解讀評價老年人不適當用藥的標準：2012修訂版Beers標準

北京協和醫院 閆雪蓮 劉曉紅 來源：365醫學網

1991年， 由美國老年醫學會(AGS)、藥學、護理學及精神藥理學專家在文獻回顧的基礎上形成專家共識，建立了判斷老年患者潛在不適當用藥的Beers標準。Beers標準幾經修訂，已廣泛應用於世界各國養老院、門診和住院老年人的藥物使用調查，在識別潛在不適當用藥問題、降低不合理用藥引起的相關問題和治療費用等發揮了積極作用。AGS發布了最新的2012版Beers標準。根據中國《國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分)》(2009版)，對2012版Beers標準進行了整理，並對老年人常用藥物分類進行解讀。

1 避免用於老年人的心血管系統藥物

1.1 1受體拮抗藥

如多沙唑嗪、哌唑嗪及特拉唑嗪，由於導致體位性低血壓風險較高，易引起暈厥、跌倒及心腦血管事件，不建議作為老年人高血壓的常規治療藥物。這類藥物還有鬆弛膀胱肌肉的作用，加重尿失禁，應避免用於女性壓力性或混合性尿失禁患者。

1.2 中樞 受體激動葯

可樂定、甲基多巴及利血平(每天>0.1mg)不宜作為高血壓的常規治療藥物，由於其中樞神經系統不良反應風險較高，可能導致心動過緩及體位性低血壓。一些老年人常用的降壓藥物，如復方利血平氨苯蝶啶(降壓0號)中含利血平0.1mg，不宜長期使用。

1．3 抗心律失常藥物

胺碘酮、普魯卡因胺、普羅帕酮、奎尼丁及索他洛爾不宜作為房顫的一線用藥，對於老年患者來說，控制心率比控制心律可更多獲益。另外，胺碘酮不良反應較多，如甲狀腺和肺毒性及QT間期延長，因其是肝臟藥物代謝酶P 。的典型抑製劑，對多種藥物代謝均有影響，如抑制他汀類藥物、鈣離子通道阻滯葯(CCB)等的代謝，增加藥物不良反應。

1．4 速釋硝苯地平

無論口服或舌下含服速釋硝苯地平，均可能引起快速的降壓作用，能夠引起冠狀動脈竊血、反射性心動過速和急性降低心肌收縮力 ，有引起腦缺血、急性心肌梗死、心律失常甚至死亡的風險。

1．5 螺內酯

利尿葯螺內酯在老年心力衰竭患者中有增加高血鉀風險，尤其劑量每天>25mg、合併使用非甾體抗炎葯(NSAIDs)、血管緊張素轉化酶抑製藥(ACEI)、血管緊張素受體阻滯葯(ARB)或補鉀製劑的情況下。因此，有心力衰竭或肌酐清除率<30mL·min 的老年患者，慎用螺內酯，或日劑量≤25mg，同時需注意監測血電解質水平。

1．6 地高辛(每天>0．125mg)

在心力衰竭患者中，老年人肌酐清除率降低，大劑量地高辛對心力衰竭患者沒有帶來更多獲益反而增加毒性。老年人往往並存多系統疾病，導致腎功能不全、電解質紊亂、不可避免的多重用藥等，這些都是發生地高辛中毒的危險因素，在治療中，應根據患者病情採取小劑量地高辛(0．125mg qd)或更小劑量的服用方法，並密切關注臨床變化，參考地高辛血葯濃度，綜合判斷。

1．7 非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯葯

如地爾硫革及維拉帕米由於其負性肌力作用，應避免應用於心力衰竭患者。歐洲心臟病學會(ESC)急性及慢性心力衰竭指南中推薦ACEI／ARB、B受體阻滯葯及醛固酮受體拮抗藥作為心力衰竭的首選治療藥物 。

鑒於螺內酯可能導致高血鉀的不良反應，老年人使甩時應控制其日劑量。

2 避免用於老年人的中樞神經系統藥物

老年患者服用中樞鎮靜藥物的比例較高，如抗抑鬱葯及鎮靜催眠類藥物。

2．1 叔胺類三環類抗抑鬱葯(TCA)

阿米替林、氯米帕明、丙米嗪及多塞平(每天>6mg)，由於較高的抗膽鹼能活性，易導致口乾、過度鎮靜及體位l生低血壓等，患有青光眼、前列腺增生、尿瀦留患者應避免使用。低劑量多塞平每天≤6mg相對較安全，美國FDA已經批准3mg片劑用於老年人的睡眠障礙。

2．2 苯二氮革類藥物

避免使用任何類型苯二氮革類藥物，包括阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮、奧沙西泮、替馬西泮、三唑侖、氯硝西泮、地西泮、氟西泮及誇西泮等治療失眠、煩躁或譫妄。這類藥物有增加老年人認知功能損害、譫妄、跌倒與骨折的風險。有以下情況時適用：癲癇、快動眼睡眠障礙、苯二氮革類戒斷、戒酒、嚴重廣泛性焦慮障礙、圍手術期麻醉以及臨終關懷的舒緩治療。

2．3 非苯二氮革類鎮靜催眠藥物

如佐匹克隆、唑吡坦及扎來普隆，建議用藥≤90d，避免長期使用。因為其在改善入睡時間及睡眠長度方面效果有限，但在老年人中的不良反應卻與苯二氮革類藥物類似。鎮靜藥物的使用降低平衡功能，導致老年人起夜時跌倒，佐匹克隆及唑吡坦與苯二氮革類藥物類似，均可使平衡功能明顯受損，長期使用增加跌倒骨折風險，併產生耐受性。對於老年人的睡眠障礙，首先可嘗試非藥物治療，如白天適當增加運動量，藥物可選擇低劑量多塞平3mg(每天≤6mg)或曲唑酮，睡前服用。

3 避免用於老年人的內分泌系統藥物

老年人降糖藥物及甲狀腺激素類藥物的使用頻率較高，在藥物選擇方面需注意。

3．1 氯磺丙脲及格列本脲

可導致持續性低血糖，有增加跌倒等不良事件風險。此外，氯磺丙脲還會導致抗利尿激素分泌異常綜合征。其它磺脲類、格列奈類、OL糖苷酶抑製藥及二甲雙胍相對安全，考慮到老年人腎功能有所降低，使用二甲雙胍時需監測腎功能。

3.2 羅格列酮及吡格列酮

為治療糖尿病的二線藥物，因報道可導致液體瀦留和充血性心力衰竭，避免用於心力衰竭患者，兩葯的說明書中也將心力衰竭風險加上黑框警告。

3.3 乾燥甲狀腺片

由於其中 和r4的含量比例不恆定，且B含量過高，可誘發心絞痛和心肌梗死。

4 避免用於老年人的胃腸道藥物

4.1 顛茄、莨菪鹼及東莨菪鹼

由於其強大的抗膽鹼活性，會造成體位性低血壓、便秘、尿瀦留等，應避免使用，除非在舒緩醫療中用於減少口腔分泌物。

4．2 甲氧氯普胺

胃輕癱患者除外。易出現錐體外系反應，包括遲發運動障礙，老年人應避免使用。可選用不進入血腦屏障的多潘立酮。

4．3 口服礦物油

如液體石蠟，可能增加老年人誤吸風險，導致脂質性肺炎。脂質性肺炎常見於存在誤吸風險的老年患者，口服礦物油通便為主要的致病因素。對於有食管裂孔疝、胃排空差的反流風險大的患者，以及吞咽反射差的患者應避免使用。

5 避免用於老年人的鎮痛葯

慢性疼痛在老年患者中很常見，對生活質量有很大影響，有部分老年人需長期服用鎮痛藥物。阿司匹林(每天>325mg)、雙氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、甲芬那酸、美洛昔康、萘丁美酮、萘普生及吡羅昔康由於其胃腸道損傷作用較強，應避免長期使用，除非其它可選擇的藥物療效不佳，並建議同時服用胃黏膜保護劑和質子泵抑製藥(PPI)等。NSAIDs在以下高危人群中發生消化道出血及消化性潰瘍的風險增加：① >75歲；② 口服或腸外給予糖皮質激素；③服用抗凝藥物及抗血小板藥物；④ 多種NSAIDs同時服用。一項NSAIDs相關消化道出血的報道顯示，單用NSAIDs者佔35％，兩種NSAIDs或合用激素者佔65％。服用PPI或米索前列醇只能降低風險但不能完全消除。在所有NSAIDs中吲哚美辛的消化道不良反應最嚴重，無論口服或腸道外製劑均應避免使用。另外，由於NSAIDs對腎血流的影響，避免應用於慢性腎病4／5期及心力衰竭患者。由於多數老年人為多種慢性病共存，某些藥物的使用可能加重疾病進展或癥狀，Beers標準中對特定疾病和老年綜合征的不適當的用藥也作出說明。

6 老年人常見病用藥

6.1 老年痴呆

在老年患者中發病率較高，下列藥物由於其中樞神經系統不良反應，應避免應用於痴呆及認知功能受損的老年患者，包括抗膽鹼能葯、苯二氮草類、唑吡坦、H 受體拮抗藥及抗精神病葯。抗精神病葯可能增加痴呆患者的腦血管意外(卒中)及死亡率風險，15項安慰劑對照試驗的分析顯示，痴呆相關行為異常的老年患者使用非典型抗精神病葯組的死亡率為對照組的1.6～1.7倍。抗精神病葯應避免用於痴呆患者的行為異常問題，除非非藥物治療失敗或患者對自身或他人造成威脅。

6.2譫妄

避免使用所有三環類抗抑鬱葯、抗膽鹼能葯、苯二氮革類、氯丙嗪、糖皮質激素、H，受體拮抗藥、哌替啶及鎮靜催眠葯，因為這些藥物會誘發或加重譫妄，停葯時需緩慢。

6.3 跌倒

抗驚厥葯、抗精神病葯、苯二氮革類、非苯二氮革類鎮靜催眠葯(佐匹克隆，唑吡坦)及三環類抗抑鬱葯／選擇性5一羥色胺再攝取抑製藥可導致共濟失調、精神運動功能損害、暈厥及增加跌倒風險，因此應避免用於有跌倒或骨折史的跌倒高風險老人。避免將抗驚厥藥物如苯巴比妥、地西泮等，用於癲癇以外疾病的治療。

6．4 慢性便秘

老年患者慢性便秘發生率很高，需避免使用達非那新、索非那新、托特羅定、地爾硫革、維拉帕米、氯苯那敏、賽庚啶、苯海拉明、異丙嗪、抗精神病葯、顛茄類生物鹼、莨菪鹼、東莨菪鹼、阿米替林及多塞平。以上大部分藥物由於其抗膽鹼作用，可能加重便秘。

2012版Beers標準提供了更新更實用的循證學依據，對醫師及藥師在選擇藥物方面具有指導意義，已成為保障老年患者用藥安全的臨床實用工具之一。