專題筆談│惡性胸腔積液診斷及治療

專題筆談│惡性胸腔積液診斷及治療

張冰玉，金潤銘

中國實用兒科雜誌 2017 Vol.32（3）：178-181

摘要

胸腔積液通常是一些疾病進展過程中的併發症，常見疾病包括心衰、感染、惡性腫瘤等。惡性胸腔積液（malignant pleural effusions，MPEs）是由惡性腫瘤引起的胸腔積液。目前對MPEs的了解，包括其診斷、治療方面已經取得了巨大進步。特異性分子標記物檢測、危險度分級及胸腔導管介入術逐步發展，並可能在未來成為診療標準。MPEs診治方法的進步給臨床工作帶來了新的希望。

關鍵詞

胸腔積液；惡性腫瘤；診斷；治療

中圖分類號：Ｒ72　文獻標誌碼：A　

作者單位：華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院兒科， 湖北武漢 430022通訊作者：金潤銘，電子信箱：jinrunm@qq.com

惡性胸腔積液（malignant pleural effusions，MPEs）定義為可發現腫瘤細胞的胸腔積液［1］，系由惡性腫瘤引起。在美國，每年有超過15萬例患者因惡性胸腔積液致呼吸功能受損，進而導致生活質量下降［2］，而在歐洲，每年有超過10萬例患者出現繼發於肺癌的MPEs［3］。胸痛、厭食、體重減輕、腫瘤性發熱等全身癥狀常見，並且常伴有原發腫瘤的癥狀［4］。兒童MPEs最常見的原因是惡性淋巴瘤［5］，其他惡性腫瘤如肺癌、乳腺癌、神經母細胞瘤、卵巢癌和生殖細胞腫瘤等也可引起兒童MPEs。惡性間皮瘤是引起胸腔積液最常見的原發性胸膜惡性腫瘤，約10%的MPEs不能確定原發性腫瘤部位［6］。MPEs的發生預示著腫瘤患者預後不良，診斷後患者平均生存時間為3～12個月，其生存時間取決於腫瘤細胞的類型［5］。

1 MPEs的診斷

1.1 臨床表現　MPEs最常見癥狀是進行性呼吸困難，可能存在胸痛或咳嗽，通常伴有全身癥狀，包括體重減輕、發熱、全身不適及厭食等［7］。有明顯癥狀的MPEs患者，其整體生活質量下降。癥狀嚴重程度通常取決於積液產生速度，而不是取決於積液總量［8］。體格檢查叩診呈濁音，聽診呼吸音減低，語音共振及觸覺語顫減弱。1.2　影像學檢查　胸部X線被認為是MPEs首選影像學檢查。當懷疑有胸腔積液時，應進行胸部X線檢查以確定診斷，胸部正位片可發現200 mL以上的積液，胸部側位片可發現50 mL以上的積液［6］。在過去20年中，胸部超聲（thoracic ultrasound，TUS）成為臨床研究重點，其可以幫助評估胸膜腔大小並幫助進行更安全的干預性治療［9］。其他成像技術包括CT和PET-CT可進一步判斷胸腔積液特徵，同時了解相鄰結構病變，定位原發性腫瘤［1］。磁共振成像（MRI）在診斷MPEs方面作用有限，但如確有MPEs存在，MRI在判斷腫瘤是否侵入胸壁方面會有非常重要的價值［10］。1.3　胸腔穿刺　診斷性胸腔穿刺通常是判斷胸腔積液特徵的第一步。使用胸腔穿刺術分析胸腔積液有助於確定MPEs的來源。胸腔積液的常規分析包括：總細胞計數、異常細胞計數、蛋白質、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、葡萄糖和pH值，同時可進行微生物學和細胞學檢查。MPEs通常是滲出液，其內細胞以淋巴細胞為主［11］。MPEs胸腔穿刺分析特徵見表1。

1.4　胸腔標記物　有文獻表明， 檢測胸腔積液中腫瘤標誌物水平可明顯幫助確定 MPEs的性質、 有助於原發病的診斷。對常規腫瘤標誌物如癌胚抗原（carcinoembryonic antigen ， CEA）， 糖抗原（carbohydrate antigens， CA）15-3， CA 19-9， CA 125和細胞角蛋白19片段（cytokeratin 19 fragments， CYFRA 21-1）進行Meta分析。結果提示： （1）CEA可能是用於診斷MPEs的有用生物標記物， 並且可用於惡性胸膜間皮瘤和轉移性肺癌之間的鑒別診斷， 高水平的CEA可能排除惡性間皮瘤；（2）CA 15-3， CA 19-9和CYFRA 21-1為高度特異性，但其敏感性差，兩種或多種腫瘤標記物的組合可以增加診斷的敏感性［15］。最近有一些研究表明血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）在多種腫瘤中過表達，並與不良預後相關， 且可在MPEs患者的胸腔積液中發現， 可通過檢測VEGF來提高MPEs的診斷率［16］。1.5　胸膜活檢　部分患者經胸腔穿刺對胸腔積液分析後仍不能確定診斷，這時可以考慮行胸膜活檢以明確診斷。抽取胸腔積液行細胞學檢測的診斷率約為62％，傳統穿刺針行胸膜活檢的診斷率約為47％，經CT引導下穿刺針胸膜活檢的診斷率約為87%［17］，使用醫學胸腔鏡行胸膜活檢的診斷率約為95％［6］。

2 MPEs的治療

2.1　化療或放療　原發性腫瘤的細胞類型決定了MPEs對化療或放療的療效。雖然化療的總體療效差， 但仍可能對淋巴瘤、 小細胞肺癌、 生殖細胞腫瘤和前列腺癌、 卵巢癌、 甲狀腺癌等產生一定效果［18］， 而由淋巴瘤、 小細胞肺癌和乳腺癌引起的MPEs對化療最為敏感［19］。當縱隔淋巴結受累明顯時， 放療能夠產生一定療效［20］。此外， 疑診間皮瘤的患者應考慮進行胸腔鏡檢查， 對手術或大口徑引流管置管位置行預防性放療［5］。2.2　胸腔穿刺放液術　胸腔穿刺放液術是一種適用於部分患者的治療方式。如惡性腫瘤晚期、 疾病終末期、 一般情況不良、 積液形成緩慢或具有化療反應性積液的患者。治療性胸腔穿刺放液術應在一切胸腔手術之前完成， 因為諸如呼吸困難等癥狀可能繼發於腫瘤併發症， 如肺癌、 淋巴管癌或大型支氣管阻塞引起的肺不張［10］。胸腔測壓法是一種在胸腔穿刺期間監測胸腔壓力的方法，一旦胸腔壓力下降到-2.0 kPa以下，或臨床出現呼吸困難、 咳嗽或胸部不適等癥狀時，應停止放液。為防止肺復張時發生再膨脹性肺水腫， 行胸腔穿刺術放液時應通過觀察患者癥狀（如咳嗽、 胸部不適等）來進行評估，且每次放液不應超過1.5L［5］。胸腔穿刺放液術能夠間歇性地緩解呼吸困難， 但不能達到長期緩解的效果。對於積液形成緩慢、 終末期及不能明確下一步治療的患者可行反覆胸腔穿刺放液， 以緩解呼吸困難等癥狀［21］。2.3　留置胸腔導管　留置胸腔導管（indwelling pleural catheter，IPC）也被稱為小規格導管，主要用於反覆發生的或癥狀明顯的MPEs患者［6］。其操作簡單，可在門診對患者進行局部麻醉下置管，並可在家中進行間歇性引流［22］。最近一項研究對預測具有3個月存活期和12個月存活期的MPEs患者分別進行了成本效益分析，結果顯示，對於前者，重複胸腔穿刺是最便宜的治療手段［23］。IPC是最具成本效益性的較經濟的選擇，而對於存活時間較長的患者，床旁胸膜固定術更為經濟，且胸腔鏡下胸膜固定術是最有效的治療方法。IPC的放置和維護簡單安全，且在大多數患者中沒有併發症發生。其併發症主要包括感染、導管阻塞和腫瘤擴散等罕見事件［24］。2.4　胸腔鏡　目前的指南建議使用胸腔鏡對MPEs患者進行檢查［25］。胸腔鏡檢查是指將內窺鏡通過小切口插入胸膜腔內，對胸膜進行檢查並進行樣本採集的過程［26］，一般可分為醫學胸腔鏡檢查（也稱胸膜鏡檢查）和外科胸腔鏡檢查。外科胸腔鏡檢查需要在手術室中由外科醫生在單肺通氣的全身麻醉下進行。現在外科胸腔鏡檢查通常使用視頻輔助胸外科（videoassisted thoracic surgery，VATS）技術，在很大程度上取代了開胸探查術。醫學胸腔鏡檢查是最常用於處理胸腔積液的胸腔鏡檢查，通常在患者進行自主呼吸的清醒狀態及局部麻醉下進行［26］。隨著現代醫學的發展，醫學胸腔鏡由最初的剛性結構逐漸轉變為半剛性結構， 且直徑逐漸變小， 診斷率更高［27］。使用胸腔鏡可以進行留置導管放置、胸膜活檢及胸膜固定術。2.5　胸膜固定術　胸膜固定術主要利用硬化劑誘導胸膜炎發生，最終導致胸膜纖維化、臟胸膜與壁層胸膜黏連［28］。胸膜固定術的主要機制包括瀰漫性炎症與胸膜凝血/纖維蛋白溶解失衡、成纖維細胞的聚集與增殖導致膠原產生、多種生物介質（例如白細胞介素8、轉化生長因子β和鹼性成纖維細胞生長因子）釋放，進而促成胸膜纖維化［29］。目前已有研究應用於MPEs治療的硬化劑包括滑石、四環素/多西環素/米諾環素、小棒狀桿菌提取物，化療藥物例如博萊黴素、順鉑、多柔比星、依託泊苷和絲裂黴素以及生物製劑白介素2和干擾素［13］。國內一些醫院應用尿激酶進行胸膜固定術亦取得了良好效果［30］。化學胸膜固定術最常見的併發症是發熱和疼痛。其他併發症包括膿胸和局部感染、心律失常、心臟停搏、心肌梗死和低血壓。一般來說，胸膜固定術適用於具有由積液引起的呼吸道癥狀、預期壽命超過2～3個月，對化療不敏感和治療性胸腔穿刺術後肺再膨脹至胸壁的患者。可通過胸膜內胸導管（胸腔切開術）或胸腔鏡技術實施。2.6　外科手術　胸膜切開術，作為開放性手術或使用VATS的手術已應用於MPEs的治療， 然而，並沒有足夠的證據支持其作為胸膜固定術或IPC放置的治療手段［5］。在小兒MPEs的治療中更少見應用。

MPEs是晚期惡性腫瘤的常見併發症。由於患者的生存期有限，高質量的快速診斷技術十分必要。最佳治療方案應取決於患者個體的癥狀、機體狀態和預後。醫生應該充分考慮到可能的診斷及治療方法及其各自的局限性和優勢，才能作出適當的決定。MPEs的治療應採用多學科合作，但應著重於預防複發性胸腔積液的癥狀控制。

參考文獻 (略)

（2016-12-17收稿）

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