醫師實踐技能考試輔導《臨床執業醫師實踐技能》第三章 病例分析——結核病
醫師實踐技能考試輔導《臨床執業醫師實踐技能》第三章 病例分析——結核病
一、概述 1.概念 結核病是結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及多個臟器，以肺部受累形成肺結核最為常見。 痰中帶菌者稱為傳染性肺結核，傳染性肺結核病人排菌是結核傳播的主要來源，主要為病人與健康人之間經飛沫傳播。人體感染結核桿菌後不一定發病，當抵抗力降低時，才會引起發病。 其病理變化為滲出型、增生型、乾酪樣壞死三種類型。三種病變可以相互轉化、交錯存在，很少單一病變獨立存在，而是以某一種改變為主。 2.結核病分型 Ⅰ型：原髮型肺結核，多見於兒童，典型病變包括肺部原發灶，引流淋巴管和肺門淋巴結的結核性炎症，三者聯合稱為原發綜合征。多數原發綜合征臨床癥狀輕微，不治自愈，很少排菌。 Ⅱ型：血行播散型肺結核，兒童多來源於原發性肺結核；成人多由原發感染灶中的結核菌破潰進入血行引起。本型肺結核發生於免疫力極度低下者。 Ⅲ型：繼髮型肺結核，為成人與繼發性肺結核最常見類型。好發於兩肺上葉尖後段或下葉尖段，病灶趨於局限，易於有乾酪壞死和空洞形成，排菌較多。 Ⅳ型：結核性胸膜炎：常見胸腔積液，為滲出液，草綠色，淋巴細胞為主，ADA明顯升高。 V型：其他肺外結核。 二、診斷要點 1.全身癥狀：發熱，多數為長期低熱，，可伴有倦怠、乏力、夜間盜汗、食慾減退、體重減輕、婦女月經不調、易激惹、心悸、面頰潮紅等。 2.呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。 3.體征： 病灶以滲出型病變為主的肺實變且範圍較廣或乾酪性肺炎時，叩診濁音，聽診聞及支氣管呼吸音和細濕啰音。 繼髮型肺結核好發於上葉尖後段，故聽診於肩胛間區聞及細濕啰音，有極大提示診斷價值。 空洞性病變位置淺表而引流支氣管通暢時有支氣管呼吸音或伴濕啰音；巨大空洞可出現帶金屬調的空瓮音。 慢性纖維空洞性肺結核的體征有患側胸廓塌陷、氣管和縱隔間向患側移位、叩診音濁、聽診呼吸音降低或聞及濕啰音，以及肺氣腫徵象。 支氣管結核有局限性哮鳴音，特別是於呼氣或咳嗽末。 4.實驗室和輔助檢查 1）病原學檢查 ① 痰塗片 抗酸染色直接鏡檢有助於診斷 ② 痰培養 具有較高的敏感性和特異性 ③ 結核菌抗原和抗體檢測 2）影像學檢查 ① X線胸片 原發性肺結核典型特徵有原發灶、淋巴管炎和肺門或縱隔腫大的淋巴結組成啞鈴狀病灶。
急性血行播散型肺結核在X線胸片上呈現分布均勻、大小密度相近的粟粒狀陰影。
繼髮型肺結核的常見X線表現包括浸潤性病灶，如雲霧狀，邊緣模糊，密度相對較淡；乾酪樣病灶，密度相對較高，且不均一；空洞即形成不同形狀的透亮區；纖維鈣化的硬結病灶，如條索、結節狀、斑點狀病灶，邊緣清楚，密度相對較高。病變分布以上葉尖後段或下葉尖段常見。浸潤、乾酪樣變和空洞形成，均考慮為活動性病灶。
浸潤病灶
纖維鈣化與空洞 ② 胸部CT 3）結核菌素（PPD）試驗 將PPD （結素純蛋白衍生物）5U（0.1m1）注入左前臂內側上中三分之一交界處皮內，使局部形成皮丘。48～96小時（一般為72小時）觀察局部硬結大小，判斷標準為：硬結直徑＜5mm陰性反應，5～10mm一般陽性反應，10～19mm中度陽性反應，≥20mm或不足20mm但有水皰或壞死為強陽性反應。 陽性反應表示感染，在3歲以下嬰幼兒按活動性結核病論；成人強陽性反應提示活動性結核病可能，應進一步檢查；陰性反應特別是較高濃度試驗仍陰性則可排除結核病；菌陰肺結核診斷除典型X線徵象外，必須輔以結素陽性以佐證。 4）纖維支氣管鏡檢查 三、鑒別診斷 1.肺癌 中心型肺癌與肺門淋巴結結核相似，周圍型肺癌需與結核球鑒別。肺癌多見40歲以上男性嗜煙者，多有刺激性咳嗽、間斷血痰；周圍型肺癌病灶邊緣清楚，有切跡和毛刺。結核灶常有鈣化，周圍可有衛星灶。結核菌素試驗癌腫多陰性，結核病多陽性；癌胚抗原腫瘤時增高。痰結核桿菌、細胞學檢查、胸部CT檢查與纖支鏡檢有助於鑒別。 2.肺炎 細菌性肺炎需與乾酪性肺炎鑒別，支原體肺炎和過敏性肺炎需與浸潤型肺結核早期鑒別。細菌性肺炎起病急，除高熱、寒戰外，唇有皰疹，咳鐵鏽色痰，痰結核桿菌陰性，敏感抗生素治療有效。支原體肺炎咳嗽劇烈，紅霉素或四環素族治療有效。 過敏性肺炎肺內陰影遊走，血嗜酸粒細胞增多，糖皮質激素治療有效。 3.肺膿腫 需與空洞型肺結核鑒別，前者有誤吸史，起病急，高熱、咳大量膿臭痰，空洞多見於肺下葉，膿腫周圍的炎症浸潤較嚴重，空洞內常有液平面。痰結核桿菌陰性，抗生素治療有效。 4.支氣管擴張症 需與慢性纖維空洞型肺結核鑒別，前者有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反覆咯血史，X線胸片或無異常或肺紋理增粗、呈捲髮樣陰影，痰結核桿菌陰性，胸部CT有助診斷，必要時支氣管造影可以確定。 5.其他發熱性疾病 如傷寒、敗血症、白血病與急性粟粒性肺結核鑒別。 淋巴瘤與結節病因肺門、縱隔淋巴結腫大需與肺門或氣管旁淋巴結結核鑒別。 四、進一步檢查 1.血常規 2.痰塗片、痰培養 3.結核菌素試驗 4.X線胸片 5.結核抗原，抗體檢查 6.血沉 7.胸部CT 8.其他：纖維支氣管鏡、腫瘤標記物，痰找腫瘤細胞等。 五、治療原則 1.抗結核化學治療 最為重要。堅持早期、聯用、適量、規律、全程使用敏感藥物的原則。臨床上有結核中毒癥狀、痰菌陽性、X線胸片上凡滲出型和滲出增生型病灶、乾酪型肺炎、乾酪灶和空洞（凈化空洞除外）都是活動性的徵象，具有化療的指證。 2.對症治療 對有嚴重結核毒性癥狀高熱時可酌情，適當應用糖皮質激素。對於咯血應針對不同血量進行積極處理。 六、題例 病例摘要：男性，30歲，技師，因低熱伴咳嗽1個月來診。 患者於1個月前受涼後出現低熱，下午明顯，體溫最高不超過38℃。咳嗽，咳少量白色粘痰，無咯血和胸痛，自認為感冒，服用各種抗感冒藥和止咳藥，無明顯好轉，因工作忙未去醫院檢查，但逐漸乏力，工作力不從心，有時伴夜間盜汗。病後進食和睡眠稍差，體重稍有下降（具體未測量），二便正常。 既往體健，無結核和支氣管、肺疾患史，無藥物過敏史。平時不吸煙，有肺結核接觸史。 查體：T 37.8℃，P 86次／分，R 20次／分，BP120／80mmHg。 一般狀況無明顯異常，無皮疹，淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染，咽（－）、氣管居中。右上肺叩診稍濁，語顫稍增強，可聞及支氣管肺泡呼吸音和少量濕性啰音，心腹檢查未見異常。 實驗室檢查：Hb130g／L，WBC 9.0×109／L，N 68%，L 32%，PLT l38×109／L，ESR 35mm／h；尿常規（－），糞便常規（－），PPD試驗強陽性。 分析步驟： 1.診斷及診斷依據 本例初步印象是：右上肺繼髮型肺結核。 其診斷依據是： （1）青年男性，慢性病程 （2）午後低熱伴咳嗽，咳少量白粘痰1個月，盜汗，飲食，睡眠差，體重略下降。 （3）既往有肺結核接觸史。 （4）查體T 37.8℃，右上肺叩診稍濁，語顫稍增強，可聞及支氣管肺泡呼吸音和少量濕性啰音。 （5）輔助檢查白細胞不高，ESR增高，PPD試驗強陽性。 2.鑒別診斷 （1）肺癌 多見於老年男性，長期大量吸煙者，多為刺激性乾咳。患者慢性咳嗽，咳痰，低熱，消瘦、乏力，應考慮該病可能。但患者年紀較輕，無吸煙史，無腫瘤家族史，查胸片，痰找腫瘤細胞，腫瘤標記物檢查以除外。 （2）肺炎球菌肺炎 本病多起病急驟、高熱、寒戰、咳鐵鏽色痰，抗生素治療有效，血白細胞多明顯升高。與本患者不符，考慮本病可能性較小。可進一步完善病原學檢查以除外。 （3）肺膿腫 多起病急，病變多位於下葉，咳嗽有大量膿臭痰，血白細胞多升高，抗生素治療有效。胸片可見空洞，多伴液平。與患者不符，考慮本病可能性較小，可查胸片以進一步除外。 3.進一步檢查 （1）X線胸片 （2）痰找結核菌，痰培養 （3）結核抗原，抗體 （4）胸部ＣＴ （5）腫瘤標記物 （6）痰找腫瘤細胞 （7）必要時纖維支氣管鏡檢查 4.治療原則 （1）抗結核化療 原則是早期、聯用、適量、規律和全程用藥。 （2）對症治療。
結核性胸膜炎是機體感染結核桿菌後引起胸膜發生充血、滲出、壞死、增生及纖維化等炎性病理變化過程。滲出期以胸腔積液為主，稱結核性滲出性胸膜炎。 臨床表現 （一）癥狀 1.結核病全身性毒性癥狀：如發熱、倦怠、乏力、夜間盜汗、食慾減退、體重減輕等。 2.胸腔積液引起的癥狀：少量胸腔積液可無明顯癥狀或僅有胸痛，並隨呼吸運動疼痛加劇；中等量胸腔積液，可表現為胸悶、氣急；大量胸腔積液時，可出現呼吸困難和心悸，但胸痛緩解或消失。 （二）體征 少量胸腔積液時，可無明顯體征，患側可聞及胸膜摩擦音及呼吸音減弱；中等量以上胸腔積液時，患側觸覺語顫減弱，叩診濁音，呼吸音減弱；大量胸腔積液尚可伴有氣管向健側移位。 實驗室和輔助檢查 （一）胸部X線檢查 當胸腔積液量達0.3～0.5L時，胸片顯示肋膈角變鈍。積液量增多表現為肋膈角消失，顯示一凹面向上，外側高內側低的弧形積液影。大量胸腔積液時，整個患側胸部呈緻密影，縱隔和氣管被推向健側。
（二）超聲檢查 B超檢查對於確定有無胸腔積液以及積液量、部位、胸腔穿刺定位均有重要價值。 （三）胸腔穿刺術和胸液檢查 為滲出液（比重＞1.018；蛋白含量高，＞30g/L；胸腔積液/血液中蛋白質含量比值＞0.5；胸水LDH＞200U/L，胸水LDH/血清LDH＞0.6）呈草黃色或深黃色，以淋巴細胞為主，pH＜7.30，ADA明顯升高（＞45U/L，可達100U/L）。 （四）胸水塗片抗酸染色及結核桿菌培養。 鑒別診斷 1.惡性胸腔積液：多有原發腫瘤的表現，胸水多呈血性，增長迅速，量大，pH＞7.40，CEA＞10～15μg/L，LDH＞500U/L，ADA＜45U/L，可發現惡性腫瘤細胞。 2.細菌性胸腔積液：常有胸痛，發熱，血白細胞升高，胸水多核細胞增多為主，細菌學檢查陽性。 3.各種原因所致的漏出液：多為淡黃色，靜置不凝固，比重＜1.016～1.018；蛋白含量低（＜30g/L），以白蛋白為主，胸腔積液/血液中蛋白質含量比值＜0.5，粘蛋白試驗陰性；胸水LDH＜200U/L，胸水LDH/血清LDH＜0.6。 治療原則 1.一般治療.休息，營養，支持治療 2.抗結核藥物治療 3.胸腔穿刺抽液 4.胸腔內給葯 5.糖皮質激素 6.手術治療
【例題】 病例摘要： 男性，30歲，發熱伴右側胸痛2周。 患者2周前無明顯誘因出現低熱、最高體溫37.8℃，伴盜汗。右側胸痛，深吸氣時明顯，未到醫院檢查。自服止痛藥，3天前胸痛減輕，但右側胸部悶脹加重。發病以來納差，二便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，否認結核病接觸史。 查體：T 37.5℃，P 84次／分，R 24次／分，BP 120／80mmHg，一般情況可，無皮疹，淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染。頸無抵抗，頸靜脈無怒張。右側胸廓稍膨隆，右下肺語顫消失、叩診呈實音、呼吸音消失。心界不大，心率84次／分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），雙下肢不腫。 輔助檢查：Hb 120g／L，WBC 6.9×109／L，N 74%，Plt 240×109／L，ESR 65mm／h。 分析步驟： （一）初步診斷及診斷依據 初步診斷：右側胸腔積液原因待查 結核性胸膜炎？ 診斷依據： 1.青年男性，隱匿起病。 2.患者低熱、盜汗、右側胸痛2周。胸痛減輕，但胸部悶脹加重3天。 3.既往體健。 4.查體T 37.5℃，右側胸廓稍膨隆，右下肺語顫消失、叩診呈實音、呼吸音消失。 5.輔助檢查：WBC 6.9×109／L，N 74%，ESR 65mm／h。 （二）鑒別診斷 1.細菌性胸膜炎：常常有發熱、胸膜炎性胸痛。但外周血常有WBC升高，中性粒細胞比例升高。考慮與本病人不符。胸水常規以多核細胞增多為主，細菌學檢查可陽性。可結合胸水檢查進一步除外。 2.腫瘤性胸腔積液：多見於中老年患者，有原發腫瘤的臨床表現。胸水常常為血性，且增長迅速。胸水ADA通常下降，LDH明顯升高，腫瘤標誌物增高，可找到腫瘤細胞。結合胸水檢查多可除外。 3.結締組織疾病所致胸腔積液：多有發熱、關節痛以及多系統損害等表現。胸水常規以單核細胞增加為主。自身抗體檢查常常陽性。結合胸水檢查可除外。 （三）進一步檢查 1.胸部X線片，必要時胸部CT。 2.胸腔穿刺，胸水常規、生化、塗片鏡檢，普通細菌培養，抗酸染色，結核桿菌培養，找腫瘤細胞。 3.肝腎功能檢查。 4.必要時行胸腔鏡檢查。 （四）治療原則 1.患者需注意休息。 2.抗結核化學治療。 3.反覆胸腔穿刺抽液 4.如積液量大，全身情況較差可加用糖皮質激素。
結核性心包炎由氣管、支氣管周圍及縱隔淋巴結結核直接蔓延而來，多數患者可找到原發病灶。
臨床表現 除結核病的全身表現，如倦怠、體重減輕、食欲不振、低熱盜汗等，主要表現為呼吸困難及心包積液體征，胸痛和心包摩擦音少見。心包積液為中等或大量。易發展為縮窄性心包炎。 心包積液體征：①心臟體征：心尖搏動減弱或消失，心濁音界向兩側擴大，心音遙遠。②Ewart征：即左肺受壓迫征。③心臟壓塞征：急性心包壓塞表現為心動過速，心排血量下降，發紺，呼吸困難，收縮壓下降甚至休克。慢性心包壓塞主要表現為靜脈壓顯著升高，頸靜脈怒張，吸氣時頸靜脈擴張（Kussmaul征），常伴有肝大，腹水，下肢浮腫，脈搏細弱，脈壓減小，出現奇脈。 實驗室和輔助檢查 （一）心電圖：主要表現為除avR和V1外，所有導聯ST段弓背向下抬高，T波高聳直立。
（二）超聲心動圖：是診斷心包積液簡便、安全、靈敏和可靠的無創性方法。 （三）X線胸片：可出現心影增大呈燒瓶狀。
心尖部可見心包鈣化 （四）心包穿刺和心包積液分析：心包積液抗酸染色陽性，結核桿菌培養陽性，結核桿菌PCR陽性，ADA水平明顯升高有助於診斷結核性心包炎。 鑒別診斷 1.病毒性心包炎：發病前數周常有上呼吸道感染史，起病急劇。臨床特徵：劇烈胸痛、發熱，多可聞及心包摩擦音，心包滲液一般為小量或中等量，很少產生嚴重心包壓塞癥狀。 2.心包腫瘤：大多為繼發性心包腫瘤，產生血性心包積液，且發展迅速，引起急性或亞急性心包壓塞。心包積液可發現腫瘤細胞，腫瘤標記物陽性。 3.化膿性心包炎：臨床表現為急性、暴發性疾病，通常有高熱，寒戰，全身中毒癥狀及呼吸困難，多數患者沒有典型的胸痛，常有心動過速，頸靜脈怒張和奇脈，可發展至心包壓塞和心包縮窄。心包積液葡萄糖明顯降低，中性粒細胞高，細菌培養陽性。 4.心肌損傷後綜合征：在心臟手術、心肌梗死和心臟創傷後2周出現發熱、心前區疼痛，乾咳、肌肉關節痛，白細胞升高，ESR加速等。 治療原則 1.一般治療 休息，營養。 2.儘早抗結核治療。 3.急性心包壓塞時，心包穿刺抽液是解除壓迫癥狀的有效措施。 4.縮窄性心包炎主要治療手段是外科治療。 5.糖皮質激素治療 【例題】 病例摘要： 患者男性，62歲，低熱、乏力及雙下肢浮腫半年，加重1個月。 患者半年前無明顯誘因出現低熱，體溫波動在37.2～37.5℃，伴乏力，雙下肢浮腫。曾自服消炎藥、利尿葯（具體不詳）癥狀略有改善。1個月前無明顯誘因自覺上述癥狀加重，上腹部悶脹，活動後喘憋，經常有心前區尖銳性疼痛。患者自發病以來，睡眠差，無咳嗽、咯血及胸痛，大、小便正常。既往糖尿病6年，控制飲食，平時不監測血糖。有多飲、消瘦。無高血壓病史，否認肝炎等傳染病史。自訴青黴素過敏。無煙酒嗜好。 查體：T 37.4℃ P 95次／分R 22次／分BP 110／75mmHg，神志清，消瘦，半卧位，可見頸靜脈怒張。淺表淋巴結未觸及腫大。甲狀腺不大，未觸及腫物，無血管雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及乾濕啰音。心界向兩側擴大，HR 95次／分，心律齊，心音遙遠，未聞及雜音及心包摩擦音。腹軟，無壓痛，肝肋下3cm，質軟，無壓痛，脾未及，移動性濁音可疑。雙下肢可凹性水腫。無奇脈。 輔助檢查：超聲心動圖示：中等量心包積液。心臟X線檢查：左右心緣變直，可見心包鈣化。 分析步驟： 1.初步診斷及診斷依據 本例初步診斷； 心包積液原因待查 結核性心包炎？ 2型糖尿病 其診斷依據是： （1）老年男性，慢性病程，隱匿起病。 （2）患者低熱、乏力、雙下肢浮腫半年，加重1個月。 （3）既往糖尿病6年，未監測血糖。 （4）查體T 37.4℃，心界向兩側擴大，心音遙遠。肝肋下3cm，質軟，無壓痛。移動性濁音可疑。雙下肢可凹性水腫。 （5）輔助檢查：超聲心動圖示：中等量心包積液。心臟X線檢查：左右心緣變直，可見心包鈣化。 2.鑒別診斷 （1）腫瘤性心包炎：一般病史較短，常有原發腫瘤表現，心包積液進展迅速，可引起急性或亞急性心包壓塞，可完善心包積液檢查以進一步除外。 （2）病毒性心包炎：病史一般較短，常有上呼吸道感染史，疾病較急，胸痛多較劇烈，常有心包摩擦音，考慮與患者不符，可完善心包積液檢查進一步除外。 （3）化膿性心包炎：起病多急驟，常有明顯寒戰、高熱及全身感染中毒癥狀，可完善血常規，心包積液檢查進一步除外。 3.進一步檢查 （1）血、尿常規，肝腎功，電解質，血糖，血脂等。 （2）痰塗片、痰培養。 （3）PPD。 （4）ESR。 （5）心包積液常規、生化、塗片染色，普通細菌培養，抗酸染色，結核桿菌培養，找腫瘤細胞。 （6）心電圖，超聲心動。 4.治療原則 （1）一般治療。卧床休息，營養支持治療。 （2）明確診斷後儘早抗結核治療。 （3）如出現急性心臟壓塞，應行心包穿刺緩解癥狀。 （4）心包縮窄時應早期手術治療。
腸結核是結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。腸結核主要位於回盲部，臨床上主要見潰瘍型腸結核，增生型腸結核及混合型腸結核。 臨床表現 本病一般見於中青年，女性稍多於男性。 1.腹痛：多位於右下腹，多為隱痛或鈍痛，可有上腹或臍周牽涉痛。 2.腹瀉與便秘：潰瘍型腸結核多表現為腹瀉，糞便多呈糊樣，一般無肉眼血便。有時患者表現為腹瀉與便秘交替。增生型腸結核多以便秘為主要表現。 3.腹部腫塊：常位於右下腹，一般比較固定，中等質地，伴有輕度或中度壓痛。主要見於增生型腸結核，亦可見於潰瘍型。 4.全身癥狀和腸外結核表現：結核毒血症表現多見於潰瘍型腸結核，可同時有腸外結核，特別是活動性肺結核的臨床表現。 實驗室和輔助檢查 1.常規檢查：ESR多明顯增快，便潛血可呈陽性，PPD試驗可為強陽性。 2.X線檢查：潰瘍型腸結核可出現激惹征，跳躍征，病變處粘膜皺襞粗亂，腸壁邊緣不規則，有時呈鋸齒狀。可見腸腔變窄，腸段縮短變形，迴腸盲腸正常角度消失。
3.結腸鏡：病變主要在回盲部，內鏡下見病變腸粘膜充血、水腫，潰瘍形成（常呈環形，邊緣呈鼠咬狀），炎症息肉，腸腔變窄。活檢找到乾酪樣壞死性肉芽腫具有確診意義。 鑒別診斷 1.Crohn病：無腸外結核證據，一般病程較長，呈緩解-複發傾向，X線病變主要累及迴腸末段，但可有其他腸段受累，並呈節段性分布，常可合併瘺管或肛門直腸周圍病變，病理示非乾酪壞死性肉芽腫。抗結核藥物治療無效。 2.右側結腸癌：發病年齡一般較大，X線檢查可見充盈缺損，結腸鏡結合活檢可明確。 3.阿米巴病或血吸蟲性肉芽腫：既往有相應感染史，膿血便常見。糞便常規或孵化檢查可發現有關病原體。 治療原則 1.休息、營養。 2.抗結核藥物治療。 3.對症治療 4.手術治療 【例題】 病例摘要： 男性，37歲。腹痛3月。 患者3月前勞累後出現臍周痙攣性疼痛，於進餐後加重，排便或肛門排氣後緩解，自服PPI、黃連素，效不佳，又出現腹瀉，每日2～4次，糞便呈糊狀，不含膿血，不伴里急後重，伴午後低熱，盜汗，乏力、消瘦，體重下降約8kg。為進一步診治來院。自發病以來，患者飲食、睡眠差，小便正常。 既往無結核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血壓、腫瘤病史，無傳染病接觸史，無藥物和食物過敏史，無外傷手術史。 查體：T37.8℃， P90次／分R19次／分BP100／70mmHg,一般情況差，貧血貌，心率90次/分，患者腹肌略緊張，右下腹中度壓痛，無反跳痛。腸鳴音略亢進，移動性濁音陰性。 輔助檢查：血HGB 93g／L，血沉60mm／h,大便常規鏡下可見少量膿細胞與紅細胞，隱血試驗陽性，結核菌素試驗強陽性。 影像學檢查：全消化道鋇餐檢查示升結腸近回盲部呈激惹徵象，排空很快，充盈不佳，結腸鏡檢查鏡下取活組織病理檢查示結腸黏膜呈慢性炎，以淋巴細胞浸潤為主，可見乾酪壞死性肉芽腫。 分析步驟： （一）初步診斷及診斷依據 初步診斷；腸結核 貧血（輕度） 診斷依據： 1.中年男性，慢性病程。 2.腹痛、腹瀉，伴有發熱、盜汗、消瘦、乏力、體重下降3個月； 3.既往體健。 4.查體T37.8℃，貧血貌，右下腹中度壓痛。 5.輔助檢查HGB 93g／L，血沉60mm／h,結核菌素試驗強陽性。鋇餐可見回盲部激惹征，結腸鏡檢查示結腸粘膜呈慢性炎，淋巴細胞為主，可見乾酪壞死性肉芽腫。 （二）鑒別診斷 1.Crohn病：病程多較長，無結核中毒癥狀，PPD試驗一般不呈強陽性，結腸鏡表現為節段性病變，病理示非乾酪壞死性肉芽腫。 2.阿米巴病：多有感染史，或疫水接觸史，糞便鏡檢可見阿米巴滋養體。 3.右側結腸癌：多見於老年人，鋇餐可見充盈缺損，結腸鏡+病理活檢可證實。 （三）進一步檢查 1.肝腎功能。 2.血塗片，鐵代謝檢查，維生素B12，葉酸。 （四）治療原則 1.休息、營養。 2.抗結核藥物治療。 3.對症治療，糾正貧血。 4.手術治療
結核性腹膜炎是由結核分枝桿菌引起的慢性瀰漫性腹膜感染。本病以中青年多見，女性較多見。依病理類型不同，可分為滲出型、粘連型和乾酪型。 臨床表現 一般起病緩慢。 1.全身癥狀：主要為發熱、盜汗等結核中毒癥狀。 2.腹痛：可不明顯或臍周、下腹持續性隱痛或鈍痛，有時為全腹痛。 3.腹部觸診：腹壁柔韌感為結核性腹膜炎的常見體征。 4.腹腔積液 5.腹部腫塊：常位於臍周，大小不一，邊緣不整，表面不平，有時呈結節感，活動度小。 6.其他：如腹瀉、便秘等，粘連型可並發腸梗阻。 實驗室和輔助檢查 1.常規檢查：病變活動時ESR增快，PPD強陽性有助於診斷。 2.腹腔積液檢查：草黃色滲出液，比重一般超過1.018，蛋白質含量在30g/L以上，白細胞計數超過500×106/L，以淋巴細胞為主，ADA升高。 3.腹部B超：可發現少量腹腔積液。 4.腹腔鏡檢查：對診斷困難者有確診價值。腹膜有廣泛粘連者屬禁忌。 鑒別診斷 1.腹腔惡性腫瘤：多有原發腫瘤表現，B超、CT可發現原發腫瘤病灶，腹腔積液細胞學檢查可陽性。 2.肝硬化腹腔積液：多有原發肝臟疾病，可有肝硬化典型臨床表現，腹腔積液為漏出液。 治療原則 1.抗結核化學藥物治療 2.如有大量腹腔積液，可適當放腹腔積液以減輕癥狀。 3.手術治療 【例題】 病例摘要： 男性，43歲。腹脹、腹痛1月。 患者1月前淋雨後出現腹脹，為持續性，逐漸加重，伴臍周持續性隱痛，自服感冒藥.癥狀不能緩解，伴午後低熱及盜汗，伴腹瀉，每日3～4次，糞便呈糊狀，無黏液膿血，無里急後重，為求進一步診治來就診。自發病以來，患者飲食、睡眠可，小便正常，體重無明顯變化。既往病史無結核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血壓、腫瘤病史，無傳染病接觸史，無藥物和食物過敏史，無外傷手術史。 查體：T 37.8℃，P 92次／分，R 18次／分，BP 110／90mmHg。一般情況差，貧血貌，雙肺查體無異常，心率92次／分，腹膨隆，觸診腹部柔韌感，全腹輕壓痛，無反跳痛。腸鳴音略亢進。移動性濁音陽性。 輔助檢查：血Hb 87g／L，血沉50mm／h，大便常規鏡檢及隱血試驗均正常，結核菌素試驗（PPD）強陽性。腹水檢查示腹水呈草綠色滲出液，蛋白質含量37g／L，白細胞計數600×106／L，以淋巴細胞為主，普通細菌培養陰性，腹水腺苷脫氨酶（ADA）活性正常。腹部B超可見大量腹水，X線胸部平片陳舊性肺結核表現. 分析步驟： （一）初步診斷及診斷依據 初步診斷：腹腔積液原因待查 結核性腹膜炎？ 貧血（中度） 診斷依據： 1.中年男性，慢性病程； 2.患者持續性腹脹，臍周持續性隱痛1月，伴低熱、盜汗，腹瀉。 3.既往無殊。 4.查體T 37.8℃，貧血貌，腹膨隆，觸診腹部柔韌感，全腹輕壓痛，移動性濁音陽性。 5.輔助檢查血Hb 87g／L，血沉50mm／h，PPD強陽性，腹水呈草綠色滲出液，蛋白質含量37g／L，白細胞計數600×106／L，以淋巴細胞為主。X線胸部平片陳舊性肺結核表現. （二）鑒別診斷 1.腹腔惡性腫瘤：多有原發腫瘤臨床表現，腹水中可發現腫瘤細胞，結合胸片、B超、CT可進一步除外。 2.肝硬化腹腔積液：多有肝硬化門脈高壓、肝功能失代償的臨床表現，腹水為漏出液。 3.其他疾病引起的腹水.如結締組織病、Budd-Chiari綜合征、Meigs綜合征（男性患者不考慮此鑒別點）、縮窄性心包炎等。因各有特異的臨床表現，不難鑒別。 （三）進一步檢查。 1.腹部B超、CT。 2.腹水找腫瘤細胞。 3.腹水抗酸桿菌培養。 4.診斷困難者，可行腹腔鏡檢查並作活檢病理學檢查。 5.血塗片，鐵代謝檢查，維生素B12，葉酸。 （四）治療原則 1.抗結核化學藥物治療。 2.可適當放腹水以減輕癥狀，減少或防止腹膜粘連。 3.對症治療，糾正貧血。
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