從肩關節看痛麻評估檢查思路

06-11

痛麻是神經系統給予我們大腦中樞的一種信號，它既警醒我們已經存在了問題，同時也限制了繼續或過度使用。不光是骨關節和肌筋系統，人體的臟器等同樣如此，所以評估、改善和康復痛麻就成了追求健康的一個主要目標。

有關痛麻的評估檢查，華山論劍各領一派，「大歆康健」認為痛麻的根本原因是肌筋失衡、關節失穩以及神經激惹造成的，所以痛麻評估檢查可以是造成筋骨神經異常的多種評估檢查，這樣不僅相互驗證支持同時更能準確找到痛麻的真正「罪魁禍首」！

這些痛麻評估檢查可以是：

1）痛點評估檢查：儘管有點頭痛醫頭腳痛醫腳的味道，但是卻是很實效的一種方法；通過痛點及其觸診和TINEL征檢查可以評判損傷失衡的肌筋，從而推斷痛點相關關節的失穩以及可能的神經激惹。痛點推按牽伸等就是最樸素、最直接的手法復健方法。

2）手法肌力檢查及神經激惹評估：基於痛麻是神經的反饋這一基礎，第一從痛點找尋支配神經；第二從及肌力下降或異常找尋支配神經；進而循該神經的走行，順藤摸瓜，找到神經激惹的關鍵點位和節點，從而來確定痛麻的原因並予以理療復健的方法。

3）體姿評估（靜態）：體姿的評估由於方便簡潔，所以近些年來受到了推崇和喜愛。最常見的還是靜態站姿的評估。這種評估的模式是基於標準位站姿的基礎來進行的，各種偏離標準位的站姿模式都被認定為肌筋失衡和關節失穩，從而誘發痛麻，所以進行體姿的糾正就能夠改善痛麻達到復健。

4）運動評估（動態關節複合功能）：相對於站姿評估這是一個動態的評估，通過特定動作的完成來評估肌筋和關節的狀況。運動（活動）受限實際上是痛麻的初級階段，也是進行運動復健的最佳時機。

5）影像及醫學檢查：X線、CT、MRI、重建等以及生化檢查都可以確定炎症程度及其受累組織，這是一個不錯的佐證手段。

6）其它評估方法

下面我們通過肩關節的例子來看看這樣的評估檢查思路：

癥狀：肩關節疼痛、向外抬胳膊（外展）受限疼痛、聳肩，手臂後伸疼痛受限。

肩關節實際上是指肩關節群，包括盂肱關節（常被理解為肩關節）、肩胛胸壁關節、肩鎖關節和胸鎖關節；肩關節重要的解剖結構是肩肱節律和喙肩弓：

肩肱節律想必大家都比較清楚，我們重點來看看喙肩弓：

從字面上看，這是從喙突和肩峰之間的一個區域：

這個區域在盂肱關節的上面和前面，喙突和肩峰之間有兩組韌帶固定：喙肩韌帶、喙鎖韌帶，這樣在喙突和肩峰之間就形成了一個類似的穹頂，在在這個穹頂下面穿行著岡上肌，所以穹頂和岡上肌之間的這個間隙就是岡上肌出口。

當肱骨外展岡上肌收縮時，出口變得狹小，肱骨如果再往上頂，就會直接撞擊到喙肩弓，從而導致肩關節撞擊的損傷。這種損傷的疼痛點在肩關節前面的肩峰與喙突之間的下方直到盂肱韌帶內側緣的區域；損傷殃及肩峰下滑囊導致粘連，就出現了肩周炎的早期癥狀；

當外展啟動時，隨著外展肌群的收縮也同時上拉肱骨就直接頂到了喙肩弓，所以為了避免喙肩弓撞擊或損傷，肩關節就必須有一機制來迴避撞擊，這就需要肩關節的囊內運動來實現：也就是當肩關節外展時，肩袖肌群（岡下肌、小圓肌、肩胛下肌）同時也收縮下拉肱骨頭，使之形成更大的岡上肌出口間隙從而避免了喙肩弓的撞擊，這是外展時的肱骨在關節盂內的滑動來實現的；

另外肩胛骨的回縮肌群收縮也使得盂肱關節間隙變大，同樣有助於增大岡上肌出口，避免喙肩弓的撞擊。

所以，在肩關節外展時，關節內的滑動（gliding）和牽開（traction）是實現完美的外展，避免肩峰下撞擊和肩周炎的基礎，反之，如果關節囊內的滑動和牽開降低甚至不能實現，則勢必引起肩關節的損傷。肩關節牽開的肌群主要是斜方肌中束和菱形肌；而肱骨頭下滑的肌群是肩袖肌群。

再來看看後伸：當胳膊向後伸出時尤其是反手後伸，內旋使得肱骨大結節進入了喙肩弓，所以大節結同樣也很容易撞擊喙肩弓。同樣，在後伸的時候，為了避免撞擊，除了上面所述的滑動和牽開之外，股骨頭應該適度的外旋，確保大節結不撞擊喙肩弓。外旋的肌群主要是三角肌後束。

通過上面的解剖學習我們已經明了的肩關節前方疼痛及外展後伸受限疼痛的復健解剖因素，回過頭來看看評估和檢查：

1）疼痛點在肩關節前方肩峰與喙突之間及其下方的區域，稍嚴重的會在盂肱韌帶內側也有疼痛；

2）肩關節外展受限，出現聳肩；按壓固定疼痛點外展有改善；

外展肌力下降（與健側比較）；

外旋肌力下降；

3）神經激惹檢查可發現C5神經根出口、肩胛上切跡、肩胛岡及肩胛骨岡下肌附著區域等肩胛上神經走行關鍵點位陽性反應，甚至有TINEL征；

4）體姿評估可見駝背、肩胛骨下外旋、圓肩（肱骨內旋）等體態；

5）外展動作斜方肌上束收縮聳肩代償、後伸肱三頭肌長頭代償，肩關節水平後伸肌力下降或動作受限；

6）MRI檢查證實炎症的存在。

小結：在上述的評估檢查中，痛點評估檢查、肌力及神經激惹評估是屬於神經激惹方面的；而體姿評估和運動功能評估則更多是肌筋失衡和關節失穩的評估檢查。這些評估檢查儘管角度不同，但是殊途同歸，是可以相互驗證和支持的。就好像肩胛上神經激惹出現的岡下肌萎縮或肌力下降，通過體姿評估可以發現肩胛骨是下外旋的，通過運動功能評估同樣可以發現外展功能受限、斜方肌上束代償，岡下肌下滑牽拉肩關節無力以及菱形肌、斜方肌中束無力拉長的狀況。所以不管運用什麼評估檢查的方式，其最終的結果必定是相同的。

大歆康健2016年培訓課程安排