腰痛診斷治療心得[轉]

腰痛的診斷治療心的： 腰痛有四大類原因：1、腰椎局部的問題；2、其它臟器疾病在腰部的反射；3、全身性疾病在腰部的反應；4、相鄰關節所導致的腰痛遇到一個腰痛的病人必須首先分清該癥狀是這四類的哪一種，一般可通過下列診斷進行判別： （1）首先通過詢問病史，如果病人有腰扭傷或突發性的腰痛，並且在查體過程中腰椎局部有明顯的壓痛，基本和病人自我感覺的部位相一致，病人腰部活動有受限的情況。屬於上面的情況可以判斷為腰部局部的問題。腰椎局部的問題包括關節紊論、肌肉炎症和骨折、結核、腫瘤。我們探討的是關節、肌肉；結核、腫瘤的問題在臨床中我沒有碰到，但文獻中時有報道，拍片可以發現，在局部發現腫脹的要高度重視結核、腫瘤、骨折等。(2）如果病人感覺自覺腰痛，腰部活動不受限，查體腰部沒有具體壓痛部位，這種情況一般屬於有內臟疾病在局部的反射，如腎虛、女性盆腔炎、附件炎、腎結石、腎盂腎炎等等，這一類的腰痛往往伴有和引起腰痛的疾病相關的癥狀，一般在問診和實驗室檢查中可以發現。 （3）第三類是全身性疾病所導致的腰痛，如強直性脊柱炎、類風濕等。 （4）第四類腰椎相鄰的運動系統的疾病，如骶髂關節炎、緻密性髂骨炎、頸椎病引起的腰痛，還有腰椎骶化也歸於這一類。 我們在這裡討論的主要以第一類為主，在第一類的腰痛中定位和判斷腰椎屬於關節還是肌肉的問題非常重要，只要是腰痛必然是腰椎肌筋膜的炎症引起，也有一種情況例外是腰椎間盤本體感受器損傷引起的腰痛，這種腰痛病人往往無法描述具體疼痛的位置，並且在腰部無壓痛的查體體征，我的體會是這種情況在臨床中很少。腰痛中引起肌筋膜發炎的原因必需進行判斷，判斷是否屬於腰椎小關節紊亂引起（即骨錯縫），還是單純腰椎肌纖維的拉傷（即筋出槽），一般這兩種損傷原因可以通過觸診進行判定，腰椎小關節紊亂引起的腰痛往往壓痛位置在棘突的周圍，並常常可觸及棘突位置的異常，以左右偏歪常見，還可觸及凹陷和突起，如果是在腰椎橫突位置壓痛，並觸及不到橫突位置的異常，這種情況往往是單純肌纖維的拉傷或叫劃傷。有種腰痛情況比較常見於腰三橫突的問題，這種情況如觸及橫突高起就必須進行手法整復，不能單純考慮為腰肌纖維的問題。如果有腰椎小關節的紊亂需要手法複位，單純肌肉的問題就必須針對肌肉進行治療，貼膏藥、針灸、理療、拔火罐，治療目的主要針對肌肉，不過這種情況下常常不需要別的治療讓病人躺兩天也能好轉、痊癒。 對於這類腰痛的治療有個總的原則，如果病人腰痛比較嚴重，活動受限厲害，往往手法是不容易成功的，或者病人腰痛劇烈幾乎不敢活動的這種，這一類腰痛一般先考慮針灸、貼膏藥或局部痛點封閉，待疼痛緩解可行手法複位治療，這種情況在急性期複位都難以奏效，因此複位治療效果也不是很理想，疼痛稍有緩解時複位手法可以奏效，往往腰痛在一兩次治療後可以緩解，如果病人腰痛不是太劇烈，就可以在手法放鬆後直接進行手法複位，只要是手法複位奏效，病人癥狀便能馬上緩解。 腰椎間盤突出症的病人，只要有腰痛表現，就說明有腰椎小關節紊亂的情況，絕大多數情況椎間盤突出壓迫神經的方向和腰椎小關節紊亂錯位的方向一致， 但有時候方向也不一致，這時候就要看病人腰痛嚴重還是腿痛嚴重，腰痛治腰，腿痛治腿，急則治其標緩則治其本，詳細的治療方法在後面還會提及。在後面具體病種論述中，我主要講以手法複位為主，其他方法治療我一般不做過多論述，並不是說其他辦法不重要不好，從學術探討的角度來講我只是論述手法部分，其他治療方案大家可以酌情考慮運用，我在下面的病例中不再說明，不提及的治療方法說明我在臨床中沒有結合使用，只是單用手法。 腰痛的治療中，一般情況是一次比一次好，如果不是這樣，一種情況是診斷有問題（包括定位、定性），一種是手法無效。當然如果病人不聽話，沒有遵醫囑，也是不行的。下面我連續就各個病進行論述，只說心的，不展開論述。急性腰扭傷 損傷位置表淺的一般可以觸及壓痛，在腰椎棘突的上下，左右可觸及壓痛、偏歪，有些時候偏歪不太容易觸及，這就看你的觸覺了。壓痛必須和病人的自我感覺一致，不一致的必須查明原因，這關係到你治療的效果，有些時候醫生觸診病人的壓痛不是病人腰痛的主因，如果針對觸診壓痛治療，複位完畢病人還是不會痊癒的，只有找到病人腰痛主因，針對治療，才能取得醫患都滿意的效果 。損傷位置深的有時表面不易觸到壓痛，可以採取手掌跟重壓棘突或拳擊棘突的方法找到損傷的錐體。總之必須明確位置，在複位時才可以做到有的放矢。腰椎小關節按容易出現紊亂的次序依次排列為L5、L4、L3。其中L5最為常見，需要特別說明的是L3容易出現較大的旋轉偏歪，這種紊亂通常單用腰部斜扳手法不能治癒，我常用一種自創手法治療手法複位我通常運用腰部斜扳手法，病人姿勢的擺放非常講究，針對L34的複位把複位的角度成角在L34，L5的複位把病人下肢和軀體擺成約130°使軀體成角在L5，這樣扳動時可以使成角的錐體獲得最大的剪力，斜扳的手法優點是複位模糊，不必考慮偏歪的方向，哪側痛扳哪側（先建後患，也可單扳患側）；缺點是小紊亂複位好；錯位大了，效差。又因其複位模糊，難以定向複位。斜扳手法不易奏效的（錯位錐體復不動）我考慮局部短槓桿複位，旋轉定向複位。複位手法不易奏效的原因1局部炎症致肌緊張較重，可先予消炎治療，針灸、膏藥或局封都可。2錐體拈連較重，我一般先選用牽引，局部複位，然後斜扳；針刀和麻醉複位我沒用過，在此不發表意見。關於牽抖法我的體會是有效，而且屬於統治一類的，不管哪個錐體，這麼一牽抖病人都覺得疼痛緩解（我一般牽抖1分鐘，再長了我的腰吃不消），我沒單獨用此法治療腰痛，不知確切療效，我感覺輕微腰痛單用此法療效會好，較重的腰痛還是配合別的複位手法為好。該手法對醫生的腰力和體力要求很高，療效判定：一般靠手感。我喜歡複位時按臀手放在患椎，感到有活動感，即有效，病人下床活動疼痛明顯緩解。如果複查錐體位置糾正了，則病人痊癒，不必治療了。一般複位少則1次，最多3次。關於L3橫突綜合征的問題，我比較疑惑的是我至今沒發現一個能卡上診斷的病人，全是L3偏歪導致L3橫突尖的壓痛，偏歪比較大的運用自創的手法均可在1到2次治癒。病人腰痛不太嚴重、工作不累的治療期間可以不必休息，但必須囑病人久坐時直腰坐，可以避免腰痛加重。病人腰痛較重、工作較累的必須平卧平板床休息（可以稍微活動），否則治療效果大打折扣。

慢性腰痛提到腰痛我們講無非是骨和筋的問題,在治療中也分治筋和治關節的派別,有人說治筋骨自正,有人說治病不正骨到老一場空。我認為脊柱的根本在於結構，而脊柱排列和肌腱形成無一不是在維持和加固這種結構，比如錐體的最外面肌群我們不講了，其表面有夾肌、骶棘肌，半棘肌、多裂肌、迴旋肌，橫突間肌、棘突間肌等等，這是有名字的，還有許許多多尚未命名的小肌肉。目前最新的說法，認為大肌肉維持脊柱結構，無名的小肌肉維持錐體的穩定，許多的癥狀就是無名的小肌肉的炎症引起，自然界的漫長進化中，使肌肉和關節融合的非常完美，形成人體的穩定的運動系統，那為什麼現在有肌肉炎症反覆發作昵？累了就腰痛，休息就緩解，本來作為一個完整健康的人體，不是這樣的，這就是因為錐體不穩了，不在穩定的位置，紊亂了，而位置一變，肌肉的應力也變了，就容易損傷。人體的這種肌和骨的構成本來有自我調整微小紊亂的功能，不幸的是，許多時候這種功能沒能實現，我們都有這樣的常識，腰不舒服或疼痛，活動一下，舒服了，這就是自調。可是很多時候我們自己無法做到，因此我們講究複位手法的治療，臨床中也驗證了，手法複位後病人起床就覺得癥狀減輕，而且療效能持久。腰椎畸形的人，結構有很大的問題，手法無法治療畸形，可是可以治療急性或慢性的「病理紊亂」，為什麼加引號昵？這類人最初是不痛的，後來漸漸的痛了或累痛了，這是在原有的結構中出現新問題了，我們治療的是這個新問題，本來是不正常的又更加不正常了，因此我叫它「病理紊亂」，這種紊亂是能治的，可千萬不要說能治羅鍋，這玩笑開大了！！慢性腰痛的病人封閉一般遠期療效不佳，不建議運用。臨床中有許多醫生尤其是西醫大夫往往看到反覆腰痛就診斷為腰肌勞損或骨質增生，其實是錯誤,慢性腰痛我的經驗絕大多數是小關節紊亂導致的,為什麼這麼說?療效說話,病人的慢性腰痛癥狀我手法治好了.反過頭來看看腰肌勞損:長期肌痙攣或炎症反覆刺激所導致的肌纖維的變性,肌肉彈性下降形成板硬或出現條索狀物,觸診這種腰肌才能診斷為腰肌勞損.那骨質增生昵?愛愛醫上也有很多愛友講大多數情況骨質增生不是病,只有為數不多的時候骨質增生才導致病痛.慢性腰痛的好發部位和急性腰痛的部位大致相同，我建議大家都應先拍片子，以觀察有無骨折和嚴重的骨刺，還包括脊柱側彎和退行性滑脫，常見的退行性滑脫是棘突凹陷，仔細觸診時一般能摸到，看片子可以更直觀，此種情況我們用手法時禁忌重按，為什麼要著重指出呢？一般的情況由於我們久坐常導致腰部曲度變直，棘突凸起的情況常見，所以很多情況醫生喜歡按壓法，病人棘突凸起的情況改善癥狀減輕，但如果壓在棘突凹陷的情況會導致病人癥狀加重，這就是為什麼有人用手法有時效好，有時效差，手法的前提一定要辯證論治。我治療的慢性腰痛病人通過觸診病人腰部,發現錯位壓痛的錐體,複位後病人癥狀緩解,也有病人的癥狀改善不大,我觀察一下,這種情況大多屬於複位錐體拈連,無法使之活動的情況.慢性腰痛還有最大的問題是病人癥狀容易反覆,我考慮原因可能有二個,一這類病人錐體錯位很小,複位時可能出偏,導致錐體還是不穩,二病人長期處於錐體錯位的情況,已經適應這種結構,複位後現有的位置不穩,又回到原位。這需要病人進行跑步鍛煉，以鞏固療效。

腰椎間盤突出症 該病的診斷和機理不多講了，它的主癥狀是臀或腿痛，直腿抬高試驗陽性。如果只有影像學的突出，沒有臀或腿痛的癥狀，不能稱腰椎間盤突出症，只能叫腰椎間盤突出。腰椎間盤突出症的病人如果伴有腰肌筋膜炎或腰椎小關節紊亂的情況才會出現腰痛的癥狀，而手法治療腰椎間盤突出症的機理是通過糾正腰椎小關節紊亂而解除腰神經跟受壓的情況，並不是使突出回納，因此如果伴有腰痛，或雖然病人不覺有腰痛，觸診病人小關節紊亂、壓痛，手法都可以見效，如果無腰痛，觸診也沒有小關節紊亂，則手法無效，不過腰椎間盤突出症的病人絕大多數伴有小關節紊亂的情況，我至今只見過3例沒有小關節紊亂得病人，當然試著做了手法也沒有效果。 腰痛和腰椎間盤突出症就好像是一對孿生兄弟，卻不是一個人，在臨床中比較常見的是棘突偏歪的方向和腰椎間盤突出壓迫腿的方向一致，這治療起來不矛盾；如果偏歪方向和壓迫腿的方向不一致，就看哪個問題嚴重，腰痛還是腿痛嚴重，以重者為治療重點。 腰椎間盤突出症病程很久的病人有時會出現，影像上腰椎間盤突出向一個方向壓迫（例如右），可是左腿疼，這種情況以癥狀為主，不必考慮影像學。 引起腿疼的容易和腰椎間盤突出症混淆的病1 L3橫突的問題，2 梨狀肌綜合征，3椎管內腫瘤，4椎管狹窄，5下肢動脈的病變，6嚴重的骨質增生，7還有少見的在坐骨神經循行部位受壓的病變。凡病人腿部或足在短時間出現肌力下降的情況要高度懷疑椎管內佔位，切記！！！ 腰椎間盤突出症引起或伴隨椎管狹窄得病人，尤其是側隱窩狹窄的病人，手法治療見效的少，無效的多，不建議手法治療。 腰椎間盤突出症的病人我一般也採用斜扳複位，根據病人疼痛的腿，確定患側，扳動時一定是先健後患，兩側都要扳，因為腰椎間盤突出症的病人一般都要多次治療，只扳一側的話，容易造成醫源性小關節紊亂，腰部斜扳手法是個長槓桿手法，定位模糊，很難做到只扳動患椎，不動及別的錐體，只扳一側的話，容易使健康的錐體錯位，平常我們扳動腰椎1、2次，如果位置不太合適，在病人的日常活動中可以自動調整，不致為害，如果經常扳，尤其是扳。的力量很大時（有人追求的響一串），會出現病人腿疼消失，但腰又痛或過一段時間病人腰痛了。 我體會在腰椎間盤突出症的病人中旋轉定位扳法最好，有的病人施法1到2次，癥狀明顯緩解，但該法最大問題是為數不少的病人不適合運用，病人彎不下腰，並且對醫生的腰力要求較高，因此我沒有把此法最為首選。 在我治療的腰椎間盤突出症的病人運用斜扳治療，我覺得效果有些慢，我一般治療在5到10次，也有超過10次的比例大概占不到20％；在所有病人中治療效果不滿意的病人大概有20％吧，療效滿意的病人中有許多病人（我沒有做過統計，感覺有60％、甚至更多的病人）多多少少會有些殘餘癥狀，具體表現在某個體位或勞累後會感到腿部輕微痛（女的多些）。這些病人有的過一段時間癥狀會消失，但由於無法跟蹤觀察，所以沒有統計數據。

某女，78歲，離休幹部，2007年4月23號以「腰痛伴左腿痛數年，加重一月」就診。病人自述多年來，腰痛伴腿痛，行走或勞累時加重，在某處打封閉幾次後，好轉。能夠進行一般的家務活動，但時有痛疼，晨起後減輕，近兩周痛疼加重，行走困難，在我院痛疼科一月打封閉4次，每次癥狀消失2、3天後，癥狀又出，來我處求醫。2003年CT示L5S1椎間盤左側突出約4MM，突出物鈣化，L45椎間盤突出。2007年X線示骨質疏鬆，退變。 查體：腰肌稍緊張，L3左側橫突壓痛，輕度高起，L4L5棘突雖有輕度扁歪，無壓痛，左腿直腿抬高試驗（弱陽性）加強實驗（弱陽性），右腿無異常，腿痛以後外側，痛不過膝。診斷：1 腰3小關節紊亂 2 腰椎間盤突出（L45,L5S1)治療：1局部放鬆手法。 2輕力度的，扳肩壓橫突，扳腿壓橫突。未出現L3錐體明顯活動，這是短槓桿和長槓桿結合的自創手法。 3腰部斜扳手法，未出現彈響及L3錐體活動。 病人下床後欣喜地說不痛了，真好！ 第二天病人因單位組織老幹部賞櫻花，未來。 第三天病人述看櫻花時行走仍痛，尚能忍受。治療手法同前兩步，在病人複位時仍沒用大力度的複位，採用被動活動為主，在病人翻身時，我放在L3的手感覺病人L3錐體突然動了一下，即查體發現L3橫突平復，壓痛消失，我對病人說走走試試，共治療15分鐘，沒用斜扳法；病人回來後說走路不痛了，治療即告結束，囑不需再治療了，隨診。 第四天（4月27號）病人又來，說昨天治療完後，走了半個多小時的路，又覺腰腿酸痛，來治療，查體L3橫突輕壓痛，未觸及高起，下肢直腿抬高試驗正常，加強實驗正常，治療同前，這次結束時只行患側斜扳手法，覺得L3錐體有動感。手法結束後，其症若失。 第五天病人述走路不痛了，但不舒服，給予保健按摩不複位。 體會：1 該病人的痛疼原因是L3的問題，必須針對L3作手法，如針對腰椎間盤突出治療肯定療效不好。 2 老年病人一般不會放鬆，手法複位的效果較差，因為骨質疏鬆又不能用大力，所以腰部斜扳手法往往效果不大，本例病人腰痛基本消失時，斜扳手法才奏效，因此常規不建議用手法，如用手法必須輕手法，輕手法如果合理運用也會取得好的療效。 3 該病人自述腿痛的癥狀一直一樣，以前的診斷她也不知道，就是一痛就打封閉，該病人以前的癥狀是否是L3的問題就無法考證了。
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