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快速上手共識：阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病的臨床應用

06-11

動脈粥樣硬化血栓形成可導致冠狀動脈疾病（穩定性冠狀動脈疾病、非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征和急性 ST 段抬高型心肌梗死）、缺血性腦血管病、短暫性腦缺血發作（TIA）及外周動脈疾病（PAD）等疾病。

近日，中華醫學會老年醫學分會牽頭組織心臟病學、內分泌學、神經病學、血液病學、消化病學與腎臟病學相關專家發布了《阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應用：中國專家共識（2016）》，本文為共識快速上手版，一起來看看。

阿司匹林在 ASCVD 一級預防中的作用

1. ASCVD 危險評估

《阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應用：中國專家共識（2016）》按照性別、年齡、是否吸煙、是否患有低 HDL-C 血症、血膽固醇水平（TC 或 LDL-C 水平）和血壓分級 6 個因素不同組合，估算 10 年 ASCVD 發病平均風險，引入適合國人的 10 年 ASCVD 發病風險評估流程圖並稍加簡化（圖 1）。

圖 1 中國人群 10 年 ASCVD 發病風險評估流程圖

2. 阿司匹林用於中國人群 ACSVD 一級預防的推薦意見

建議下列人群服用阿司匹林（75 ～100 mg/d）進行 ASCVD 的一級預防：

  • 高脂血症患者， TC ≥ 7.2 mmol/L 或 LDL-C ≥ 4.9 mmol/L，年齡 ≥ 55 歲（IIa，B）。

  • 10 年 ASCVD 發病風險 ≥ 10%。

  • 糖尿病患者，年齡 ≥ 50 歲，伴有以下至少 1 項主要危險因素：早發心腦血管疾病家族史（男<55><65 歲發病）、高血壓、吸煙、血脂異常（tc="" ≥="" 5.2="" mmol/l="" 或="" ldl-c="" ≥="" 3.4="" mmol="" 或="" hdl-c=""><1.04 mmol="" ）或蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值="" ≥="" 30="" mg/g)="">

  • 高血壓患者， 血壓控制良好 ( < 150="" 0="" mmhg="" )，伴有以下="" 3="" 項危險因素中的至少="" 2="" 項：年齡（男性="" ≥="" 45="" 歲或女性="" ≥="" 55="" 歲）、吸煙、低=""><1.04>

  • 慢性腎臟疾病患者，eGFR 30-45 ml· min -1· 1.73m -2。(IIb,C)

    • 不符合以上條件者， 同時具備以下 5 項危險因素中的至少 4 項：年齡（男性 ≥ 45 歲或女性 ≥ 55 歲）、吸煙、早發心腦血管疾病家族史、肥胖（BMI ≥ 28 kg/m2）、血脂異常（IIa，C）。年齡 ≥ 80 歲或 <30 歲的人群和無癥狀的外周動脈粥樣硬化（狹窄程度=""><50%）人群， 目前證據尚不足以做出一級預防推薦，="">

    阿司匹林在 ASCVD 二級預防中的作用

    1. 冠心病

    （1）穩定性冠狀動脈疾病

  • 所有無禁忌證者， 均應口服阿司匹林 75 ～100 mg /d 長期治療（I，A）；不能耐受者用氯吡格雷 75 mg/d（I，B）。

  • 擇期支架植入術前服用阿司匹林負荷量 100 ～ 300 mg， 其後 100 mg /d 維持（I，B）。

    • （2）NSTE-ACS

  • 所有無禁忌證者初始口服阿司匹林負荷量 100 ～300 mg，75 ～100 mg/d 長期維持（I，A）; 不能耐受者，可用氯吡格雷（300～600 mg 負荷量，75 mg/d 維持）替代（I，B）。

  • PCI 術後: 置入金屬裸支架（BMS）者雙聯抗血小板治療 (DAPT) 至少 4 周; 置入藥物洗 脫支架（DES）者 DAPT 至少 6 個月，高出血風險者可 考慮縮短（<6 個月），缺血高危、出血低危的患者，dapt="" 可維持="" 12="">

  • 早期保守治療者：入院後迅速開始阿司匹林及抗凝治療，並加用氯吡格雷，負荷量後每日維持量，至少 1 個月（I，A），最好 12 個月（I，B）；低危患者繼續長期服用阿司匹林（I，A）。

    • （3）STEMI

  • 如無禁忌，立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林 300 mg（I，B），繼以 75 ～100 mg/d 長期維持（I，A）。

    • 在使用阿司匹林的基礎上:

  • 接受溶栓治療者: ①儘快口服氯吡格雷負荷量 300 mg（年齡 ≤ 75 歲）或 75 mg（年齡 >75 歲），或替格瑞洛負荷量 180 mg（適合缺血高危和氯吡格雷耐葯傾向的患者）（I，A）；②溶栓後繼續堅持 DAPT，阿司匹林 75～100 mg/d，長期維持；氯吡格雷 75 mg/d 或替格瑞洛 90 mg，2 次/d，維持 12 月（I，A）。

  • 接受直接 PCI 者（特別是置入 DES 者）：在阿司匹林基礎上，應給予替格瑞洛負荷量 180 mg， 以後 90 mg，2 次 /d， 至少 12 個月（I，B）或氯吡格雷負荷量 600 mg， 以後 75 mg /d 維持， 至少 12 個 月（I，A）。

  • 未接受再灌注治療的 STEMI 患者：阿司匹林基礎上可給予任何 1 種 P2Y12 受體拮抗劑：氯吡格雷負荷量 600 mg，75 mg /d 維持或替格瑞洛 90 mg，2 次/d， 至少 12 個月（I，B）。

    • 2. 非心源性卒中或 TIA

  • 給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防卒中複發及其他心血管事件（I，A）。

  • 阿司匹林 50～325 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d 單葯治療均可作為首選抗血小板藥物（I，A）。阿司匹林單葯最佳劑量為 75～150 mg/d。

  • 發病在 24 h 內， 具有卒中高複發風險 [ABCD2（A 年 齡;B 血壓;C 臨床癥狀;D 癥狀持續時間、糖尿病）評分 ≥ 4 分] 的急性非心源性 TIA 或輕型缺血性卒中患者（NIHSS 評分 ≤ 3 分）， 應儘早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療 21d（I，A），但應嚴密觀察出血風險。 此後可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性卒中長期二級預防一線用藥（I，A）。

  • 發病 30 d 內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄（狹窄率 70% ～99%）者， 應儘早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療 90 d（IIa，B）。 此後阿司匹林或氯吡格雷單用作為長期二級預防一線用藥（I，A）。

  • 不推薦常規長期應用阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療（III，A）。

    • 3. 心源性卒中

    （1）非瓣膜病性心房顫動

  • CHA2DS2-VASc 評分為 0 者可不予抗栓治療 。

  • CHA2 DS2 -VASc 評分為 1 者口服抗凝藥物或阿司匹林均可。

  • CHA2 DS2 -VASc 評分 ≥ 2 者應長期口服華法林， 調整藥物劑量使國際標準化比值 (INR) 維持在 2.0 ～3.0;。

  • 伴有心房顫動的缺血性卒中或 TIA 患者， 若不能接受口服抗凝藥物治療， 推薦應用阿司匹林單葯治療（I，A）， 也可選擇阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療。

  • 對 SCAD 合併 CHA2 DS2 -VASc 評分 ≥ 2 分、HAS-BLED ≤ 2 分的心房顫動患者， 建議置入 BMS 或新一代 DES 後， 口 服抗凝藥物加阿司匹林 100 mg /d、氯吡格雷 75 mg /d 至少 1 個月， 然後口服抗凝藥物加阿司匹林 100 mg /d 或氯吡格雷 75 m g /d 持 續 1 年 。

  • 對 ACS 合併心房顫動患者， 如 HAS-BLED 評分 ≤ 2 分， 建議不考慮支架類型， 均口服抗凝藥物加阿司匹林 100 mg /d、氯吡格雷 75 mg /d 6 個月， 然後口服抗凝藥物加阿司 匹林 100 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d 持續至 1 年。 1 年以後若無冠狀動脈事件可長期單用口服抗凝葯。

  • 對 HAS-BLED 評分 ≥ 3 分需口服抗凝藥物的冠心病患者（包括 SCAD 和 ACS），建議不考慮支架類型， 口服抗凝藥物加阿司匹林 100 mg/d、氯吡格雷 75 mg/d 至少 1 個月， 然後改為口服抗凝藥物加阿司匹林 100 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d（持續時間根據臨床具體情況而定）。

    • （2）心臟瓣膜病

  • 已使用足量華法林抗凝治療的風濕性二尖瓣疾病患者， 治療過程中仍出現缺血性卒中或 TIA 時， 可加用阿司匹林抗血小板治療（IIa，B）。

  • 不伴有心房顫動的非風濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變 ( 局部主動脈弓、二尖瓣環鈣化、二尖瓣脫垂等) 的缺血性卒中或 TIA 時， 可考慮抗血小板治療（IIa，B）。

    • 4. 缺血性卒中急性期

  • 不符合溶栓適應證且無禁忌證者， 發病後儘早口服阿司匹林 150 ～ 300 mg/d（I，A）， 急性期後 50～ 325 mg/d（I，A）。

  • 溶栓治療者， 阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓後 24 h 開始使用（I，B）。

  • 對不能耐受阿司匹林者， 口服氯吡格雷等其他抗血小板藥物。（III，C）

    • 5. 外周動脈疾病

  • 有癥狀的 PAD 患者 ，長期用阿司匹林 75 ～ 300 mg /d 或氯吡格雷 75 mg/d。（I，A）

  • ABI ≤ 0.90 或有頸動脈粥樣斑塊狹窄的無癥狀 PAD 患者， 可用阿司匹林或氯吡格雷。（IIa，C）

  • 除心血管事件發生風險高且出血風險低或已行下肢血運重建術的有癥狀的 PAD 患者外， 一般不推薦聯合應用阿司匹林和氯吡格雷。（IIb，B 及 IIb，C）

    • 阿司匹林在 ASCVD 預防中的注意事項

    1. 最佳劑量

    阿司匹林較低劑量（75 ～ 325 mg/d）與較高劑量（500 ～1500 mg/d）相比，抗栓效果相似，但是較少引起副作用。 總體上， 推薦阿司匹林 75 ～150 mg/d 的劑量用於 ASCVD 長期預防符合「療效最大, 毒性最小」的原則 。

    2. 不良反應

    包括消化道損傷（消化道黏膜糜爛、潰瘍、消化道出血及穿孔等）、出血（牙齦出血、皮膚黏膜出血、消化道出血、腦出血等）、過敏反應（皮膚過敏、支氣管哮喘等）、水楊酸反應和雷耶綜合征（Reye′s syndrome）、致畸作用等。

    3. 阿司匹林「抵抗」

    通常認為臨床阿司匹林「抵抗」是指長期口服阿司匹林治療但仍然發生血栓栓塞事件；生化阿司匹林「抵抗」是指應用阿司匹林後， 實驗室指標不能達到預期的抑制血小板聚集效果。

    處理策略包括：（1）重新對患者進行評估， 控制其他相關危險因素， 如戒煙、降脂、降壓、降糖等；（2）確保患者的依從性， 堅持長期、規範服藥；（3）避免同時服用其他 NSAIDs 類藥物；（4）增加阿司匹林的劑量；（5）換用或加用其他抗血小板藥物。

    本指南全文《阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應用：中國專家共識（2016）》發布在《中華內科雜誌》2017 年 1 月第 56 卷第 1 期，有興趣的朋友們歡迎查閱原文。

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