醫海泛舟：高血壓用藥攻略

高血壓是心腦血管病最主要的危險因素。但血壓相對容易控制，其檢查、隨訪監測方法比較簡單，治療效益好，易於見到成績，因此基層醫生應把高血壓作為慢病控制的重要切入點。謹記高血壓治療主流理念降壓治療策略和重點人群向早期轉移，整個心血管事件鏈的前端將成為降壓治療的主戰場。中國門診高血壓患者調查顯示，合併多重危險因素的患者比例高達45.1%；在治療高血壓的同時，應該干預患者檢查出來的所有危險因素，並適當處理病人同時存在的各種臨床情況。降壓治療質量優於數量。強化降壓並不等於優化降壓，尤其在冠心病、糖尿病人群中，血壓控制目標並非越低越好。血壓變異度作為一項新的指標，在降壓療效評價中將佔據重要的地位。降壓治療的收益主要來自於血壓下降本身，5類降壓藥物均可以作為啟動、維持的藥物。要關注不同人群的降壓目標值：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病、冠心病、腦卒中後患者降至130/80mmHg以下，但一般不低於110/70mmHg。強調持續糾正不良生活方式，改變不良生活方式可以直接降低心血管事件風險與血壓。減重10kg（BMI18.5~24.9）可以降低5~20mmHg血壓；採納DASH飲食方案可以降低8~14mmHg血壓；減少鈉鹽攝入鈉<2.4g，可以降低2~8mmHg血壓；體育活動30min/d，可以降低4~9mmHg血壓；控制酒精攝入<25g/d，可以降低2~4mmHg血壓。抓住使用特點密切監測 1.鈣拮抗劑使用特點：適用於各種類型的高血壓患者，無明確絕對禁忌證；可與其他4種降壓藥聯合，與血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）聯用有協同抗動脈硬化作用。中國高血壓試驗證據多（Syst-China，STONE，FEVER，CHIEF），適合國情，高鹽飲食、嗜酒、吸煙等不影響其降壓療效，對糖代謝和脂代謝無明顯影響。監測要點：反射性交感興奮導致的心跳加快，聯用β阻滯劑可以對抗其副作用。出現踝部水腫時，可以聯用血管緊張素轉換酶抑製劑或利尿劑減輕其副作用。其他副作用包括面部潮紅、牙齦增生。 2.利尿劑使用特點：價格便宜、療效肯定。適用於輕、中度高血壓、老年、單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合併心力衰竭的患者。在聯合用藥中，其他降壓單葯治療無效時，加用利尿劑療效顯著。監測要點：低鉀血症、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風。利尿劑相關性糖脂代謝異常與用藥後的低血鉀相關，使用血管緊張素-醛固酮抑製劑可以部分抵消其副作用。3.β受體阻滯劑使用特點：用於輕中度高血壓,尤其靜息心率較快（>80次/分）時，與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯用，可以增加降壓效果，減少其反射性心率加快的副作用。監測要點：疲乏感、肢體寒冷。可引起糖代謝、脂質代謝紊亂，選用β1受體高選擇性長效製劑可以減輕其對糖脂代謝的干擾。用藥前心率低於55次/分、Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導阻滯，或存在哮喘和周圍血管疾病者，不要使用β受體阻滯。直接停用β受體阻滯劑可發生反跳現象，故在治療過程中必須採用逐漸減量再停用的方法。4.血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）使用特點：安全有效的降壓藥物，可用於治療各級高血壓，尤其適用於高血壓伴有左心室肥厚、心力衰竭、心肌梗死後心室重構、糖尿病、周圍血管病及雷諾現象。雙側腎動脈狹窄者禁用。監測要點：低血壓、高鉀、肌酐升高。兩類藥物的不良反應發生率相同，低血壓多發生於有效血容量較低時。咳嗽發生率ACEI多於ARB。
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