神經外科護理常規

06-11

病情觀察

一、意識狀態：反映病情的輕重，重點護理觀察項目之一。除意識清醒外，一般將意識障礙分為嗜睡（喚醒後意識清晰）、朦朧（能喊叫，但意識不清）、半昏迷（意識不清，但有疼痛反應）、昏迷（意識不清，反應消失）等幾種情況。

二、瞳孔：正常瞳孔直徑 2-5mm ，對光反應靈敏。嚴重顱內壓增高出現腦疝，表現為一側瞳孔明顯散大，對光反應消失，同時出現昏迷；當兩側瞳孔散大伴有病理呼吸和腦強直，表示為腦疝晚期。

三、生命體征：重危或手術後患者定時測血壓、脈搏、呼吸和體溫。顱內壓增高常出現脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高，此時要警惕腦疝的發生。丘腦下部損傷，體溫常明顯升高。

四、頭痛、嘔吐和視力障礙：此為顱內壓增高的三大主要癥狀。躁動不安也常是顱內壓增高、腦疝發生前的徵象。

五、肢體活動情況：如出現一側肢體活動障礙加重，往往表示佔位病變在增大，或為小腦幕切跡疝的一個癥狀。

　　臨床護理

　　一、卧位：顱內壓增高和顱腦手術後清醒患者，取頭高位 15-30 度，以利顱腦靜脈迴流；昏迷患者取半卧位（昏迷體位）或側卧位，有利於呼吸道分泌物排出以減少肺炎發生的機會；休克或者取平卧位。

　　二、呼吸道護理： 1 、多採用半俯卧位或側卧位。 2 、每 2 小時翻身一次，翻身時要叩背，預防墜積性肺炎。 3 、及時清除呼吸道和口腔分泌物。 4 、舌後墜阻塞氣道時，改半俯卧位或放置咽部通氣管。

　　三、五官護理： 1 、口腔，昏迷患者用 3% 過氧化氫或 0.1% 呋喃西林清洗口腔每天 2 次，預防口腔炎或腮腺炎。 2 、腦脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或紗條緊塞，注意保持鼻腔清潔，外耳道用乙醇棉簽清拭後用無菌敷料覆蓋，並及時更換。 3 、眼，昏迷和面神經損傷患者眼瞼閉合困難，三叉神經損傷患者角膜感覺消失，均易發生角膜潰瘍，可用眼罩、風鏡或凡士林紗布護眼。每日定時以抗生素液點眼。必要時將眼瞼暫時縫合。

　　四、泌尿系護理：昏迷或脊髓傷患者經常有尿瀦留或尿失禁，安放留置導尿管時注意無菌操作，每日以 1 ： 5000 呋喃西林溶液沖洗膀胱一次，每周更換導尿管一次。

　　五、便秘：應用緩瀉劑，如白色合劑、液狀石蠟，或用開塞露。必要時戴手套挖出乾結大便。

　　六、防止墜床：意識朦朧和躁動不安患者應加置床擋，酌情應用鎮靜劑，必要時用保護帶或束縛肢體。

　　七、精神護理：對患者進行安慰和鼓勵，有精神癥狀者，防止自傷或傷人。

　　八、高熱、氣管切開術、癲癇、褥瘡等按照各自護理常規護理。