「狂熱中的冷思考」高血壓大咖發話了：130/80不算數，中國指南不會跟風

醫師報記者楊進剛發自美國記者 牛艷紅 賈薇薇

今晨，在2017美國心臟協會（AHA）科學年會上，AHA公布了新版美國高血壓指南，一時間微信圈引發了刷屏熱議。《醫師報》社第一時間採訪了國內高血壓專家，各位專家對指南進行了解讀，均表示，對於高血壓指南的更新應理性看待，不可盲目跟風。

劉力生教授

專訪世界高血壓聯盟前任主席 劉力生教授

中國指南診斷標準不變 尚需中國證據

劉教授介紹，一直以來，140/90mmHg是多年循證醫學證據而得出的，歐洲高血壓指南也沿用至今。應該說，歐洲高血壓的制定和推薦更為謹慎，證據也較充足。

據悉，劉教授團隊已經進行相關國人研究達6年，旨在得出正常高值（收縮壓130~139 mmHg）人群的血壓是否應採取降壓措施的中國證據。「等結果揭曉之時，才是根據結果有所舉措之日。」

劉教授坦言，我國高血壓指南更新在即，目前而言，不會跟隨美國指南更新所有改變。

「對於我國現階段而言，最重要的是指南的落地，也就是打通高血壓防治的『最後一公里』。」劉教授介紹，已經在組織基層探索相關的管理路徑，把指南流程化、圖解化，執行起來更簡單、可操作，使社區能更好地規範管理高血壓。「爭取未來三年大幅提升高血壓控制率，這也將為實現健康中國2030目標而助力。」

孫寧玲教授

北京大學人民醫院 孫寧玲教授

美國高血壓指南更新給國人哪些思考？

美國指南的血壓分級理念和治療理念適合中國嗎？有以下幾個問題需要思考：目前,中國有多少血壓在≥130/80~140/90 mmHg的人群？在這樣的人群中10年心血管風險>10%的有多少？我國生活方式干預的結果可使多少人達到血壓下降5%~10%的效果？中國目前心血管危險因素（血壓、血脂）和心腦血管病（冠心病、腦卒中）的直接線性關係是什麼？血壓高直接導致腦卒中的風險升高，血脂高直接導致冠心病的風險增高，涉及的預防重點在哪裡？是單一重點預防還是聯合治療方案（血壓血脂管理）均涉及防治策略的一系列調整。

總而言之，我國應依據中國高血壓特性，制定自己的防治策略，參考國際指南變化，但不能一味跟隨。國情不同、地域不同、人種不同、經濟狀況不同、疾病譜的發生狀況不同，循證證據也有差別，中國應當走自己的防治道路，我們的努力和成就會讓世界刮目相看。

李勇教授

復旦大學附屬華山醫院李勇教授

指南更新是極大鼓舞 但應理性看待

此次美國高血壓指南的更新，既出乎意料，又在情理之中。對於致力於高血壓及心血管事件防治的醫生，甚至全部心內科及內科醫生而言，都是極大的鼓舞！對於改善中國高血壓管理現狀有重要價值。

指南更新 高血壓應及早干預

首先，新指南將高血壓定義標準改為≥130/80 mmHg，對於患者早期預防有很好的提示作用。

其次，將血壓120~129/<80>

同時，指南將血壓130~139/80~89 mmHg定義為1級高血壓，140~159/90~99 mmHg定義為2級高血壓。此標準與JNC7的2級高血壓（≥160/≥100 mmHg）定義一脈相承，要求也更加嚴格，可使患者及早啟動聯合藥物治療或使用足量藥物控制血壓。

對於真正的高血壓患者，單一藥物治療並不能理想控制血壓，包括目前廣泛應用的鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等，約一半以上患者血壓不能達標。因此，及早聯合治療，如ARB+利尿劑，對於患者血壓管理有利，效果明顯且不良反應少，可大大提高患者依從性。

結合國情 指標下調未到時宜

高血壓診斷標準下調會使患者人數增多，增加醫療費用。此次指南更新是基於美國國情以及美國的流行病學及循證醫學證據。目前，我國尚無充分的研究數據支持，結合我國的經濟實力和醫療保險壓力，並不能完全支持我們採取同樣的定義策略。

我國高血壓診斷標準可維持在140/90 mmHg，有助於把需要治療的患者及早納入治療。而血壓控制目標值定義為130/80 mmHg，有助於提高血壓控制達標率，且在安全有效範圍內，可讓更多患者得到更加積極的治療，或可改善我國醫生對於高血壓管理的惰性，更好地控制逐年增多的心腦血管事件和心血管死亡事件。

郭藝芳教授

河北省人民醫院 郭藝芳教授

「美國人很不淡定」

瀏覽新指南後的第一感覺是「美國人很不淡定」。從JNC7指南的中庸，到JNC8指南的右傾，再到這一新指南的極左，美國學者對血壓管理的態度就像孩子的臉，一句話就會使他由笑到哭、由哭到笑；又像六月的天，晴空萬里的時候一片雲就突然暴雨傾盆。

美國指南無論在一般人群的降壓策略，還是在糖尿病、老年人等特殊人群的血壓管理方面，都顯示出了明顯的不冷靜。一項隨機對照試驗或一項Meta分析就可使他們風向突變。例如，本次發布的新指南，顯然受到了SPRINT研究結論的巨大影響。也許他們有其制定指南的原則與標準，但指南的制定不僅僅是學術問題，更是臨床問題。這種飄忽不定的做法會使臨床醫生無所適從。

中國高血壓防治指南的做法應成為我國臨床實踐指南制定的典範。無論美國或歐洲指南有多大影響力及權威性，中國指南應成為我國臨床實踐的唯一依據。對於國外的指南，我們可討論、爭鳴、借鑒部分觀點，但絕不能盲從。只有中國指南充分考慮了我國的實際情況與臨床研究證據，因而最適合於我國高血壓防治。

但是，美國指南下調了高血壓的診斷標準及血壓控制目標，體現了對於高血壓危害性認識的進一步加深。我國是高血壓大國，經過幾代人不懈努力，高血壓防治工作取得了顯著成績，但當前高血壓防治現狀仍不盡如人意。其重要原因之一，是廣大民眾甚至很多醫務人員對於高血壓的危害性仍缺乏充分認識與足夠重視。借鑒美國指南的積極態度，將高血壓的防線前移，通過多種形式加強社會各群體對管理血壓必要性的認識，無益有助於進一步提高我國高血壓的防治水平。

本報記者採訪美國高血壓指南寫作委員會主席Paul K. Whelton教授

新指南是一次理念的變革

《醫師報》：最新研究顯示，中國成人的高血壓控制率只有不到10%，對此您如何看待？

Whelton教授：長時間以來，美國一直致力於提高高血壓控制率，中國也是如此。高血壓知曉率和治療率是同步的，只有知曉率升高了才能提高治療率，進而提高控制率。然而，治療率往往是不足的。因此，中國還需要不斷地改進高血壓管理。

《醫師報》：您認為新指南適用於中國人群嗎？

Whelton教授：新指南是針對美國成人制定的，但我希望指南的一些內容對中國人群也有用，中國醫生一直努力致力於發現改善高血壓管理和控制的方法。

《醫師報》：新指南下調降壓目標值至130/80 mmHg以下，您認為這會引起爭議嗎？

Whelton教授：任何新的指南推薦都會引起強烈的爭議，有很多人支持新的推薦，但也有人會反對。尤其是新指南推薦>65歲老年人的降壓目標值是130 mmHg，這可能會吸引大量關注。因為年初美國醫師協會發布的老年高血壓指南推薦的降壓目標值是150 mmHg，而很多美國醫生在臨床實踐中都遵循這個目標值。

《醫師報》：新指南還有哪些新的改變值得強調？

Whelton教授：首先，新指南強調了血壓測量的準確性，強調通過診室外血壓測量來識別和確認白大衣高血壓。其次，新指南提出了新的血壓分類方法。此外，新指南提出了新的治療決策方法，強調依據患者的心血管風險選擇降壓治療。這種改變會加強對心血管高危人群的治療，但總體上並不會太多增加需要降壓藥物治療的人群。

指南速遞

指南寫作委員會主席Paul K. Whelton教授認為此次指南更新有幾個「新」，分別是：新定義、新降壓門檻、降壓新目標值和測量「新方法」。

左為指南寫作委員會主席Paul K. Whelton教授，右為副主席Bob Carey

高血壓新定義

高血壓被定義為≥130/80 mmHg。

血壓120-129/<80 mmhg為血壓升高（elevated="" blood="">

130-139/80-89 mmHg為1級高血壓。≥140/90 mmHg為2級高血壓。

之前的高血壓前期（120-139/80-89 mmHg）這一定義被刪除了。

美2017年高血壓指南的新定義

Whelton認為，這一定義體現了早期干預的重要性，在130/80 mmHg就開始干預可以預防更多的高血壓併發症。

他說，與正常血壓的人相比，血壓超過130/80 mmHg，其心血管風險就已經加倍了。診斷為高血壓是「黃牌警告」，但並不意味著一定要吃藥，而是可以通過生活方式干預降低危險。

他還以中國高血壓控制率低舉例。認為降低診斷高血壓的門檻，可以讓更多的人血壓得以降低。

指南的這一變化主要影響的是年輕人，估計小於45歲的男士診斷為高血壓者將增加2倍，小於45歲的女士被診斷為高血壓者將增加1倍。

Whelton表示，根據JNC7診斷標準，有31.9%的美國人是高血壓，接受藥物治療的患者是34.3%，而根據2017指南，有高血壓的人將增加至45.6%，雖然多診斷了13.7%的高血壓，但接受藥物治療的患者僅增加至36.2%。

根據2017新指南，有9.4%的患者將被建議接受高血壓的非藥物干預。

但是，新指南公布後，未達標的患者大幅增加。根據JNC7，有39%的患者未達標；而根據2017新指南，將會有53.4%的人未達標。

藥物治療新「門檻」

指南建議，如果一個人有冠心病和腦卒中，或10年動脈粥樣硬化性心血管病風險≥10%，血壓≥130/80 mmHg時就應考慮應用降壓藥物。

如果沒有冠心病和腦卒中，而且10年動脈粥樣硬化性心血管病風險<10%，起始用藥的門檻是≥140 0="">

降壓方式選擇流程

降壓治療新目標

對於已確診高血壓的人，如果有心血管病或10年心血管病危險≥10%，降壓目標是130/80 mmHg；如果10年心血管病危險<10%，把血壓降至130 0="">

穩定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性腎病和腦卒中（非急性期）患者的降壓靶目標值全部為130/80 mmHg。

推薦的初始藥物治療包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI/ARB，沒有β受體阻滯劑。

2級高血壓，如果血壓高於目標值20/10 mm Hg（即≥150/90 mmHg），初始就應使用2種一線降壓藥物或固定劑量復方製劑。1級高血壓起始也可使用單一降壓藥物。

>65歲老年人降壓目標大翻轉

對於>65歲老年人，新版指南是上一版指南的大翻轉。

2017版指南稱，對於能自己活動的>65歲老年人降壓目標是130 mmHg，但如果是有多種疾病並存和預期壽命有限的>65歲老年人，可根據臨床情況決定降壓治療和目標值。

Whelton說，目前有大量的研究納入了老年人，這些研究發現，強化降壓治療明顯降低了心血管病風險，但沒有增加跌倒和體位性低血壓風險。

在SPRINT研究中的三種類型患者，強化降壓均較常規降壓患者獲益更大

測量「新方法」

早上服藥前和晚餐前應至少測量2次血壓，間隔1分鐘，然後取平均數。

如果更換降壓藥物，應在藥物變動2周後獲取1周的血壓值，並交給醫生評判。

《醫師報》11月9日13版

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