一文讀懂 嗎啡和羥考酮在癌痛治療中的正確滴定

鎮痛治療是晚期腫瘤姑息治療的重要內容。美國國家綜合癌症網路（NCCN）和歐洲姑息治療委員會（EAPC）均在其癌痛治療指南中制定了阿片類藥物劑量滴定的相關流程。

旨在給予患者強阿片類藥物鎮痛前先進行劑量滴定，即能充分迅速地控制疼痛，又能確定藥物達到治療窗的維持劑量，避免劑量過高導致副作用增加或劑量過低導致鎮痛無效。

什麼樣的藥物適合滴定？

NCCN 和 EAPC 癌痛治療指南均支持：即釋或緩釋劑型的嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用於劑量滴定。但在我國使用得比較多的是即釋嗎啡（口服和針劑）和羥考酮緩釋片。

選用即釋嗎啡的理由：即釋嗎啡滴定是考慮到其在劑量調整期可以儘可能快地進行評估，並通過迅速改變劑量以達到穩態。對於阿片未耐受且疼痛評分大於等於 7 分的患者，接受短效阿片類藥物快速滴定，可以更快使疼痛治療達到療效與副反應平衡的滿意效果。

而相對於口服嗎啡片，靜脈嗎啡滴定的起效速度更快，考慮到口服優先的原則，指南推薦首選口服嗎啡片。

選用羥考酮緩釋片的理由：這和羥考酮緩釋片的劑型設計有關，即藥片的雙相釋放和吸收，藥片表層 38% 即刻釋放，快速鎮痛，62% 則在 12 h 平穩釋放，保證 12 h 內持續鎮痛。

緩釋劑型為劑量滴定的背景用藥，同時按需給予即釋嗎啡片作為補充藥物治療爆發痛。這樣的方法可能更適用於慢性中度疼痛患者，特別是居家的患者，既安全有效，又簡便易行。

阿片類藥物的滴定流程

對於阿片未耐受者的滴定

對於阿片已耐受者的滴定

註： FDA 規定口服嗎啡 60 mg/d ，羥考酮 30 mg/d 或等效劑量其他阿片類藥物持續 1 周或更長時間為阿片耐受者。

爆發痛的治療

爆發痛是發生在基礎疼痛控制相對穩定，或完全控制，或沒有得到良好控制情況下在短期急劇出現的嚴重疼痛。

在處理爆發痛時，不可以使用緩釋劑型，只能使用即釋劑型嗎啡。

依據 NCCN 成人疼痛指南爆發痛處理建議：解救劑量為 24 小時劑量的 10%~20%。

1. 使用嗎啡即釋片的計算過程：解救劑量 = 嗎啡的前 24 小時總劑量×(10%~20%)

2. 如果使用鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定）作為背景鎮痛，設患者前 24 小時口服奧施康定的單次劑量為 Y，則需要即釋嗎啡片的劑量的計算過程為：

解救劑量 = Y×2×(1.5~2)（換算成嗎啡前 24 小時總劑量）×(10%~20%)

= Y×2×(15%~40%)

= Y×(30%~80%)

≈ Y ×50%

由以上公式可大致可推算出可以使用的嗎啡即釋片解救劑量為奧施康定單次劑量的 50%。

下面通過具體案例說明如何使用即釋嗎啡片行劑量滴定。案例 1 阿片未耐受患者入院第 1 天：NRS 6 分，給予奧施康定 10 mg Q12 h。第 1 次爆發痛，NRS 6 分，給予嗎啡即釋片 10 mg，1 h 後 NRS 3 分。第 2 次爆發痛，NRS 7 分，給予嗎啡即釋片 10 mg，1 h 後 NRS 3 分。第 3 次爆發痛，NRS 6 分，給予嗎啡即釋片 10 mg，1 h 後 NRS 3 分。入院第 2 天：NRS 3 分，給予奧施康定 20 mg Q12 h。無爆發痛。入院第 3 天：NRS 2 分，繼續給予奧施康定 20 mg Q12 h。案例 2 阿片耐受患者入院前羥考酮緩釋片 20 mg，q12 h。入院第 1 天：羥考酮緩釋片 20 mg，q12 h。第 1 次爆發痛，NRS 5 分，給予嗎啡即釋片 10 mg，1 h 後 NRS 4 分。第 2 次爆發痛，NRS 4 分，給予嗎啡即釋片 10 mg，1 h 後 NRS 2 分。第 3 次爆發痛，NRS 6 分，給予嗎啡即釋片 20 mg，1 h 後 NRS 2 分。入院第 2 天：NRS 3 分，給予奧施康定 30 mg Q12 h。第 1 次爆發痛，NRS 6 分，給予嗎啡即釋片 20 mg，1 h 後 NRS 2 分。第 2 次爆發痛，NRS 5 分，給予嗎啡即釋片 20 mg，1 h 後 NRS 2 分。入院第 3 天：NRS 3 分，給予奧施康定 40 mg Q12 h。第 1 次爆發痛，NRS 5 分，給予嗎啡即釋片 20 mg，1 h 後 NRS 2 分。第 2 次爆發痛，NRS 5 分，給予嗎啡即釋片 20 mg，1 h 後 NRS 2 分。第 3 次爆發痛，NRS 5 分，給予嗎啡即釋片 20 mg，1 h 後 NRS 2 分。第 4 次爆發痛，NRS 5 分，給予嗎啡即釋片 20 mg，1 h 後 NRS 2 分。入院第 4 天：NRS 3 分，給予奧施康定 60 mg Q12 h。

（作者胡鈺系武漢科技大學附屬普仁醫院主管藥師）

編輯：於昉

參考文獻：

1.劉小軍,趙達.癌性爆發痛的評估與處理[J].中國疼痛醫學雜誌, 2014,20 (4):263-265.

2.阿片類藥物滴定的流程參考的2015NCCN成人疼痛指南.

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