及每年≥3個月不排卵者成為月經稀發，此二者的本質為稀發排卵或無排卵。月經正常的患者同樣也有無排卵的可能，因此具有PCOS癥狀的患者即使月經正常也須進行排卵判定，如BBT測定、B超監測排卵和月經半月後孕酮測定。另外還需排除月經稀發的其他原因，如高泌乳素血症、低促性腺激素性性腺功能減退及卵巢早衰等。

5、LH/FSH比值：雖然也較普遍，但存在不同體重和測定所用試劑盒不同的差異。

6、卵巢的多囊改變：即PCO。PCO僅是超聲檢查對卵巢形態的一種描述，指一側或雙側卵巢內直徑2mm~9mm的卵泡數≥12個，或卵巢體積≥10cm3(卵巢體積按0.5×長徑（cm）×橫徑（cm）×前後徑（cm）計算)。

目前的各種診斷標準均出於對上述指標的綜合。除此之外，肥胖同樣是我們需要關注的問題。肥胖的診斷標準中BMI在18.5-25間為正常體重標準，但23-25已是肥胖前期狀態。中國預防醫學科學院對11個省市城鄉4萬餘人抽樣調查後制定的標準中，中心向肥胖指臀圍比（腰圍cm/臀圍cm,WHR）男性≥0.9，女性≥0.8；中國肥胖問題工作組調查顯示中心型肥胖者腰圍男性≥85cm,女性≥80cm。若為中心性肥胖，則要了解該患者是否有胰島素抵抗，胰島素抵抗有多個診斷標準，婦產科醫生多看空腹胰島素，但是基本肥胖的患者都可能有胰島素抵抗。

五、診斷分型

根據有無肥胖及中心型肥胖，有無糖耐量受損、糖尿病、代謝綜合征，有無高雄特點，分為2類：一類是經典的PCOS患者，表現為月經異常和高雄激素，有或無PCO，代謝障礙表現可能較重。第二類是無高雄激素PCO，多只有月經異常和PCO，代謝障礙表現可能較輕。

六、關於青春期PCOS的診療爭議

因為青春期女孩的下丘腦—垂體—卵巢軸還處於發育中，是一個動態的變化過程，因此至今尚未見到國際權威性的青春期PCOS診斷標準的發布。對於有家族史、異常生長史以及肥胖體征的青春期女孩，青春期PCOS可以作為一個重要的綜合線索來鑒別潛在的PCOS患者。對於青春期有PCOS高風險傾向的女孩，推薦的治療主要還是適當減輕體重和生活方式調整，月經稀發者可採用天然孕激素或低雄激素活性孕激素試劑，每1-2個月進行撤藥性出血。

七、PCOS的治療

1、治療原則

PCOS病因未明，很難根治，應採取規範化和個體化對症治療，向患者介紹遠期併發症，明確該病需長期治療。因PCOS患者不同年齡和治療需求不同，臨床需依據患者主訴、治療需求、代謝改變進行治療。

2、治療目標

PCOS的治療目標為控制周期，保持月經的規律性；緩解高雄癥狀，保障身心健康；減輕肥胖和胰島素抵抗，避免代謝異常；治療不孕不育，解決生育問題。臨床中，困惑於診斷是毫無意義的，應針對癥狀與患者的訴求進行治療。

3、減輕體重的意義

行為治療是PCOS治療的基礎，應囑咐患者少吃多運動，並以信心、毅力、恆心堅持下去。調整生活方式，以運動來減體脂可提高胰島素敏感性，二甲雙胍是很好的選擇，安全有效。體重控制是PCOS促排卵的優先步驟，減輕體重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治療，理想的體重減輕至少要達到5%。肥胖除了伴發其他的風險，如冠心病和糖尿病，還影響卵母細胞質量和妊娠結局。並且克羅米芬抵抗的發生，多歸因於遊離睾酮升高、高胰島素血症、糖耐量異常、肥胖的情況，體重控制後可以很好地改善卵巢反應和排卵，降雄減體重均可改善活產。體重正常婦女的腹型肥胖患者在臨床中需予以關注。

4、PCOS患者的促生育治療

在促進生育的治療中，排除其他的健康和生育問題，並且強調改善生活方式的重要性的同時，其治療需分三個層次，即枸櫞氯米芬（CC）或芳香化酶抑製劑（來曲唑）、促性腺激素或手術卵巢打孔治療，以及輔助生殖技術，並非所有PCOS患者都要做試管嬰兒。理論上，對於單純PCOS導致的無排卵型不孕症患者，無需行IVF。對於合併其他不孕因素（內異症、輸卵管阻塞、須行PGD、男性因素不孕等）的患者適用IVF。

按照醫療措施應該由簡到繁，由無創到有創，有低價到昂貴的基本原則，首選的促排卵治療當然是口服促排卵藥物，常用的藥物有克羅米芬和芳香化酶抑製劑。在實施這一計劃之前，減輕體重，控制好代謝異常依然是關鍵。可試用3-6個周期的口服促排卵藥物，如果促排卵失敗，可考慮進入到二線促排卵治療。

當需要進行促性腺激素促排卵時，安全的促出單個卵泡排卵是一個難題，可供選擇的促排卵方案很多，各類促排卵方案的宗旨是摸清單卵泡或最多2-3個優勢卵泡發育的FSH閾值，避免多卵泡的發育。PCOS患者誘導排卵方案包括低劑量遞增方案：37.5或75IU啟動，一周後無卵泡發育，則增加劑量，為進一步降低風險可延長起始劑量時間（7天-14天）、減少遞增劑量（75IU-37.5IU）。高劑量遞減方案：150IU啟動，達到卵泡發育後逐步減量，該方案與低劑量遞增方案單卵泡發育率相似，但安全性及排卵率較低，需要更多的經驗和技巧。常用的超促排卵藥物組合包括CC+HMG/FSH；單用Gn，即HMG或u-FSH/r-FSH。

作為另一項二線促排卵方案的卵巢打孔，因其具有一定的創傷性，需進行手術，可能存在卵巢功能損傷等，目前已不作為常規治療措施。

當上述促排卵方案均告失敗時，則需要進行體外受精（IVF），即試管嬰兒治療。在IVF中難點和最重要的步驟依然是安全的促排卵方案，GnRH激動劑長方案、改良超長方案和GnRH拮抗劑方案是常用的促排卵方案。在促排卵過程中需時刻注意切勿過度刺激，以致發生OHSS。

綜上所述，PCOS是一種影響女性一生的生殖內分泌和代謝紊亂，具有很高異質性，病因機制複雜，受環境和遺傳交互作用的影響；PCOS的診斷標準在國際上一直存在較大爭議，國內的PCOS診斷標準強調月經異常作為首要依據，並進行診斷分型；青春期PCOS的診斷和治療需要謹慎，防止過度治療和處理不當；根據國內外共識，對PCOS的治療需重視生活方式的改善及體重的控制；在促進生育的治療中，需嚴格控制促排卵的併發症，安全、防治多胎和OHSS的促排卵方案是未來發展的趨勢。