「三甲複審」應知應會綜合手冊

「三甲複審」應知應會綜合手冊

遵義醫學院附屬醫院三甲辦編

2012年11月

請記住以下重要信息：

遵義醫學院附屬醫院網址：http://www.zmchosptal.com.cn/

總機：8608114

行政總值班電話：8608485,18985242700

傳真：8622043

24小時水電服務電話：8608311；8608810

24小時火災、保衛服務電話：8608313

急救中心電話：8649999

信息科電話：8608199

門診預約挂號電話： 8609213；8609214； 8609215；18984201056

網路預約挂號：http://www.zmchospital.com.cn

院外、院內及員工投訴電話：8608300；8608500

目 錄

1. 我院的院訓、醫院宗旨、核心價值觀、願景是什麼？

2. 我院院徽的內涵是？

3. 我院的發展簡歷？

4. 我院有多少在職職工？其中衛生專業技術人員有多少？

5. 我院的編製床位數是多少？2012年開放床位是多少？重症醫學科開放床位是多少？

6. 我院有多少臨床科室？多少醫技科室？多少病區？

7. 我院的職能部門有哪些？專科醫院有哪些？

8. 我院的中長期規劃是什麼？

9. 我院醫德醫風建設獎懲措施、規章制度有哪些？

10. 「附院志願者」活動是那一年開展的，服務內容有哪些？如何開展的？

11. 突發公共事件時，新聞媒體到科室採訪，科室能否自行接待？

12. 我院目前執行的規章制度、人員崗位職責、診療指南、操作規範等材料的最新版本有？

13. 請敘述您的崗位職責？

14. 國家衛生法律法規主要有哪些？

15. 何謂「三重一大」? 我院近期「三重一大」項目是什麼？

16. 我院院務公開的主要渠道有哪些？

17. 患者有哪些合法權益？

18. 要求掌握的質量管理改進方法及常用的質量管理工具有哪些？

19. 臨床、醫技科室負責人應當掌握哪些基本情況？

20. 我院對口支援醫院有哪些？

21. 與我院簽約的社區衛生服務單位有哪些？

22. 我院的重點專科有哪些？

23. 「平安醫院」九點要求是什麼？

24. 我院是否具備臨床住院醫師培訓基地的資質？住院醫師規範化培訓基地有幾個？分別是哪些科室？

25. 簡述《患者安全目標》十項內容

26. 《患者安全目標》中鼓勵患者參與醫療安全的相關制度有哪些？

27. 什麼是醫療質量安全（不良）事件？

28. 如何進行患者的有效身份識別 ？

29. 我院手術安全核查制度規定核查人員及核查時間分別是？

30. 醫務人員接獲危急值後如何處置？

31. 我院有醫院投訴管理部門嗎？

32. 《三級綜合醫院評審標準》中知曉率100%的20條要求是什麼？

33. 醫務人員應當掌握的主要醫療制度有哪些？

34. 護理人員應當掌握的主要制度有哪些？

35. 我院目前執行的《手術預防抗菌藥物臨床應用的制度》是？

36. 我院2011年國家級、省級繼教項目有多少？

37. 我院與晉陞職稱、評先評優、年終考評掛鉤的指標有？

38. 繼續醫學教育任期考核和註冊期考核周期是幾年？

39. 臨床路徑的概念？

40. 單病種限價、單病種付費、DRGs 的概念 ？

41. 我院從哪一年開始實施單病種限價？共有多少個病種？

42. 我院試點施行臨床路徑管理有多少個專業？多少個病種？多少個病區？

43. 我院臨床路徑信息化系統何時開始？

44. 我院臨床路徑管理組織是什麼？

45. 臨床路徑的准入與退出標準是什麼？

46. 什麼是的臨床路徑的變異 ？

47. 衛生部「優質護理服務示範工程」活動是何時開始？我院優質護理服務何時開始？最先開展的科室是？

48. 「優質護理服務示範工程」 活動的主題是什麼？

49. 我院護理服務示範病房有多少個護理單元？覆蓋率是多少？有無省級或國家級優質護理示範病房？

50. 我院臨床護理崗位設置，護理人員分幾個級別？

51. 什麼是醫院感染？

52. 什麼是醫院感染暴發?

53. 三級醫院的感染率，Ⅰ類切口感染率的標準各是多少？我院醫院感染率是多少？我院Ⅰ類切口感染率是多少？

54. 洗手、手衛生消毒應遵循的原則？

55. 五個重要的手衛生指征（兩前三後）？

56. 洗手六步法？

57. 手衛生工作的關鍵是什麼？

58. 艾滋病病毒職業暴露的定義？

59. 依據《醫療廢物管理條例》的規定，醫療廢物分為哪幾類？容器標記及顏色？

60. 利器損傷後報告及用藥程序？

61. 我院開展了幾種預約診療方式，患者可預約多久的號？

62. 目前我院預約診療有何新舉措？

63. 醫院門診提供哪些便民措施？

64. 醫院通過哪些途徑向患者提供諮詢服務？

65. 醫院開展了幾個多學科綜合門診？

66. 醫院有無晚間門診和節假日門診？

67. 門診有哪些保護患者隱私的措施？

68. 開展臨床科研項目是否需經醫院倫理委員會同意？

69. 開展臨床新技術項目需經哪個部門審批？

70. 開展臨床科研項目是否需徵得患者同意？

71. 我院是否能夠獨立承擔研究生學歷教育，是否是研究生學位授權點？

72. 我院哪一年通過本科教學評估？

73. 我院主要承擔哪些專業的理論和實習教學？

74. 我院課程建設方面的成績？

75. 我院臨床技能培訓中心位置？建築面積多少？

76. 我院臨床技能培訓中心最先進的模擬教學設備有哪些？

77. 我院臨床技能培訓中心擁有模擬教學設備多少台（件）？設備總值多少萬元？

78. 我院臨床技能培訓中心主要培訓項目涉及哪些學科？

79. 我院有臨床藥師嗎？臨床藥師有哪些職責？

80. 我院如何向患者提供基本醫療保障相關制度的諮詢服務？

81. 何謂醫保起付線？在我院直接報銷的醫保的起付線是多少？報銷比例是多少？

82. 醫保費用哪些項目需要患者本人或其家屬簽字認可方可使用？

83. 基本醫療保險規定的選葯原則是什麼？開具西藥和中藥處方必須遵循什麼原則？

84. 在診治過程中如遇到不熟悉的藥品如何進行查詢？

85. 什麼情況下可以為病人辦理轉往社區治療手續？如何辦理相關手續？

86. 什麼是高值耗材？高值耗材主要包括哪些種類？

87. 為什麼要將高值耗材納入集中招標採購？高值耗材的採購要遵循什麼原則？

88. 我院的招標採購工作由哪些部門負責進行全程監督管理？

89. 職代會召開時間及主要內容？

90. 我院信息系統管理相關制度有哪些？

91. 我院信息系統各子系統之間如何實現信息集成和交互共享？

92. 門診收費應急機制有哪些？

93. 住院系統應急機制有哪些？

94. 醫院大額資金使用情況？

95. 醫院績效分配方案有哪些？

96. 我院個人收入與業務收入是否直接掛鉤？

97. 醫院的供電方式？

98. 何謂醫療儀器的三級保養制度？

99. 生命支持類、特種設備類和大型設備安全巡查周期是多少？

100. 醫院內監控有無使用制度與程序？有無明確的隱私保護規定？保存時間怎麼樣？

101. 醫院內的危險品安全管理監管部門有哪些？涉及危險品的科室有哪些？

102. 消防安全 「四個能力」是指什麼？

103. 消防中的「四懂四會」是指什麼？

104. 如何正確報告火警？

105. 場所內消防設備設施有哪些？

106. 安全疏散設施有哪些？

107. 滅火器的使用方法及注意事項有哪些？

108. 怎樣使用室內消火栓？

1. 我院的院訓、醫院宗旨、核心價值觀、願景是什麼？

答：院訓：團結 自強 敬業 創新

醫院宗旨：尊重生命，救死扶傷，立院為民

核心價值觀：仁愛濟世 術精潔行

願景：崇尚醫德，以品質呵護生命，以精誠實現健康，成為黔北及毗鄰的黔渝川地區領先、群眾篤信，極富人文精神的研究教學型醫院。

2. 我院院徽的內涵是？

答：標誌主題由圓環、蛇杖、與高原三種元素組合而成，蛇杖是用於醫院行業特徵的標識，圓環的元素則有「呵護健康」與「關愛生命」的寓意。該標誌不僅隱喻廣大患者對遵醫附院的信賴和肯定，也具有鞭策全院醫護人員秉承「團結、自強、敬業、創新」院訓的宗旨，力爭在貴州醫療衛生行業爭做一流的精神追求。

內環中下半部M形狀的圖案：狀如波濤，表示海洋，寓意我院南遷前在美麗的大連海濱；又狀如兩座山峰，寓意我院現在在雲貴高原，相連寓意為我院歷史變遷的經歷，中間一條河流為烏江，也可視為一條崎嶇的小道寓意我院勇於攀登，日期1947表示我院於1947年由我黨創建;

3. 我院的發展簡歷？

答：遵義醫學院附屬醫院前身先後為大連市赤十字醫院、關東醫院，1947年歸屬醫學院成為附屬醫院，1949年更名為大連醫學院附屬醫院。1969年，為了支援「三線建設」，大連醫學院附屬醫院舉院南遷遵義，再次更名為遵義醫學院附屬醫院。

4. 我院有多少在職職工？其中衛生專業技術人員有多少？

答：截止到2012年10月底，我院在職職工2713人，其中衛生專業技術人員2353人。

5. 我院的編製床位數是多少？2012年開放床位是多少？重症醫學科開放床位是多少？

答：我院的編製床位數是2000張。目前開放床位是 1905 張，新住院大樓啟用後2499張，重症醫學科開放床位是77 張 。

6. 我院有多少臨床科室？多少醫技科室？多少病區？

答：我院有臨床科室 42個，醫技科室14個，病區53個。

7. 我院的職能部門有哪些？專科醫院有哪些？

答：我院有職能部門14個，名稱：黨委辦公室、紀委辦公室、工會、醫院辦公室、審計處、組織人事處、保衛處、後勤處、臨床學院、醫務處、規劃財務處、科研處、設備處、護理部；有2個專科醫院：美容醫院、腫瘤醫院。

8. 我院的中長期規劃是什麼？

答：十二五規劃（2011-2015年度）

9. 我院有無醫德醫風建設的獎懲措施和規章制度？

答：有，具體內容見《遵義醫學院附屬醫院職業道德手冊》

10. 「附院志願者」活動是那一年開展的，服務內容有哪些？如何開展的？

答：自2009年以來，門診部聯合附院機關成立「機關志願者服務隊」、附院團委組織學院學生成立「天使志願者服務隊」主動到門診為就診者提供就醫指引、健康宣教、維持醫療秩序、協助科室工作等便民利民服務。

11. 突發公共事件時，新聞媒體到科室採訪，科室能否自行接待？

答：不能，須按照我院《新聞發言人制度》執行，由新聞發布領導小組辦公室（黨辦宣傳科）統一協調，由新聞發言人具體發布相關信息。

12. 我院目前執行的規章制度、人員崗位職責、診療指南、操作規範等材料的最新版本是？

答：《醫療管理制度彙編》（試行）；《醫療管理制度彙編2》；《醫療管理制度彙編3》；《醫療核心制度與法律法規》；《護理管理手冊》《醫院感染管理規章制度及標準操作規程》；《臨床輸血技術管理規範》；《工作職責、管理制度彙編》；《應急預案彙編》；

13. 請敘述您的崗位職責？

答：根據醫院下發的相關人員《崗位職責》，全員熟練掌握本人崗位職責。

14. 國家衛生法律法規主要有哪些？

答：

（1）醫院管理方面：《醫療機構管理條例》、《醫院分級管理辦法》、《醫務人員醫德規範及實施辦法》、《衛生部關於全面推行醫院院務公開的指導意見》、《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法》、《醫療廣告管理辦法》、《醫療機構基礎設施消防安全規範》、《衛生系統內部審計工作規定》、《醫院財務制度》、《醫院會計制度》、《中華人民共和國招投標法》、《中華人民共和國政府採購法》、《體外診斷試劑註冊管理辦法》等

（2）人力管理方面：《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《護士條例》、《執業藥師資格制度暫行規定》、《執業藥師資格考試實施辦法》、《醫師外出會診管理暫行規定》、《醫師定期考核管理辦法》等

（3）醫療管理方面：《病曆書寫基本規範》、《電子病歷基本規範》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫師定期考核管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫院感染管理辦法》、《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療技術臨床應用管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《全國艾滋病檢測工作管理辦法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》、《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規範》等。

（4）葯事管理方面：《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構葯事管理暫行規定》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥物不良反應報告和監測管理辦法》、《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》等

（5）器械設備管理方面：《醫療衛生機構儀器設備管理辦法》、《大型醫用設備配置與使用管理辦法》、《醫療器械臨床使用安全管理規範》、《醫療衛生機構醫學裝備管理辦法》、《中華人民共和國計量法》、《醫療器械監督管理條例》、《醫療器械註冊管理辦法》等。

請熟悉本部門相關法律法規！

15. 何謂「三重一大」? 我院近期「三重一大」項目是什麼？

答：「三重一大」是指重大決策、重要幹部任免、重大項目投資、大額資金使用。

我院近期「三重一大」項目是：

（1）近期重大決策：新浦分院建設

（2）近期重大項目投資：

ａ、門診綜合樓建設；

b、職工活動中心建設；

c、全科醫生培訓基地建設。

（3）近期重要幹部任免：

按《黨政領導幹部選拔任用條例》，貴州省委組織部2012年兩次分別調整、任用三名副院長和一名紀委書記，加強了我院領導班子建設。

（4）近期大額資金使用：大額資金使用每季度實行財務公開。

16. 我院院務公開的主要渠道有哪些？

答：（1）職工代表大會；（2）院務公開欄；（3）適時召開的各種會議（臨時職工代表大會、院周會、科主任護士長例會、科周會）；（4）公告欄、通告欄；（5）醫院網站（院內OA系統、醫生工作站、區域網）；國內人才招聘網站等渠道向員工、社會公眾公開信息。

17. 患者有哪些合法權益？

答：身體權、人格尊重權、生命權、健康權、隱私權、知情同意權、選擇權、參與權

18. 要求掌握的質量管理改進方法及常用的質量管理工具有哪些？

答：臨床路徑及PDCA循環管理方法。PDCA的中文含義為：計劃（Plan）——實施（Do）——檢查（Check）——行動（Act）。常用的質量管理工具有：魚骨圖、趨勢圖、流程圖、直方圖等。

19. 臨床、醫技科室負責人應當掌握哪些基本情況？

答：本科室工作職責、負責人崗位職責、人員結構、科室建設情況、專業特色及發展情況、前5位病種、前5位手術、工作數量及工作質量指標、臨床路徑開展情況、病種質量控制情況、科室質量與安全管理小組開展活動及質量持續改進情況、科室遠景規劃、科研方向、本年度不良事件改進情況等。

20. 我院對口支援醫院有哪些？

答：包括德江縣人民醫院、務川縣人民醫院、石阡縣人民醫院、印江縣人民醫院、仁懷市人民醫院。我院將參與支援下級醫院服務納入各級人員晉陞考評內容，明確規定「醫務人員晉陞主治或副主任職稱前到農村累計服務12月」 。

21. 與我院簽約的社區衛生服務單位有哪些？

答： 遵義市廣慈醫院、遵義市中山社區衛生服務中心、匯川區第七社區衛生服務中心、紅花崗南門關街道辦事處社區衛生服務中心。

22. 我院的重點專科有哪些？

答：

國家臨床重點建設專科：1個；麻醉學科。

省級重點學科：內科學；麻醉學

省級重點臨床學科：4個：麻醉、胸心外科、消化內科、燒傷整形外科。

省級重點臨床專科：2個：呼吸結核科、小兒外科

省級重點特殊專科：內科學、麻醉學

省級創新人才團隊：麻醉、呼吸結核科

23. 「平安醫院」九點要求是什麼？

答：（1）加強醫德醫風建設；（2）強化醫務人員的執業管理；（3）嚴格執行醫療安全規章制度；（4）增進醫患溝通；（5）規範投訴管理；（6）做好預約診療服務；（7）建立醫療糾紛應急處理機制預案；（8）建立醫療安全責任追究制度；（9）做好宣傳工作。相關負責人對創建「平安醫院」主要內容的知曉率≥90%。

24. 我院是否具備臨床住院醫師培訓基地的資質？住院醫師規範化培訓基地有幾個？分別是哪些科室？

答：是。培訓基地共15個，有內科、外科、婦產科、兒內科、眼科、耳鼻咽喉科、麻醉科、醫學影像科、急診科、神經內科、皮膚科、小兒矯形外科、病理科、檢驗學科、全科醫學科

25. 簡述《患者安全目標》十項內容

答：（1）嚴格執行查對制度；（2）嚴格執行有效溝通的程序，做到正確執行醫囑；（3）嚴格執行手術安全核查制度和流程；（4）嚴格執行手衛生規範；（5）提高用藥安全；（6）建立臨床實驗室「危急值」報告制度；（7）防範與減少患者跌倒事件發生；（8）防範與減少患者壓瘡發生；（9）主動報告醫療安全（不良）事件；（10）鼓勵患者參與醫療安全。醫務人員要知曉、掌握並落實。

26. 《患者安全目標》中鼓勵患者參與醫療安全的相關制度有哪些？

答：《醫患溝通制度》、《查對制度》、《關於尊重和維護患者合法權益的制度及措施》、《患者身份識別制度》、《健康教育制度》等。

27. 什麼是醫療質量安全（不良）事件？

答： 醫療質量安全（不良）事件是指傷害導因於醫療行為而非原有疾病，並因此造成病人死亡、延長住院時間，或在離院時仍有某種程度的殘疾。

28. 如何進行患者的有效身份識別 ？

答：患者姓名+床號+性別。對無法進行患者身份確認的無名患者，需使用 「腕帶」進行身份識別。

29. 我院手術安全核查制度規定核查人員及核查時間分別是？

答：核查人員：具有執業資質的手術醫師、麻醉師、巡迴護士；核查時間：麻醉實施前、手術開始前和患者術後離開手術室前，並核對後簽名。

30. 醫務人員接獲危急值後如何處置？

答：醫務人員在工作站接獲危急值後，必須規範、完整的記錄危急值結果和報告者的姓名與電話，進行複述確認並及時通知值班或經管醫師做出處理，以便迅速給予患者有效的干預或治療，處理醫師應做好記錄。

31. 我院有醫院投訴管理部門嗎？

答：我院設立了投訴處理辦公室，地點：老住院樓一樓電梯對面；負責接待外部投訴（就診患者或其陪同人員投訴）和內部投訴（科室之間、工作人員之間或科室與工作人員之間投訴）。實行「首訴負責制」。電話：8608300；8608500.內部電話：8500；8300.

32. 《三級綜合醫院評審標準》中知曉率100%的20條要求是什麼？

答：

（1）開展全員應急培訓和演練，員工相關應急預案與流程的知曉率達到100%。

（2）有職業暴露的應急預案，處置流程明確，相關人員對職業防護和職業暴露處置知曉率100%。

（3）傳染病防治知識與技能考核合格率100%。

（4）傳染病處置流程知曉率100%。

（5）實驗室建立化學危險品的管理有化學危險品溢出與暴露的應急預案，相關人員對制度和預案的知曉率100%。

（6）有病理標本採集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規定與程序，標本交接制度與流程相關人員知曉率100% 。

（7）病曆書寫基本規範作為醫師培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%。

（8）有麻醉過程中的意外與併發症處理規範與流程，麻醉醫師對規範和流程的知曉率100%。

（9）有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，醫護人員對不良事件報告制度的知曉率100%。

（10）有《手術醫師資格分級授權管理制度與程序》《手術醫師能力評價與再授權制度及程序》手術醫師知曉率100%。

（11）有《麻醉醫師資格分級授權管理制度與程序》《麻醉醫師能力評價與再授權制度及程序》麻醉醫師知曉率100%。

（12）有輸血相關的法律、法規、規範、制度， 輸血科和臨床醫護人員對輸血相關制度知曉率100% 。

（13）醫院相關人員對醫院感染暴發報告流程和處置預案知曉率達到100%。

（14）醫務人員手衛生依從性不斷提高，洗手方法正確率≥95%，醫務人員手衛生知識知曉率100%。

（15）員工對不良事件報告制度的知曉率100%。每百張床位年報告≥10件。

（16）掌握介入診療技術的適應證和禁忌症，履行知情同意，保障患者安全。相關醫師對上述要求知曉率100%。

（17）介入診療病例適應症符合率100%

（18）有優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%。護理人員知曉率100%。

（19）員工對崗位相關的常用法律法規知曉率100%。

（20）管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責知曉率100%。

33. 醫務人員應當掌握的主要醫療制度有哪些？

答：

（1）醫療《十六項核心制度》。

（2）《醫院感染管理制度》

（3）《抗菌藥物合理應用管理規範》

（4）《臨床用血技術規範與管理制度》

（5）依據《三級綜合醫院評審標準》新制定的主要制度有《非計劃再次手術管理制度》、《出院病人隨訪制度》、《高風險醫療技術分級管理制度》、《醫療技術臨床應用管理制度》、《急診手術管理制度與程序》、《患者病情評估管理制度》、《住院時間超過30天的患者管理與評價制度》、《醫療風險管理方案》、《醫療安全不良事件報告制度》等。

34. 護理人員應當掌握的主要制度有哪些？

答 ：

（1）護理《核心制度》。

（2）《醫院感染管理制度》

（3）《護理管理手冊》及與本科相關的制度、流程及應急預案 。

35. 我院目前執行的《手術預防抗菌藥物臨床應用的制度》是？

答：是《圍手術期預防性抗菌藥物應用管理制度》，醫務人員要掌握本科室圍手術期預防用藥方案。

36. 我院2011年國家級、省級繼教項目有多少？

答：2011年我院有繼續醫學教育項目37個，其中國家級繼教項目8個、省級繼教項目29個。

37. 我院與晉陞職稱、評先評優、年終考評掛鉤的指標是？

（1）醫療質量與安全管理；（2）下鄉幫扶；（3）醫德醫風；（4）科研成果的申報（5）教學評價；（6）繼續教育等

38. 繼續醫學教育任期考核和註冊期考核周期是幾年？

答：5年。

39. 臨床路徑的概念？

答：臨床路徑是一組醫護人員針對某種疾病或手術制訂的具有科學性和時間順序性的患者照顧計劃，並將其活動標準化，確保患者在正確的時間，正確的地點，得到正確的診療服務。

40. 單病種限價、單病種付費、DRGS 的概念？

答：三者均為病種付費方式。

（1）單病種限價是單純性疾病或手術的最高價格限定，是醫療費用支付方式。

（2）單病種付費是醫院對單純性疾病按照疾病分類確定患者和（或）保險公司支付額度的醫療費用支付方式，是病種支付方式的一種初級形式。

（3）DRGs (Diagnosis Related Groups)診斷相關組， 它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病症、手術、疾病嚴重程度、合併症與併發症及轉歸等因素把病人分入診斷相關組，通過統一的疾病診斷分類進行定額支付。

41. 我院從哪一年開始實施單病種限價？共有多少個病種？

答：2011年開始實施單病種限價，16個病種。

42. 我院試點施行臨床路徑管理有多少個專業？多少個病種？多少個病區？

答：截止2012年9月，我院共有29個專業，33個病區，實施49個病種的臨床路徑。

43. 我院臨床路徑信息化系統何時開始？

答：我院自 2012年5月使用臨床路徑信息化系統。

44. 我院臨床路徑管理組織是什麼？

答：

（1）醫院臨床路徑管理領導小組組長：喻田院長

（2）醫院臨床路徑指導評價小組組長：陳琦副院長

（3）科室成立臨床路徑實施小組：科主任任組長，護士長任副組長，科室副主任、醫療組長及業務骨幹為成員。設個案管理員1-2名。

45. 臨床路徑的准入與退出標準是什麼？

答：臨床路徑患者准入標準：符合診斷依據、診斷明確、能夠按路徑的流程和預計時間完成診療項目的患者。

臨床路徑患者退出標準：

（1）在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的併發症，需要轉入其它科室實施治療；

（2）在實施臨床路徑的過程中，患者要出院、轉院或改變治療方式而不得不中止臨床路徑診療流程；

（3）由於入院前檢查檢驗結果報告不準確或其它原因，導致入院第一診斷有誤（第一診斷髮生變化）而進入臨床路徑診療流程的患者。

46. 什麼是臨床路徑的變異 ？

答：臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在沿著臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。

47. 衛生部「優質護理服務示範工程」活動是何時開始？我院優質護理服務何時開始？最先開展的科室是？

答： 衛生部2010 年開始的。我院優質護理服務自 2010年開始，最先開展科室胸心血管外科、ICU、呼吸一科等8個科室。

48. 「優質護理服務示範工程」 活動的主題是什麼？

答：夯實基礎護理，提供滿意服務。

49. 我院護理服務示範病房有多少個護理單元？覆蓋率是多少？有無省級或國家級優質護理示範病房？

答：37個護理單元，覆蓋率 100 % ，有，2009年甲乳外科獲衛生廳「優質護理示範病房」稱號； 2012年呼吸內科獲「全國優質護理先進病房」稱號。

50. 我院臨床護理崗位設置，護理人員分幾個級別？

答：分為N0-N4五個級別。

51. 什麼是醫院感染？

答：是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院後發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處於潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬院內感染。

52. 什麼是醫院感染暴發?

答：是指在醫療機構或其科室的患者中,短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。

53. 三級醫院的感染率，Ⅰ類切口感染率的標準各是多少？我院醫院感染率是多少？我院Ⅰ類切口感染率是多少？

答：三級醫院的感染率≤10％，Ⅰ類切口感染率≤1.5%。我院醫院感染率3.5%。我院Ⅰ類切口感染率0.8%。

54. 洗手、手衛生消毒應遵循的原則？

答：（1）當手部有血液或其他體液等肉眼可見污染時，應當用洗手液和流動水洗手。

（2）手部沒有血液或其他體液等肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

55. 五個重要的手衛生指征（兩前三後）？

答：

（1）接觸患者前；

（2）進行清潔（無菌）操作前；

（3）接觸體液後；

（4）接觸患者後

（5）接觸患者周圍環境後

需注意的是戴手套不能取代手衛生！！

56. 洗手六步法？

（1）掌心相對，手指併攏，相互揉搓。

（2）手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。

（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。

（4）彎曲手指關節在掌心揉搓。

（5）右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。

（6）將五個手指尖併攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。

我院按照「內外夾攻大力（腕）」七步洗手法方便員工記憶。

57. 手衛生工作的關鍵是什麼？

答：提高醫務人員手衛生的依從性。

58. 艾滋病病毒職業暴露的定義

答：艾滋病病毒職業暴露是指醫務人員在從事診斷、治療、護理、預防、檢驗、管理、保潔等工作過程中，意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、體液污染了皮膚或粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、體液和實驗室培養液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況。

59. 依據《醫療廢物管理條例》的規定，醫療廢物分為哪幾類？容器標記及顏色？

答：醫療廢物分五類：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物。

容器標記： 顏色：黃色；損傷性廢棄物應置防滲漏、耐刺容器內密封運送，送醫院醫療廢物暫存點。

60. 利器損傷後報告及用藥程序？

答：利器傷發生後→局部處理→填寫銳器傷上報表→報告科主任、報告護士長→報告醫務處、院感科→對污染物來源進行檢測→根據污染物來源採取相應措施→省市疾病預防控制中心。

61. 我院開展了幾種預約診療方式，患者可預約多久的號？

答：包括六種形式：

⑴電話預約

預約電話：0852-8609213 0852-8609214 0852-8609215

受理時間：每天8:00-11:30 2:30-17:00

⑵手機/簡訊<, /P>

預約手機電話：18984201056

受理時間：每天8:00-11:30 2:30-17:00

⑶門診現場預約

⑷網路預約：http://www.zmchospital.com.cn（附院院網）

⑸診間預約（憑門診診間預約單）

⑹複診預約（憑出院複診預約單）。

免收預約費，享有「預約優先」就診權。

可以預約5天內的門診號（出院複診及慢性病中長期預約實行不限期預約，診前再確認）

62. 目前我院預約診療有何新舉措？

答：目前我院正開展與社區醫療服務機構預約診療服務。

63. 醫院門診提供哪些便民措施？

答：

⑴門診部繼續實行「門診領導接待崗」：專人接待和處理患者來訪、來電、來信，幫助患者解決實際困難。

⑵多種挂號方式緩解「挂號難」：開展六種預約挂號、與社區醫療服務機構預約挂號機制，並且實行預約優先診療。

⑶門診各樓層設置挂號、收費窗口

⑷省內率先建立、開展「一卡通」服務，門診大廳各樓層設置自助式掛、繳費機

⑸開展雙休日、節假日全日門診

⑹醫生工作站覆蓋門診各臨床科室診室

⑺電子處方自動劃價，減少排隊環節

⑻實行「打條碼-采血-取化驗結果一條龍」服務模式，方便患者就醫檢驗。取化驗結果既可以人工列印，也可以通過觸摸式印表機自助列印，多種途徑取檢驗結果提高了工作效率

⑼各個科室、多個檢查窗口安裝電子叫號系統

⑽門診各樓層設置熱情服務的導醫，隨時為患者解答就醫過程中的各種問題

⑾門診大廳配備自動提款機、輪椅、平車，各科候診廳配備飲水桶， 給患者提供便利

⑿原有的封閉式取葯窗口改為開放式取葯窗口

⒀無障礙服務台、無障礙廁所等設施為殘疾人和行動不便的患者就診提供便利

⒁院內各種標誌牌規範、醒目，方便患者找尋目的地

⒂門診大廳內的專家出診一覽表清晰展示所有專家的出診時間

⒃門診各科室分布示意圖讓患者對門診各科分布有了準確的定位

⒄檢查科室各項須知溫馨提示，便於患者提前做好檢查準備

64. 醫院通過哪些途徑向患者提供諮詢服務？

答：

（1）患者可以通過醫院熱線電話8609213、8609214、8609215獲得就醫幫助、預約挂號等服務；

（2）門診大廳設有服務台，現場解答患者提出的各種疑問；

（3）各科室的電話向患者公開，專業的醫療和護理人員隨時向患者提供諮詢。

65. 醫院開展了幾個多學科綜合門診？

答：1個，地點位於門診二樓特需門診區域內。

66. 醫院有無夜間門診和節假日門診？

答：有節假日門診並開設兒科夜間門診。

67. 門診有哪些保護患者隱私的措施？

答：

（1）門診落實「一醫一患一診室」，杜絕患者隱私被「旁聽」，檢查科室、處置室設置隔簾和隔斷，避免隱私被「觀摩」；

（2）加強病案管理，減少病人信息對外泄露的可能；

（3）需要保密的檢驗、影像報告單等檢查資料要單獨存放，交到病人手中，使患者的診查結果保持私密性；

（4）為診療、科研或學術報道需要，未徵得患者或其家屬同意不得隨意拍攝和公開病變部位。

68. 開展臨床科研項目是否需經醫院倫理委員會同意？

答：凡我院科研人員開展臨床科研項目研究，所申報項目涉及倫理問題的均需經過醫院倫理委員會審查通過方可申請立項。

69. 開展臨床新技術項目需經哪個部門審批？

答：醫務處組織醫院醫療質量管理委員會審批，新技術項目涉及倫理問題的均需經過醫院倫理委員會論證。

70. 開展臨床科研項目是否需徵得患者同意？

答：臨床科研新技術項目在臨床應用時必須徵得患者或其委託代理人的同意並書面簽名備案，充分尊重患者的知情選擇權利。

71. 我院是否能夠獨立承擔研究生學歷教育，是否是研究生學位授權點？

答：是

72. 我院哪一年通過本科教學評估？

答：2007年11月通過教育部本科教學水平評估結果為「優秀」。

73. 我院主要承擔哪些專業的理論和實習教學？

答：臨床醫學，臨床醫學（醫學美容方向），麻醉學，醫學檢驗，醫學影像學，法醫學，護理學等

74. 我院專業、課程建設方面的成績？

答：

（1）臨床醫學、麻醉學、護理學專業為國家級特色專業；

（2）2012年臨床醫學專業獲得國家級第一批「專業綜合改革試點」項目

（3）2012年，臨床醫學專業學生在第三屆全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽中，獲得西南西北分賽區一等獎，全國總決賽三等獎。

（4）「麻醉藥理學」為國家級精品課程。

75. 我院臨床技能培訓中心位置？建築面積多少？

答：學校行政樓南樓，面積4200M2。2008年被教育部評為國家級臨床技能實驗教學示範中心建設單位。

76. 我院臨床技能培訓中心最先進的模擬教學設備有哪些？

答： 診斷學虛擬實驗室，虛擬腔鏡訓練室，PACS/RIS系統，智能化心肺腹綜合訓練系統等。

77. 我院臨床技能培訓中心擁有模擬教學設備多少台（件）？設備總值多少萬元？

答： 800元以上：1124台；總值4670萬元。

78. 我院臨床技能培訓中心主要培訓項目涉及哪些學科？

答：內科學、外科學、婦產科學、兒科學、急救醫學、眼科學、耳鼻喉科學、護理學 、影像學、麻醉學等

79. 我院有臨床藥師嗎？臨床藥師有哪些職責？

答：有，

臨床藥師的職責：

（1）深入臨床了解藥物應用情況，對藥物臨床應用提出改進意見。

（2）參與查房和會診，參加危重患者的救治和病案討論，對藥物治療提出建議。

（3）指導護士做好藥品請領、保管和正確使用工作。

（4）協調臨床醫師做好新葯上市後臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息。

（5）提供有關藥物諮詢服務，宣傳合理用藥知識。

（6）結合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用研究，開展藥品不良反應監測。

80. 我院如何向患者提供基本醫療保障相關制度的諮詢服務？

答：採用多種形式提供諮詢服務，如電話諮詢、當面諮詢、LED屏宣傳、觸摸屏查詢等。門診有專人負責醫療保險諮詢服務。

81. 何謂醫保起付線？在我院直接報銷的醫保的起付線是多少？報銷比例是多少？

答：起付線簡稱門檻費，是醫保病人住院的一個起付標準，病人在起付線以下的費用全部由個人承擔。起付線以上的費用，由基金和個人按相應的比例承擔。

（1）遵義市城鎮職工醫保，居民醫保：住院起付線為450元；職工平均報銷比例約70%；居民平均報銷比例除全自費外，45%左右。；

（2） 紅花崗區、匯川區、遵義縣、仁懷市、餘慶縣新型農村合作醫療保險：住院起付線為500元；平均報銷比例50%

（3）習水縣新型農村合作醫療保險：住院起付線為100元；平均報銷比例50%。

（4）貴州省本級和成都鐵路局職工醫保：住院首次起付線900元，以後依次減少200元，最低300元；平均報銷比例70%。

82. 醫保費用哪些項目需要患者本人或其家屬簽字認可方可使用？

答：全自費的診療項目、全自費藥品和醫用材料，進口的藥品和醫用材料。如患者或家屬未簽字認可，可拒付相應費用，醫保經辦機構同樣拒付相關費用。

83. 基本醫療保險規定的選葯原則是什麼？開具西藥和中藥處方必須遵循什麼原則？

答：醫生在為醫保新農合患者診治過程中應首選基本醫療、基本藥物和適宜技術進行診治，以減輕參保（合）人員的經濟負擔。

按照先甲類後乙類、先口服製劑後注射製劑、先常釋劑型後緩（控）釋劑型等原則選擇藥品，選擇相同品種劑型應首先選擇價格低廉的藥品。

開具西藥處方必須符合西醫疾病診治原則。

開具中藥處方必須遵循中醫辨證施治原則和理法方葯，對於每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。

84. 在診治過程中如遇到不熟悉的藥品如何進行查詢？

答：在《遵義醫學院附屬醫院基本用藥供應目錄》中查詢。

85. 什麼情況下可以為病人辦理轉往社區治療手續？如何辦理相關手續？

答：對於已經明確診斷、病情穩定需後續治療或康復治療的，及時轉往下級醫院（社區醫院），具體細則見《遵義醫學院附屬醫院雙向轉診制度》。

86. 什麼是高值耗材？高值耗材主要包括哪些種類？

答：高值醫用耗材一般是指具有較高價值，直接作用於人體起到治療作用，對安全性有嚴格要求，並且按照價格制度能夠收取一定費用的一次性醫療材料。主要分心臟介入類、人工關節類、外周血管介入類、消化材料類及其他類。

87. 為什麼要將高值耗材納入集中招標採購？高值耗材的採購要遵循什麼原則？

答：高值醫用耗材是國家藥品監督部門重點監管的對象，其使用直接影響到廣大人民群眾的生命安全，為了規範管理，保證採購高值耗材的安全和質量，將其納入集中招標採購。高值耗材的招標採購應當遵循公開、公平、公正、擇優和誠實信用的原則。

88. 我院的招標採購工作由哪些部門負責進行全程監督管理？

答：紀檢監察室、審計處、財務處全程監督管理下進行公開招標採購工作。

89. 職代會召開時間及主要內容？

答：職代會每年至少召開一次。

內容：

（1）院長年度工作報告；

（2）醫院財務預決算情況及內部審計報告；

（3）工會工作報告；

（4）重大決策，大額資金使用，重大建設項目通報、討論或表決。

90. 我院信息系統管理相關制度有哪些？

答：信息科建立《遵義醫學院附屬醫院信息安全等級保護管理制度》，醫務處下發《信息系統操作許可權管理制度》

91. 我院信息系統各子系統之間如何實現信息集成和交互共享？

答：通過數字化醫院各信息平台整合及正在建設中的HRP（醫院資源管理信息系統） 來實現信息集成和交互共享。

92. 門診收費應急機制有哪些？

答：

（1）一旦出現機房網路或者資料庫故障，無法提供正常服務，立即啟動門診收費應急機制。

（2）值班人員應立即上報主任與分管院長或總值班，請求一定的協助。

（3）收費人員首先要耐心向病人做好解釋，並出示告知牌。

（4）信息科技術人員應及時開啟計算機應急系統，啟動應急伺服器上的資料庫，修改收費機器上的配置文件，指嚮應急伺服器上的資料庫。啟動應急收費程序，讓收費員使用應急程序進行收費。

（5）門診醫生使用手工處方、申請單。

（6）門診中、西藥房等採取手工應急措施，先發葯，不複核。待系統恢復正常、應急收費系統信息上傳到正式資料庫後，在計算機管理員指導下，對手工操作的處方等單據進行複核處理。

（7）如果是例行的伺服器檢測、全備份等需要短時間暫停的情況，執行《門診例行應急方案》。見後，其它系統暫停使用。

93. 住院系統應急機制有哪些？

答：由於住院系統涉及很多，所以無法在切換的伺服器上直接使用程序。一旦伺服器出現問題，如果短時間內能夠解決，就暫採用手工方式，具體方法如下：

（1）新入院病人在住院處辦理手工登記，留下入院信息。

（2）科室先接收病人，進行治療，

（3）所需藥品先從藥房辦理借葯，保留好借條。

（4）等伺服器恢復正常後補辦入院，科室再從計算機上按照正常情況進行處理。

（5）住院暫停辦理出院手續，對於需要出院的病人，可以登記電話號碼，待系統恢復正常後，通知其前來辦理出院手續。

（6）一旦出現長時間IBMSERVER1系統無法恢復正常的情況，要使用備用資料庫伺服器，把最新的資料庫日誌在備用資料庫伺服器上恢復，並且修改資料庫伺服器的IP地址和名稱與IBMSERVER1一致，代替原IBMSERVER1正常使用。

94. 醫院大額資金使用情況 ？

答：（1）醫院大額資金是指金額在10萬元以上的所有支出。

（2）主要內容：

①設備購置及維修；直線加速器等;

②基本建設及修繕：門診綜合樓、內、外科大樓等。

③其他支出

（3）公開形式：院務公開，通過職代會向職工進行專題報告。

95. 醫院績效分配方案有哪些？

答：

（1）分配原則:按照按勞分配、效率優先、向重實績重貢獻、向醫護人員及優秀人才和關鍵崗位傾斜的原則，根據按崗定酬、按業績定酬的精神，建立以服務質量和服務數量為核心、以崗位責任與績效考核為基礎的績效工資制度。

（2）績效考核內容: 工作量、單病種限價工作、DRGS、整體化護理、工作效益等。

（3）考核指標:葯佔比、材料佔比、手術量、增加床位周轉、縮短平均住院天數、抗菌素使用情況、教學、科研項目、幫扶等。

（4）質量考核科室:院辦、醫務處、護理部、院感科、病案室、黨辦、門診部、社保醫療科、臨床學院、設備處、後勤處、人事處、科研處。

（5）公開形式:院內公開。

96. 我院個人收入與業務收入是否直接掛鉤？

答：不掛鉤。我院個人收入與醫德醫風、工作量、技術能力、服務質量等因素掛鉤。

97. 醫院的供電方式？

答：我院為雙線路供電，分為主供線路和備用線路。如遇主供線路突然停電，供電設備十分鐘內將手動切換至備用線路供電。停電時緊急聯繫電話： 8608810；8608311

當雙線路全部停電時，採取以下供電方式：手術室、監護室、信息科配置的UPS不間斷電源將自動切換，可保障以上科室供電2小時；各樓層的應急照明燈自動工作90分鐘；由配電室工作人員在10分鐘內啟動發電機組供電，確保急診科、手術室、監護室、血液凈化科、檢驗科、病理科等重要科室用電和每棟樓應保證一部電梯的供電。

98. 何謂醫療儀器的三級保養制度？

答：

（1）一級保養：即日常維護，由使用人員進行，主要進行設備表面清潔處理，緊固零件。

（2）二級保養：由維修技術人員進行，主要對設備內部進行清潔，檢查有無異常情況，進行局部檢查和調整。每半年進行一次，並作好保養記錄存檔。

（3）三級保養：即預防性修理。由維修技術人員進行，對設備的主體部分或組件進行檢查、調整。每年進行一次，記錄存檔。

99. 生命支持類、特種設備類和大型設備安全巡查周期是多少？

答：每周巡檢一次

100. 醫院內監控有無使用制度與程序？有無明確的隱私保護規定？保存時間怎麼樣？

答：

（1）醫院內有明確的監控管理制度及調閱程序。

（2）醫院監控管理制度中明確規定：a、嚴禁非監控室人員隨意進入監控室，未經批准不得隨意調取監控錄像。b、遵守醫院及科室相關保密規定，不得泄露醫院保密信息。c、涉及刑事案件的必須經過上級公安機關允許，才能調閱與拷存。

（3）醫院內監控進行24小時圖像記錄，保存時間不少於30天。

101. 醫院內的危險品安全管理監管部門有哪些？涉及危險品的科室有哪些？

答：院辦、後勤處、保衛處、設備處是醫院內危險品安全管理的監管部門，涉及危險品的科室有葯庫、高壓氧、氧氣房、病理、檢驗、ECT、放療等

102. 消防安全 「四個能力」是指什麼？

答：（1）檢查消除火災隱患能力；（2）組織撲救初起火災能力；（3）組織人員疏散逃生能力；（4）消防宣傳教育培訓能力。

103. 消防中的「四懂四會」是指什麼？

答：四懂：（1）懂本崗位的火災危險性；（2）懂預防火災的措施；（3）懂撲救火災的方法；（4）懂逃生的方法。四會：（1）會使用消防器材；（2）會報警；（3）會撲救初起火災；（4）會組織疏散逃生。

104. 如何正確報告火警？

答：（1）報警時，首先要沉著冷靜；報警電話119（外部）；內部（8313）（2）要講清楚起火單位、地址、燃燒物質、火勢情況，有無人員被困；並將報警人姓名、所用電話號碼告訴消防隊以便聯繫。報警後，本人或派人到通往火場的交通路口和街道巷口接應消防車；為消防隊滅火爭取時間，減少損失。

105. 場所內消防設備設施有哪些？

答：滅火器、消火栓消防捲簾門、溫感、煙感、噴淋、手動報警、消防電話插孔、消防廣播、正壓送風、排煙口。

106. 安全疏散設施有哪些？

答：建築物的安全疏散設施有疏散樓梯間、疏散走道、安全出口。

107. 滅火器的使用方法及注意事項有哪些？

答：(1)當發現火情時，不要驚慌，應迅速將滅火器的保險銷拉出，上下顛倒2次，豎立緊握滅火器提把，站在上風向或側風向，噴嘴對準火焰根部，按下壓把（見滅火器標籤上的圖示），滅火劑呈水平方向噴出即可滅火。滅火時可提起滅火器，根據火情前後左右移動。

(2)注意事項：a、滅火器不能倒置或橫置使用。b、滅油類物質火焰時，忌將滅火劑直噴油麵。c、滅火器一經開啟，無論滅火劑噴出多少，都必須再充裝。d、滅火器的存放環境溫度應在—20°C——+55°C範圍內；嚴禁用滅火器進行戲鬧、玩耍；嚴禁非專業人員（包括兒童）隨意開啟、拆卸。

108. 怎樣使用室內消火栓？

答：（1）打開消防栓箱門；（2）拿出水槍水帶；（3）與消火栓出水口接好，然後按逆時針方向轉動消火栓手柄；（4）按下報警啟泵按鈕；（5）打開閥門進行滅火。

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