JT傷寒金匱方論.本草學研究

JT傷寒金匱方論.本草學研究---【柴胡劑】小柴胡湯（三）──方劑與本草2010-06-24 09:35:02我們之前先看了這四大主證，知道這個病人的氣是如何不通、如果影響到諸多系統之後，我們就可以來看看小柴胡湯這個方子，是怎麼在運作的：【桂7-68／宋96】小柴胡湯方：柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏半升（洗） 甘草三兩（炙） 生薑三兩（切） 大棗十二枚（劈）右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。柴 胡首先，柴胡這味藥，《神農本草經》說什麼？為什麼要先看柴胡，不看小柴胡湯的整個結構呢？因為小柴胡湯這個方子，它有七個兼證：什麼狀況下，可以把什麼藥拿掉、不要什麼藥、加什麼藥，所以很多藥都是可以代換掉的。最後我們就會發現：小柴胡湯的很多藥都可以拆掉，拆得乾乾淨淨，最後只有兩味藥是不動的，而完全不會動到的兩味藥，就是炙甘草跟柴胡。所以基本上，我們要認識小柴胡湯最主要的功用，我們可以說認識柴胡就夠了，其他的藥都是可以加減的。柴胡這味藥，我們要注意到的是什麼呢？《傷寒論》小柴胡湯的柴胡是半斤，漢代半斤的話，大概現在劑量的三四兩左右。不過我開經方的話，通常是乘以0.3，不太會乘到0.4，所以他寫半斤、八兩，我就開二兩四。我現在開柴胡湯，二兩四的藥單拿到藥行，藥行不賣，藥行說「沒有人這樣開的」，當我聽到這個藥行說「沒有人這樣開」的時候，我心裡就會有一個疑惑：「現在台灣的人得了柴胡證，怎麼辦？」因為柴胡證用柴胡湯，要確保這個藥有效，柴胡需要開得很重，也就是，一碗湯裡面，柴胡不得少於八錢，這是基本的規範。少於八錢有沒有可能有效？有可能，但是沒有效的可能性也很大。柴胡湯有一個比例結構，是歷代醫家不太敢亂動的，就是柴胡的比例是八，黃芩是三、人參是三、半夏是半碗、甘草三。無論如何人參三、甘草三、柴胡八這個比例是不可以動的。也就是說，如果柴胡沒有比人參、甘草多一倍以上，基本上柴胡湯的藥效是很難期待的。而柴胡這味藥，可以說重劑量、中劑量、輕劑量的藥效是不一樣的，所以，我自己開柴胡湯，一開就是開足二兩四，我覺得這樣喝下去，才可以感覺到喝下去病就好了，相對來講，如果是比較輕劑量的使用的話，比如說科學中藥，我覺得科學中藥的柴胡湯，吃了一匙又一匙，卻不知道病什麼時候才會好，好像遙遙無期。但是如果我們看準了柴胡證，吃煎劑，煎劑是開二兩四、十二碗煮三碗的話，我們可以確實知道第一碗喝完好多少、第二碗喝完好多少……小柴胡湯是一帖要開就要重用柴胡，不然就沒有效果的一個方子，這個部分我們等一下還會講。我們現在先來看《神農本草經》：茈（柴）胡上品：一名地熏．味苦平．生川穀．治心腹．去腸胃中結氣．飮食積聚．寒熱邪氣．推陳致新．久服輕身．明目益精。這是一種冬生根，春生苗，秋成實而萎的植物，它的生態，和中醫觀點所謂「天地間陽氣的消長」切得整整齊齊的，味是淡淡的苦，香氣蠻清楚，而質又柔軟……這種種的特質，與人體的「少陽」是最近似的，因此，它自然就成了入少陽的代表藥物。味苦平，其實《神農本草經》寫「平」性的藥味，我們今天來看往往會覺得它們有一點微微的涼，柴胡開到二兩四會不會把人涼壞？我想，它當然是比很多藥都不涼。還好。治心腹．去腸胃中結氣．飮食積聚。這個結氣，腸胃、心腹裡面糾結住的氣，可能是鬱悶之氣，也可能是我們前面「功能上的三焦」所說的，腸胃這個地方，必須要很多訊息能夠流通，它才可以運作，把這些訊息疏導一下，這的確是柴胡的功用。寒熱邪氣。柴胡它治療的少陽病就包含了一個人的「往來寒熱」，治療使人往來寒熱的邪氣，的確是有這個意義在。推陳致新。推陳致新這句話，可以說是《神農本草經》標示著柴胡這味藥，不是省油的燈。《神農本草經》裡，另外也只有兩味藥是有「推陳致新」這四個字的，一個是大黃、一個是芒硝。也就是說，在《神農本草經》裡面，僅柴胡、大黃、芒硝這三味藥，可以冠得上「推陳致新」這四個字。所以我們可以說，柴胡這味藥的藥性，雖然喝下去很溫和，但不見得真如我們覺得的那麼溫和。所以我有時會想，古方的世界，把小柴胡湯稱為「大陰旦湯」，是蠻好的一個說法。柴胡湯的藥效，就好像把一個人「用布袋罩起來、打一頓以後殺了、埋在水泥塊裡、丟進東京灣」，這個人死了都沒人知道。沒人知道「在那月黑風高的夜晚，究竟發生了什麼事？」……柴胡湯就是這種藥性。所以在這種藥性之下，張仲景後面有提到柴胡湯所謂「瞑眩」的條文，為什麼要講？那是因為平常如果是柴胡證喝柴胡湯，正常的狀況下不會有什麼明顯的感覺，但在七十三條這裡，我們來看看：【桂7-73／宋101】傷寒與中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而誤下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱，汗出而解。這一條分成兩個部分。第一段他說，當我們以太陽病的主證為前提，如果找得到四大主證──七個兼證先不管──四大主證看到一些跡象，就可以考慮用柴胡湯，不必等它齊全，不然你可能等不到。也就是說，在太陽病的主證範疇之中，出現一點點柴胡證，就要用柴胡湯、就可以用柴胡湯，這是太陽病範圍裡的柴胡證的抓法。但這句話能不能通用到〈少陽篇〉去呢？〈少陽篇〉有口苦、咽乾、目眩，一看到有目眩就吃柴胡湯？這樣就不對了，這個不能放到〈少陽〉本篇用，純粹的少陽證，就要脈弦、口苦、目眩……整套都要有才行。但是在太陽病裡面的柴胡湯證，是只要「四大主證有」就可以用，如果能在傷寒或中風之中，看到這個端倪的話，就要用柴胡湯。不然的話光用桂枝、麻黃、葛根、青龍，醫不太好，可能會覺得平常吃桂枝湯都很有效的，怎麼這次吃就沒效？其實是因為摻雜了柴胡證。因為柴胡證基本上是邪氣進到腠理去，它本來就是「太陽區塊漏接」的現象，就好像太陽區塊變成個爛網子，病邪進來，它要撈也沒全撈到，只撈到一塊，其他還是有一部分進到少陽區塊，所以要看太陽病主證裡，有沒有兼到少陽四大主證，這是基本原則。第二段裡，因為太陽病中的柴胡證相當不明顯，所以常常很容易吃錯藥，可能吃柴胡湯之前已經先用麻黃湯發兩次汗了，人已經很虛了，這也算誤治，這裡的「誤下」只是一個說法，通常以初學者而言，在吃到正確的柴胡湯之前，其他的湯可能已經喝很多帖了，已經很虛了，被搞得很虛了，但是還有柴胡證，代表他的少陽區塊還有東西可以打，那就給他小柴胡湯。當然，古時候如果是被誤下過的，病邪也常常會被扯得脫位，如果已經脫位到不是柴胡證的，那當然要另外找方法醫。這一條是講在誤下後還能回到柴胡證的主證框的狀態。但是，一個很虛的人吃小柴胡湯，會有瞑眩反應，這是常常發生的。所以大陸那裡的醫生在教這一條的時候，都蠻賣力的，不同的老師都不約而同地講：如果要給一個很虛的病人開柴胡湯，比方說已經打過點滴了、吃過退燒藥了……在開小柴胡湯的時候，一定要對病家說明可能的瞑眩狀況，不然可能半夜他們會嚇到叫救護車。因為小柴胡湯標準的瞑眩反應，是一種先冷到劇烈地發抖、然後又一陣熱，最後身上擠出一些汗，然後好。喝柴胡湯是可能有這種瞑眩反應的。「瞑眩反應」的型態，是不是都一定像這裡說的這樣子呢？不一定。像麻黃湯的瞑眩是出鼻血、真武湯是吐水或拉水……柴胡湯的瞑眩，我們現在人人都用電腦，所以或許這樣講還蠻清楚，就是：很像電腦用到一半當掉了，覺得「算了，檔案不存了！」，按重開機按鈕。因為柴胡這味藥，會嚴重地動到身體很多重要中樞，氣血不足以支撐這個轉變的時候，人的身體是真的會發生類似「重開機」的狀況：吃了柴胡湯以後，覺得眼睛一黑，然後人就仆倒下去了，昏倒個幾秒到幾分鐘之間，然後那個人就會醒過來，覺得自己感冒全好了。──但在那幾秒到幾分鐘之間，家人可能都嚇到打119了。所以柴胡這一味藥，不要以為《本草經》的「推陳致新」是說說而已，它真的不是省油的燈，這個藥一下去之後，身體裡很多東西都會被動到，它是一個很劇烈的藥，只是因為它劇烈運作的地方在三焦、下視丘、血液……吃藥的人不會感覺到有那麼劇烈，就像我有遇到過那種，比如說淋巴腫的，三碗喝下去之後，腫塊全退，這是常有的事情；或者說按到身體脇肋有壓痛，一碗喝下去以後，十分鐘痛就沒有了。柴胡湯是很猛的，它的猛，跟大黃、芒硝讓人狂拉肚子的猛，力道上是很接近的。當柴胡開到二兩四……或者說照張仲景的開法的時候，它是很厲害的。「重開機」的現象在病人身上，往往會表現得蠻戲劇化的，這一點我們要知道，當我們要開柴胡湯給別人，覺得這個人的身體偏虛的時候，這個瞑眩反應要講清楚，不然當他的身體在重開機的時候，他的家人可能會撐不住。但，相對來講，如果感冒是沒有經過誤治，發現是柴胡湯證，就抓了一帖柴胡湯喝，那過程往往倒很像是：前一刻，還在生病；下一刻，人坐在客廳裡看電視笑嘻嘻，家人走過來，問説：「你怎麼看電視看得這麼開心？你不是生病了嗎？」然後自己才發現：「對喔，我本來不是在生病的嗎？」就是，連「生病」這件事，在病好之後都一起順便忘掉──大概是這樣的感覺。桂枝湯或是麻黃湯，都還有一個「發汗」這樣看到病邪被擠出來的過程，可是柴胡湯不是，柴胡湯吃下去可能會發汗，但不是必然──它是所謂的「和解劑」（當然現在大家也曉得它的『和解』不曉得是用了什麼黑道的霹靂手段達成的就是了……）──柴胡湯就好像在身體裡某個看不見的角落，放個果汁機，病邪就不知不覺都被攪進去，然後被打碎，因為它在沒有瞑眩反應的時候，喝起來讓人覺得「這帖湯好溫和」，比任何一帖湯都溫和，所以《傷寒論》才特別需要提醒我們，這個湯喝下去可能會有瞑眩反應。這個溫和，只是一種假象，病邪是被「暗殺」的，能夠暗殺人到「對方還手的機會都沒有就死了」的殺手，當然比明著對打的更厲害啊。所以如果有機會喝到二兩四的柴胡湯，或許就可以體會到或者有瞑眩、或者不知不覺當中病就被醫好，這樣的感覺。接下來，我們再講回柴胡這味藥。在知道了它「推陳致新」的效果這麼強了以後，我們來看看柴胡這味藥，我們平常怎麼看待它。我想要講到柴胡的話，首先要說柴胡在中醫用藥的一個特徵，就是它的用量：重劑量、中劑量、輕劑量的柴胡，用起來彷彿是不同的三種藥。──我們一般如果是用黃連，五分黃連是有點寒、一錢黃連是更寒、兩錢黃連是蠻寒、四錢黃連是很寒、六錢黃連是太寒，對不對？但，柴胡不是，柴胡的狀況是：幾分柴胡是一種藥性、幾錢柴胡是一種藥性，一兩以上的柴胡，又是另一種藥性。如果我們說一碗湯裡面，有現今劑量八錢以上的柴胡，這是治「少陽病」，這個少陽病包含了什麼呢？當柴胡的濃度有這麼高的時候，它是可以動到人腦的下視丘這一類的開關的，就是這些體溫調節中樞、自律神經系統……這麼重劑量的柴胡有這種效果。如果是用一二錢到六錢之間的話（通常是用兩三錢)，那是用在「疏肝解鬱、調暢氣機」的時候，也就是說，雖然桂林本《傷寒論》裡的柴芍枳草湯，它的柴胡寫到半斤這麼多，但一般後代的人開宋本四逆散，用在調暢氣機、疏肝解鬱的時候，二、三錢就有效了，倒是不需要用到八錢以上。用八錢以上的時候，就是在治療關係到少陽病的時候。只是調暢氣機、疏肝解鬱的話，二、三錢就好了。如果是用在像補中益氣湯之類的方子裡的時候，李東垣的補中益氣湯原方裡，柴胡只放兩三分，這麼一點點的柴胡在幹嘛？疏肝解鬱？我想那是疏不了什麼肝的。但這一點點的柴胡，可以有一個效果，就是為其他的藥指路，告訴其他藥說，「少陽區塊往這邊走」。比如說，在補中益氣湯裡面，它就把人參、黃耆的藥性，指到少陽區塊去。少陽區塊，我們基本上把它想像成一個像網子的東西，把這些補藥指到這個網子去以後，它就會沿著這個網子傳導。所以，一點點的柴胡，要說它是引經也行。但是，傅青主說這不叫做引經，李東垣的方子裡的這一點點的柴胡，它的作用叫做「升提」。這些補氣藥如果遇到了這一點點的柴胡，它們就會走上「上升之路」──走到三焦這裡，然後開始上升──所以當一個人的元氣整個垮下來的時候，要把元氣提起來，補氣藥裡面就要加上一點點的柴胡，這樣才可以讓補氣藥走上升提之路。有一些醫家，認為補中益氣湯的升提效果要有柴、升麻兩味藥才能完成，但是，升麻這味藥，大家不要看它名字裡有個「升」字，就以為它多能升提，本草學家研究到今天，目前認為，升麻的升力到底還是「間接」的，它的主功能是「化濁」，濁化了，清氣才升得上來。直接升提的藥味是柴胡。所謂「柴胡升左，升麻升右」，我比較傾向於這種解釋。所以我們就會說，輕劑量的柴胡，五分以下的，那是升提補氣藥用的引經藥；中劑量的柴胡，是疏肝解鬱、調暢氣機用的，症狀以「胸脇苦滿」為主；重劑量的柴胡，是處理少陽區塊的少陽病，症狀以「往來寒熱」為主。這三種使用方式下的柴胡，吃下去以後給人的感覺，是蠻不一樣的，就好像三種不一樣的藥一樣。在大陸，他們就發現：重劑量的柴胡，有一種好像開開關一樣的效果。於是現在大陸也是中醫發展到極致以後變西醫了，他們把柴胡做高倍數濃縮的注射液，用來幹嘛？專門拿來退燒，代替西醫的退燒藥。西醫退燒藥退不下來的燒，柴胡注射液一進去，燒就馬上退下來，因為這麼高濃度的時候，它會強迫人腦部的體溫調節中樞轉過來。可是，這樣用柴胡，我個人總覺得，這是對中醫的一種背叛。人發燒總是有原因的嘛，有發炎要消炎，有太陽病要發汗，陽明病要清陽明、通大便 ……總是有理由的，什麼東西都用柴胡，就好像什麼毛病都直接拔插頭，這機器會不會壞啊？重劑量的柴胡可以這樣調節體溫，本來是件很偉大的事情，可是這樣把柴胡這個中藥用成西藥，我會覺得這樣用下去，對人的身體本質上的調理沒什麼幫助。不過基本上我們也不能說它錯，因為有的時候，有些病的燒一定要先退下來，像是所謂的熱性肺炎，不先把熱退下來，人就會被燒死掉，高濃度的柴胡注射劑一下去，這個熱往往就馬上退下來了。於是，柴胡高、中、低三種劑量的用法，有人推測說，說不定柴胡這味藥裡面的有效成份，當它是輕劑量的時候，它只有其中的某幾種成份會有效，其他的成份還不到達有效的濃度、有效的量；中劑量的時候，某幾種有效成份才到達有效濃度；高劑量的時候，某幾種成份才到達有效濃度。為什麼說「推測」？為什麼不說是檢驗出來？我們之前有講到，日本有研究柴胡湯化學分析的學者，檢驗到後來說柴胡湯是「不可檢驗之方」，用西藥的化學研究，這麼認真地去研究柴胡，研究到後來，說柴胡湯是「不可檢驗之方」！他們就說：一帖柴胡湯吃到人的身體裡面，一種化學成份可以變成很多種不同的成份，不停地這樣變化，當幾萬種化學成份在不停地轉換的時候，怎麼可能知道有效的成份是哪一種或者哪幾種？西醫現在經過深入的研究，最後說出一句很公道的話，就是「柴胡湯不可西醫研究」，因為研究不了。這是目前西醫的結論，因為我們沒辦法處理這麼大的情報量。如果問中醫的話，我想，不止一位中醫界的師長都感慨過「學中醫一輩子，也創不出一帖小柴胡湯」，看到這帖方子都覺得「可敬可畏」。為什麼會怕怕的？我們想想看，柴胡湯的比例，如果我們照一般用藥習慣，一味藥用一錢是這個藥效，兩錢是這個藥效，三、四、五、六錢都還是這個藥效，我們會把它用到二兩四這麼多嗎？也就是說，一般以「經驗法則」在操作的中醫，沒有機會觸及到柴胡湯劑量比例的領域，所以西醫在感慨柴胡湯不可研究，中醫在感慨「柴胡湯不可被創造」。只好說柴胡湯是上帝給我們的恩典，而中國的普羅米修斯張仲景把它拿過來放在這本書裡。因為說不定真的只能說，柴胡湯是某種類似太古高文明的開悟者所留下的。如果我們要再講多一點柴胡「推陳致新」的藥性的話，有一種病我們也是用柴胡湯在醫的，就是瘧疾。我們都知道瘧疾之所以會發寒熱，那是因為體內的瘧原蟲在繁殖，瘧原蟲有它的孵化週期，人體會隨著這個週期，被激起體溫的反應。柴胡我們說它是走少陽經的藥，瘧原蟲關少陽區塊什麼事？瘧疾是蟲在血液裡面，瘧原蟲要孵化，它的孢子是寄生在人的紅血球裡面的，寄生了瘧原蟲的紅血球，就是比較不健康的紅血球，可是如果瘧原蟲的孢子不住在紅血球裡的話，它也沒辦法孵化。而，柴胡湯喝下去會怎麼樣？我們中醫有個說法叫做「截瘧」，就是在瘧疾發作之前就把它截斷。在瘧原蟲的孵化週期之間喝柴胡湯，裡面有孢子寄生的不良紅血球，就會被柴胡湯打碎，然後這個瘧原蟲就一代完結，絕子絕孫，病就被醫好。柴胡湯對於血分是有高度的影響力的。我們古代的中醫有時不太能夠那麼精準地說氣跟血，但是以我們現在的臨床看柴胡湯，它的輝煌紀錄，也包括醫好過紅斑性狼瘡，紅斑性狼瘡，日本人把它叫做「膠原病」，膠原病是什麼？就是血液都黏稠得好像果凍一樣。廣義來講，膠原病包括到風濕性、類風濕性關節炎、乾燥綜合症等等。血液變黏稠這件事情，是「重劑量」柴胡的拿手好戲。它在身體裡引發的一連串機轉，讓人體的免疫功能整個活躍起來，以結果而言，就令血不結稠了。所以現在有一堆研究，在研究柴胡湯是不是可以治療癌症、免疫系統疾病……不過，站在學習經方的角度，我還是要說，柴胡湯適用在什麼時候？適用在少陽證。沒有少陽證吃柴胡湯，都不能說是很對。因為到底來講，柴胡湯它不是補藥，要讓一個人的少陽區塊、三焦區塊強起來，請吃黃耆建中湯，那才是補藥。因為柴胡湯就是這樣，讓人覺得它看似能改善肝細胞功能，日本人就狂吃猛吃，然後九四到九六年間就有八十八個人因為吃柴胡湯，吃到得間質性肺炎，其中有十個人死蹺蹺，九八年又死四個人──吃柴胡湯吃到肝陰虛。我們剛剛說瘧原蟲孢子寄生的紅血球，柴胡湯一次就殺光光；一個人的淋巴結塊，代表血液裡面有什麼東西在發炎，一帖下去以後十分鐘、二十分鐘就消滅，我們就知道它動到血的力道有多厲害。以為柴胡湯是保肝藥，長期吃的話是會有問題的。像日本人的間質性肺炎，用五臟陰陽虛實來說，肝陰虛會倒剋成肺陰虛，間質性肺炎是什麼？一般的肺炎是從外面來的感染，間質性肺炎就是沒有外來的感染，肺裡面的組織自己燒起來了。陰虛到自己燒掉了，肝被柴胡湯弄到肝陰虛，然後肝陰虛傳成肺陰虛，然後肺就燒掉了。或者我們換個角度說，台灣的狀況是這樣：因為柴胡湯太容易被當成治肝炎的藥，因為拿它來治B型、C型肝炎「帶原者」，都有一定的療效，實脾且疏肝嘛。但是拿它來當保肝藥吃，並不能夠克服「造成肝陰虛」的副作用。曾有人在沒有柴胡證的情況下，拿小柴胡湯給猛爆性肝炎的人吃，結果，一吃就死。因為那個已經是肝陽實在燒、肝陰虛得不得了，柴胡湯一下去，肝馬上爆掉，一吃就死。所以柴胡湯「是不是能夠保肝」這件事情，必須要看是不是有少陽證，否則的話用「好溫和的」柴胡湯是很容易出事的。我們用小柴胡湯，有時只是治個偏頭痛、中耳炎──因為認為身側屬少陽嘛──結果沒有很對證，吃個幾天，就常常會造成肝陰虛的結果：早上一起來時牙齦就出血，人焦躁焦躁的。那也只好吃吃養肝陰的藥收拾一下它的副作用了：像直接猛補肝陰的一貫煎啦（這個我吃多兩帖就會拉肚子了，很陰），小小補肝陰的加味逍遙散啦、穩穩補的當歸芍藥散之類的。「柴胡劫肝陰」之說，在對證的前提下，即使吃長期，也很罕見。所以一開始就是學經方辨證法學上來的老手，可能一輩子也遇不到這個現象。不少經方家都駁斥過「柴胡劫肝陰」之說，不過，我倒是蠻常看到「劫肝陰」的現象的，大概是我自己和周遭的人都功力不到的關係吧？不純粹的學習者，比如說誤用小柴來調體質、或是一下子把柴胡劑用法推擴得太開的初學者，仍是有機會造出這個需要收拾的爛攤子。柴胡如何對血分發生影響的這件事情，我們以後教到柴胡加石膏湯、柴葛解肌湯會講，我們今天對柴胡的介紹，先有一個大概的認識就好。至於說柴胡的品種問題，我一向用量大，醜一點的柴胡也都有效，便不如何在意了。我們臺灣進口的藥材，一般而言品質還好。便宜的藥材，也不太有攙假的問題。……什麼？農藥？你平常在菜市場買的青菜水果就已經是最毒的啦，那樣都吃不死的臺灣人，又何必來找中藥的碴？大陸的中藥都放了一兩年才進口過來，哪裡有我們當季的蔬果毒？……什麼？薰硫黃？我硫黃平常都直接在生吃了耶？蠻補的不是？是那麼毒的東西嗎？……小柴胡湯的方劑結構接下來，我們來看小柴胡湯的結構，是如何作用的。我覺得吃小柴胡湯，光是「感覺這個藥吃起來很溫和」這件事，就已經讓人覺得：這個方劑，不可思議。我們看待柴胡湯是這樣子：如果柴胡湯，是用這麼大劑的柴胡，把這些藥的藥性都引進少陽區塊的話──從前我對小柴胡湯有種認識，就是：這麼多的「去痰藥」半夏被柴胡引進少陽區塊，當然淋巴腫塊就消掉了。但我現在再想想，就會覺得這個說法有可能是捏造的，因為淋巴腫，往往是身體有別的地方在發炎，並不全是「去痰」就可以解決的。所以我覺得，我們只能說，以結果論，小柴胡湯能非常快速地清淋巴，過程是怎樣，我們不知道。生半夏，切換交感神經到副交感神經，「通陰陽」的藥味，它也算是代表選手了。黃芩跟柴胡一起進來以後，打通這個三焦之氣的的時候，同時可以把熱邪清掉。其實光是看柴胡、黃芩、人參、半夏這個結構，就會覺得很厲害了。為什麼？因為如果你用過張仲景的黃芩湯，就會知道裡面同樣是三兩黃芩的比例，遇到黃芩湯證那種熱性的下利、痢疾的時候，那個人的脈，跳起來是又洪、又鼓、又有力，「奪奪奪奪」地有勁兒得很。黃芩湯的科學中藥，吃個五克下去，三分鐘內就可以感覺到那個脈，像洩了氣的皮球一樣馬上消掉，絞痛鬆開，拉肚子也止了。所以，黃芩其實清熱的機能是很強的，可以說是蠻寒的藥。可是用在柴胡湯裡面，一點都感覺不出來耶，三碗下去完全不覺得有被寒到，還覺得暖暖的、很舒服，實在是一個很不露痕跡的方。我們可以說黃芩是跟著柴胡，去少陽區塊清熱；半夏可以說是把少陽區塊不要的水、痰飲丟掉；也可以說半夏、人參、甘草在合力降逆，因為前面說柴胡湯證的嘔吐，下針要刺「足三里」降氣，這是把氣拉下來「形成氣街」的穴。柴胡湯裡用的生半夏，因為跟生薑煮這麼久，所以不太需要先用熱水泡過。如果用的是製半夏，最好加倍。不少好用的仲景方，到今天變沒效，半夏製過之後藥性降低太多也是原因之一。人參的話，柴胡湯裡面用什麼參都可以，紅參、黨參、洋參……用什麼參都有效。生薑跟大棗，一般而言都認為是補脾胃的，但是臨床卻發現柴胡湯如果不加薑、棗，還是有效。如果不加薑、棗就沒效的話，那薑、棗就是補脾胃的。但是補脾胃，人參、半夏、甘草這三味藥已經很夠了，所以薑跟棗在這裡的作用，恐怕還是我們在桂枝湯學過的，「調營衛」的這個作用，要用薑、棗來出入營衛，這個邪氣才能打乾淨，所以在柴胡湯裡的薑、棗，還是要以調營衛的角度來看待它。等以後教到〈虛勞篇〉，我們再來談仲景醫學「通營衛以實三焦」的獨家創見。七小兼證的加減【桂7-68／宋．96】若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實一枚；若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝蔞根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脇下痞鞕，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若咳者，去人參、大棗，加五味子半升，去生薑，加乾薑二兩。接下來我們來看這七個兼證的加減：「若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實一枚。」 如果是胸中煩而不嘔，要去半夏、人參，加栝蔞實，《神農本草經》裡「栝蔞」比較講的是栝蔞根的藥效，所以我們看《名醫別錄》說栝蔞實能「治胸痺．悅澤人面。」悅澤人面，就是這個藥可以當美容藥擦，但現在擦這個也不怎麼會有效，我覺得藥性比較寒涼的美容藥（西醫說的什『鎮定皮膚』的藥物），像天冬、黃芩、蘆薈……基本上對我們台灣人來說幫助都不大，因為擦了寒涼的美容藥，皮膚表面的氣更不通，會更容易出油，會白是沒錯，但是是會嚴重反光（油光）的慘白。還不如用比較通的暖藥。栝蔞實這味藥，我是不需要說明的，因為整本書中張仲景的方劑本身，等於已經非常透徹地，告訴了我們栝蔞實這味藥在幹什麼。比較代表的是胸痺、或是結胸，就是當胸口已經有什麼東西在那裡梗住、不通的時候，能夠判斷出它是痰飲梗住的話，吃栝蔞實以後那整塊痰飲就馬上掉下來，所以它會讓胸部區塊偏熱的、整塊的痰飲，整個掉下來。藥效是很可以肯定的。不過張仲景用栝蔞實，一定是整顆搥碎，這個一定要記得！因為栝蔞實在用的時候，不連籽一起打爛的話，藥效幾乎是沒有，所以記得要連籽一起剁碎。那我們說一個人的胸口堆積了很多痰飲、熱氣，這個人會胸中煩，那麼，胸中煩，柴胡湯的主證不是已經有心煩？胸中煩跟心煩有什麼不一樣？「心」煩比較是情緒上的，我們在梔子鼓湯有介紹過的，一直想著什麼事而覺得煩。而張仲景的「煩」字，如果是跟著一個「沒有意識的東西」，比如說嘴巴煩、大青龍湯證補充的手腳煩……就是那個部位怎麼樣都覺得不太對，可能是舌頭一直舔牙齒、手腳一直不停變換姿勢……所以這個因為痰飲瘀在這裡的「胸中」煩，感覺上跟「心」煩還是不太一樣的，大概是覺得悶得難受，坐或躺或什麼姿勢都不太舒服，這個感覺大概比較能定出栝蔞實的使用條件。如果僅是為了心煩，倒是不必用栝蔞實，梔子就夠了，或者柴胡湯本身也可以治心煩。光是心煩，不能確定需要用栝蔞實；胸口實質上覺得有什麼不舒服，才可以用。這個人胸口已經覺得熱了，半夏雖然去痰飲，但以胸口的痰飲來說，半夏不夠好用，胸口的痰飲，而且是熱性的痰飲，張仲景多半還是交給栝蔞實的。人參補氣補水，這個人的胸口已經塞住了，如果再用人參，恐怕氣更多、痰更多，更不通、人更不舒服，所以人參也就拿掉了。「若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝蔞根四兩。」如果渴的話，渴症不加半夏，這是張仲景的基本打法，為什麼？我們在學五苓散證的時候就已經看到過，不管身體哪裡有積水，如果同時還渴的話，就表示某處水太多、同時卻還有某處水不夠，需要把多的水調度過去，回收來潤養缺水的地方。當某個地方水還太少的時候，半夏遇到身體不要的水，會直接把這個水丟掉，那就沒有回收的機會了。所以渴症的時候不用半夏，相反地，我們加點補津液的人參，把人參加量，並且，加栝蔞根，它可以像葛根一樣把津液升提，但不會散到頭，大概只到胃這裡，人的津液就會比較充足，這是渴的話，補津液的方法。「若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩。」 腹中痛，如果肚子絞痛的話，讓它可以鬆開的是什麼？加芍藥對不對？柴胡證的腹中痛，有沒有可能牽涉到膽結石？有可能。就算是膽結石，芍藥、甘草結構也可以了，所以腹中痛，可以用芍藥把它鬆開。可是基本上，肚子會絞痛，大都是肚子比較冷，肚子已經在冷的情況下，用芍藥已經很寒了，如果再放黃芩，就有可能會太寒，所以讓它不要太冷，黃芩就拿掉了。「若脇下痞鞕，去大棗，加牡蠣四兩。」 如果是脇下痞硬，柴胡湯的脇下痞硬，可以說有三種型式：一種是按到就會覺得痛，廣義來講，這樣就算；或者是，淋巴有結塊、一坨坨的；另外就是摳進去一點，覺得有硬硬的東西，那是肝或脾腫大，這三種都可以。 這樣的時候，加牡蠣殼、去大棗，去大棗是因為，大棗是保水的，牡蠣殼要把痰飲化掉，如果不去掉保水的大棗，那麼這個痰飲可能就拿不掉，那麼，我們要介紹一下牡蠣殼這味藥──牡 蠣牡蠣殼是一味什麼樣的藥呢？《神農本草經》：牡蠣上品：一名蠣蛤．味鹹平．生池澤．治傷寒寒熱．溫瘧洒洒．驚恚怒氣．除拘緩．鼠瘻．女子帶下赤白．久服強骨節．殺邪鬼．延年。它說，牡蠣殼味鹹平。如果有一個藥，它的味道是鹹的，我們中國人說「鹹味可以軟堅」對不對？日本人舉例就說：「鹹能軟堅，就好像我們很愛吃的醬菜，醬菜裡那些黃瓜類的脆東西，醃過以後都變軟了，所以，鹹，果然能軟堅！」這樣說有沒有意義呢？其實還行，就像現在，牡蠣殼幾乎已經是肝腫大、脾腫大必用的藥了。所以無論是淋巴結腫一坨一坨的，或者是有肝腫大、脾腫大的跡象的時候，牡蠣殼都會有用，它確實有這個效果的，你就把那腫大的肝、脾當黃瓜醃到乾扁吧。如果我們用中醫形而上的論點來說牡蠣殼的話，就要從「痰症」來說起，我們身體裡的液體，它會變成果凍狀，那基本上就是變成痰了對不對？身體的液體為什麼會變成痰？我們說「活水」叫「津液」，「死水」叫「痰飲」，所以一定是這個液體裡的生命能，離開這些液體了，這些液體死掉了以後，開始變質、變成黏稠的果凍狀。這樣的狀態，我們可以說是「身體裡面有某一滴水，失去了它的靈魂」。那，如果有某味藥，它可以幫水「招魂」，可以把生命能叫回來，讓它重新「附體歸位」呢？那麼，這個水是不是就可以不要變成痰飲了？我這樣講，或許非常虛玄，但我們中國人用牡蠣殼的時候，確實是在用這樣的想法：怎麼樣的想法？像牡蠣這麼厚的殼，它是扒在漲潮、退潮水線之間的岩石上的。所以中國人說，漲潮的時候，海水衝上來，這個牡蠣，還是這麼屹立不搖地扒在這個地方，頂住這個漲潮的海水，吸納水中精氣，而長出那麼厚的殼 ……等於是，當水拖著這些水裡面的氣升上來的時候，它可以在那個地方穩住不動，所以，它可以鎮住水裡面衝上來的氣。因為那時候中國人不知道漲潮是因為萬有引力，所以就認為是水裡面的氣要衝上來，說它可以鎮固這個從水中衝出來的氣。另外一味和它相對的藥，是龍骨，龍骨是什麼？就是古代巨大動物的化石，它已經在那裡埋了幾千幾萬年了，失去靈魂很久了，每天都在等，看靈魂什麼時候回來，所以吃下去以後，靈魂就回來了。──龍骨是把離開身體的靈魂抓回來；牡蠣是把離開體內液體的元氣抓回來。所以牡蠣殼磨成粉，撲在身上可以幹嘛？可以止汗，因為「汗」是身體內的水裡面的元氣離開它了，氣化掉了，所以才會被身體丟出來，牡蠣殼塗布在皮表，這個元氣一歸位，身體就會覺得「這些水還沒死」，就不放它流出來，汗就不流了。所以牡蠣殼的止汗、去痰、甚至是敷燙傷的水泡，基本上都是用這樣的一個角度：把離開這個水的元氣，再抓回水裡面。中醫書常說它是「除痰聖藥」，元氣回來以後，這些死水就不再是死水了，又變回津液了──是用這樣的角度在看它。這跟皂莢、竹皮、白芥子、半夏之類的把痰刮掉、滑掉、挖掉、轉移掉而排出體外的藥物，基本路數是有一點不同的。治傷寒寒熱．溫瘧洒洒。這種說法，其實多半指的比較是痰飲症，如果不牽涉到痰飲症的話，它治療寒熱的功用，跟柴胡還是不能比的，它治療的寒熱，比較是一個跟痰飲相關而產生的一種寒熱。驚恚怒氣。我們之前教真武湯治療高血壓的時候，有順便提到一個鎮肝熄風法，鎮肝的藥就有用牡蠣對不對？當一個人生氣、氣往上衝的時候，肝是一個藏血的臟對不對？氣往上衝，不是好像也是身體裡面的血液，突然澎湃洶湧地從肝裡面跑出來了？牡蠣就可以把這個氣壓回去，就是所謂的「潛鎮肝陽」，我們在治療高血壓、暈眩的時候，用這個藥來平肝陽，是常常有的。當然，更貼切的一種說法，那是指「柴胡加龍骨牡蠣湯」證的所謂「精神創傷」的「驚痰」，那個等我們教到了再說。除拘緩，如果說一個人會反覆「抽緊、又鬆開」的話，那種症狀是癲癇症的一些症狀，這個癲癇病在我們中國人的辨證點裡面，大多都是把它放到痰證的，就是這個人有受過驚嚇，所以他的身體殘留了痰。為什麼人受過驚嚇，身體會殘留痰？這件事情我們也留到柴胡龍骨牡蠣湯再來講，但是，基本上的假設是，一個人受到驚嚇之後，身體會產生痰飲，而這個痰飲，會讓這個人以後的生活都處在一種神經短路的狀態裡，大概是這樣。所以，以一個除痰藥來講，治療這類痰飲的疾病是很有效的。鼠瘻，這是什麼？這是淋巴結長一坨一坨的，身體裡面的液體，在那裡瘀住不通，好像老鼠在牆壁裡打洞做窩一樣，這個淋巴結一坨一坨的症狀，小柴胡湯加牡蠣有效得不得了。當然，如果是虛勞慢性的話，還是要黃耆建中湯、桂枝龍牡湯；毒性的要用五香連翹湯之類。但急性的，立刻發，要立刻退的話，小柴胡湯加牡蠣，好用。女子帶下赤白，我平常用牡蠣殼都是用生牡蠣，後世用牡蠣，常常是在藥局買煅過的、用火烤過的，用火煅過的牡蠣殼，因為烤乾之後更多點止澀的效果，可以止血，可以讓一個人的津液不要流出來。不過，如果是白帶的話，其他比較好用的方我們也教過了。久服強骨節，牡蠣吃下去是很「補精」的一味藥，以今日化學來說，除了鈣很夠之外，它更是很好的補「鋅」劑，男人吃多了很容易讓太太生男孩。所以兩重效果加到一起，強骨節也是有可能的。而龍骨，則是補「鎂」劑，中醫就歸到補「氣」藥了，和補「精」的牡蠣有著這樣的差別。殺邪鬼，因為我們說，牡蠣治療的痰症，往往跟受過驚嚇是有關係的，人受驚、變的精神錯亂等等這一整塊的疾病，牡蠣是有很好的療效的，我們之後看柴胡龍骨牡蠣湯的時候，就可以看到。用這樣的象徵符號，我們大概可以看出，牡蠣是如何在中醫形而上的本草學脈絡裡面，被當成一味除痰的藥物。「若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩。」如果一個人是心下悸、小便不利 ……其實心下悸，昨天就有助教問我「心下悸跟心悸一不一樣？」，我說：「不太一樣，心悸是心陽虛或者心陰虛，感覺到自己的心碰碰跳。而『心下』悸，比較是胃這個地方有水，腫了，擠上來，所以下面一點的地方會有頂到的感覺。」可是這個地方，張仲景其實有點講糊掉。他說去黃芩、加茯苓，其實心悸或是心下悸，都可以這樣用的，因為茯苓也護心陽，也去胃水。如果是心悸的話，去黃芩是因為心陽虛，上焦已經虛了，黃芩會清到上焦熱，所以不加黃芩。如果我們下次來整理古代方劑對少陽區塊的認識，根本可以說：心火、心包之火，都是少陽區轉上來的，中醫黑話所謂「木生火」的機轉。加了黃芩以後，三焦一冷，心就沒有火了。小便氣化功能不好的話，我們不加黃芩，免得傷了胸中大氣。加茯苓是要為了增加它的氣化功能，這不難理解。「若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈。」如果不渴而外有微熱，在太陽病裡面，蠻清楚的一件事情是，柴胡湯跟太陽證是混在一起的，不渴而外有微熱這件事情，其實讓人看到這是太陽病的特徵，比如說，柴胡湯證跟葛根湯證，常常是混雜的，葛根湯證就是感冒的時候，雖然惡風寒，但的確皮膚是覺得有點燥熱燥熱的，這樣的情況是常有的。這時候怎麼辦呢？會悶住人發表的人參，拿掉，但是加桂枝三兩，然後溫覆微汗，就是把柴胡湯跟桂枝湯合在一起用，加了桂枝的話，柴胡湯本身已經有薑、棗了，所以桂枝湯的驅邪結構已經有了，這樣子就可以當桂枝湯、柴胡湯合併使用，這樣來處理。古代《輔行訣》的柴胡湯是有芍藥的，如果是有芍藥的柴胡湯加上桂枝，根本完整的一帖桂枝湯就包含在裡面啦。其實如果柴胡湯放了芍藥，也還不錯，劫肝陰的問題，會減輕很多。近代也有人堅持小柴胡湯有芍藥效果才會好。不過我想最重要的，還是柴胡證要認得準，不要放了芍藥就肆無忌憚地亂用。「若咳者，去人參、大棗，加五味子半升，去生薑，加乾薑二兩。」如果是咳嗽的話，人參、大棗都拿掉，因為要幫忙肺部和脾胃除痰的話，就不要放這些增濕保濕的藥。拿掉之後加五味子，五味子我們都知道它可以鎮固這個上衝的氣、讓人不要咳嗽。然後，生薑換成乾薑，生薑會讓氣更上衝，如果咳的來路是在喉間（如說射干麻黃湯），或是肺痿病的肺氣整個垮下來（《千金》生薑甘草湯、《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯、炙甘草湯）的話，要用生薑把藥性開上去（以及〈虛勞〉黃耆建中湯加減）；但引起咳的感覺的那些東西若在氣管底部、肺底，就不適用生薑。把它換成乾薑的話，它可以加強脾胃的運化，把這些水代謝掉。但是，同樣是治咳，這裡又不同於小青龍湯、或是真武湯加減中，所謂的「仲景止咳鐵三角：細辛乾薑五味子」。它沒有用細辛，這是為什麼？因為真武湯或是小青龍湯的咳，都是一個寒症，平常是真武湯證的體質，等到有外感咳嗽的時候就變成小青龍湯證；小青龍湯證就是水毒體質的咳嗽，水毒體質基本上就是身體裡面很多冷的死水，所以它有寒、需要細辛把水中之寒刮掉。可是，柴胡湯證它整個框架，基本上是偏在熱症這邊的：從「沒什麼寒熱」到「比較熱」的範圍。所以不會需要把痰飲裡面的寒氣刮掉；因為它不寒，所以不會用到細辛。這個也是很簡單的理路。柴胡湯與消化軸的水源最後我們要再看一條，來看柴胡湯跟口渴的關係、跟通大便的關係，來理解柴胡湯吃下去之後，人的這些症狀為什麼會好？【桂9-54／宋230】陽明病，脇下鞕滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解也。這裡在說陽明病，陽明病會發高燒、大便不通。高燒、大便不通可不可以構成陽明病的基本條件？可能可以，脈可能是洪大的，可是，這個人又有什麼症狀？脇下硬滿、吐、舌苔是白的。真正的陽明病，舌苔照理說是黃的，如果陽明病舌苔是白的，那代表裡面沒有燥熱，沒有陽明的燥熱，而是有水氣被悶到了。這個人為什麼會大便大不出來？陽明病要趕快用下法，把大便打出來，是因為大便在裡面燒乾了身體，再不下的話會把身體燒壞。可是，舌苔是白的，表示沒有這回事，那大便不通要怎麼辦？這條是在告訴我們，用這個方法辨認出「陽明中的少陽」，於是用了少陽藥之後，他的腸道就會恢復濕潤，然後大便就可以下來了。所以在這個脈絡之下，可以看到柴胡湯是可以拿來當做通大便的藥的。而這一條，其實也解釋了少陽病的咽乾是怎麼回事，他說用了柴胡湯之後，上焦得通──少陽區塊被打通了之後──身體的消化道就會自動地，津液得下，就自然而然地，津液會恢復灌溉消化道，那我們如果把「津液的輸送」跟「三焦水道」看成是一體的東西，意思是說柴胡是清淋巴、通三焦嗎？其實這樣的說法都不是很適合。因為同樣是牽涉到「三焦水道」，可以有五苓散證、豬苓散證、柴胡湯證、結胸病、文蛤散證……所以，要看是在哪個主證框架下才開哪一路藥，所以三焦水道這件事，可能在不同的區域上有重疊，以水的運化來講，是太陽病的範圍；以淋巴的走法來講，它可能是少陽病的範圍……所以這個東西很難說它一定是屬於什麼。但這些複雜的問題，在張仲景的辨證法之中，都會變成可以解決。所以這一條，首先是教我們認出陽明中的少陽，用了柴胡湯之後，身體就會恢復灌溉自己的機能，於是腸子就潤了、就可以出一身汗解、或大便就出得來了。所以柴胡湯證，當少陽機能失調的時候，消化系統灌溉自己的能力會消失，所以喉嚨就會乾掉，一旦這個失調的狀況修復了，內臟就可以恢復它原本該有的濕潤度，所以用這一條，來解釋柴胡湯喝下去以後，它的藥性對於人體的消化器官，可以有怎麼樣的影響。
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