抗高血壓藥物的合理應用-好醫生

　　雷明秀

　　[摘要] 高血壓是心血管常見病，其發病因素複雜，合併症也比較多。筆者從用藥類型、患者情況及合併症等方面，對高血壓患者採用合理的治療方案，為臨床用藥提供合理依據。

　　[關鍵詞] 高血壓；藥物；聯合用藥；合理

　　長期高血壓會導致心、腦、腎等多器官疾病，並最終使患者致殘、致死。一項對心血管疾病多種危險因素研究的統計結果顯示，高血壓占心肌梗死發病危險因素的25%，占腦卒中的73.2%，占其他心腦血管疾病的55%。如何針對高血壓患者的不同情況，選擇抗高血壓藥物，綜合干預高血壓危險因素，嚴格控制血壓，有效保護靶器官，以利於在臨床實踐中合理應用抗高血壓藥物，對降低心腦血管事件的發生率至關重要。

　　1 有效的血壓控制目標

　　高血壓治療的最終目標是減少心、腦、腎等併發症的發生率和死亡率，據臨床試驗分析表明，收縮壓平均下降10～12mmHg或舒張壓平均下降5～6mmHg，3～5年內腦卒中、心腦血管死亡率與冠心病事件分別減少38%、20%、16%。降壓治療對高危患者能獲得更大益處，例如老年單純收縮期高血壓、糖尿病和腦卒中患者，上述結果為臨床實施降壓治療提供了重要依據。降壓治療的益處主要取決於血壓降低，因此必須長期有效控制血壓，血壓控制目標值應該低於140/90mmHg。老年收縮期高血壓患者降壓的目標水平，收縮壓(SBP)140～150mmHg，舒張壓(DBP)＜90mmHg、但不低於65～70mmHg。

　　2 常用的降壓藥物

　　循證醫學證據表明，適用於長期持續治療的降壓藥物，目前有利尿劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑，血管緊張素[1]轉換酶抑製劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。

　　2.1 利尿劑 利尿劑始終列為一線抗高血壓葯，多年來一直用於輕度高血壓治療，由於隨年齡導致的水、鈉處理能力降低，用噻嗪類藥物有助於緩解水鈉瀦留。此類藥物長期應用可造成多種代謝障礙，如低血鉀、高血糖、高尿酸、脂代謝紊亂，使用時需密切注意代謝變化。

　　2.2 鈣拮抗劑(CCB)—地平類 降壓作用起效迅速而持久，它能降低外周血管阻力，有抗血小板凝集、抗心律失常、防動脈粥樣硬化、保護血管內膜、改善心肌供氧的作用，適用於長期控制血壓，亦可用於合併糖尿病、冠心病患者，長效、控(緩)釋鈣拮抗劑對老年高血壓患者尤為適合。

　　2.3 β受體阻滯劑——洛爾類 β受體阻滯劑通過減輕交感活性和全身血流自動調節機制降低血壓，主要用於交感活性增強、靜息心率較快的中青年高血壓或合併心絞痛者，用於老年人高血壓療效較差，禁用於房室傳導阻滯和心力衰竭患者。

　　2.4 血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI) 這類藥物通過抑制血管收縮和阻止緩激肽分解，擴張血管而降低血壓，合併利尿劑使用，可使起效迅速，作用增強，在糖尿病和心臟、腎臟、靶器官受損的高血壓患者具有相對較好的療效，無直立性低血壓及反射性心率加快作用，適合於老年患者[2]。

　　2.5 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB) 通過選擇性阻滯血管緊張素Ⅱ受體降低血壓，起效緩慢，作用平穩，6～8周達最大作用，合併利尿劑可使起效迅速，作用增強，且隨劑量增大，降壓作用增強，藥物不良反應少見，對改善心肌功能有明顯療效，適於長期應用。

　　3 降壓藥物聯合應用

　　許多臨床治療試驗表明，70%以上患者需聯合藥物治療才能達到血壓控制目標，合理的聯合治療應該降壓作用增強，不良反應減輕，提倡小劑量開始，儘可能使用長效藥物，合理聯合用藥及個體化給葯的原則。目前經國內外專家長期臨床應用，被國際同行公認，推薦最合理的聯合方案是：(1)ACEI類藥物+利尿劑，ACEI藥物如卡托普利利尿劑合用，可優勢互補，『普利』是主角，利尿劑是配角，具有1+1＞2的療效，並且副作用互相抵消。(2)鈣通道拮抗劑+利尿劑，如氨氯地平+利尿劑；(3)β受體阻滯劑+利尿劑，如普萘洛爾+利尿劑；(4)二氫吡啶拮抗劑+β受體阻滯劑；(5)鈣拮抗劑與ACEI或ARB。

　　三種降壓藥物聯合治療方案必須包含利尿劑，採用合理的治療方案，一般可以使患者在治療後3～6個月內達到血壓控制目標。近年來固定小劑量的兩葯聯合的復方藥物發展迅速，而成為高血壓治療的主流，作為高血壓一線藥物的選擇治療，方便患者服用，它可充分提高藥物降壓療效。

　　4 高血壓的個性化治療

　　在高血壓的治療中注重個性化治療原則，患者合併的心血管危險因素不同，存在靶器官損害和其他心血管疾病各異，治療藥物應當有別，因此提倡個體化治療原則。

　　4.1 老年高血壓患者 老年人收縮壓常有升高的傾向，為降低這類心腦血管併發症，首選長效鈣拮抗劑：尼群地平、尼莫地平等有良好的降壓作用，副作用少，也可選鈣拮抗劑與ACE1聯用，如卡托普利。

　　4.2 冠心病 降壓對冠心病患者有益處，要避免降壓過快而引起反射性交感神經增強激活RAS，此類患者首選β受體阻滯劑與ACEI。

　　4.3 腎型高血壓 已知ACEI、ARB與CCB都有腎臟保護作用，普利與沙坦類長期應用可降低腎功能不全患者蛋白尿延緩腎衰過程。

　　4.4 糖尿病 對於高血壓合併糖尿病患者，治療重點是將血壓控制在130/80mmHg或以下，這樣更有效阻止腎病進展和降低心血管病發生的危險，糖尿病的血壓平均需2～3個降壓藥，ACEI、ARB、鈣拮抗劑、小劑量雙克，適用於高血壓合併糖尿病，長效CCB在糖尿病高血壓患者中安全有效，ARB在高血壓特殊人群如糖尿病的獨特作用，它可使此類人群獲得更大的治療益處。

　　5 降壓藥物的聯合用藥不良反應

　　由於降壓藥物作用機制不同，聯合用藥中和不同藥物引起的不良反應和禁忌證，應引起警惕，如CCB、β受體阻滯劑，ACEI之間合用，多數可使降壓作用加強，同時毒副作用增強，應注意合理選用和調整藥物劑量。非洛地平與美托洛爾合用，能使後者血葯濃度升高35%，療效和毒性均增加；合併痛風患者不宜與利尿劑配伍，合併腎功能損害者不宜選用噻嗪類利尿劑。利尿降壓藥吲達帕胺、氫氯噻嗪與ACE1聯用較單獨使用更易導致腎衰，保鉀利尿葯螺內脂、氨苯蝶啶與ACE1(卡托普利、依那普利)合用時，易導致鉀濃度升高，引發高血鉀症，引起嚴重心臟阻滯、心律不齊，甚至心搏停止的危險，應用時應檢測血鉀濃度，上述事例應當值得重視及注意[3]。

　　選擇抗高血壓治療藥物時，不僅要考慮藥物相互作用，同時還要考慮對血壓作用的時間與平穩性，即峰葯濃度不至於過高、谷葯濃度不至於過低，要做到這一點，用藥要選擇長效控、緩釋劑，使血壓保持在理想範圍內，所有高血壓患者都應改變生活方式，低鹽、低脂、減少體重，還應戒煙、戒酒，適當增加運動，大多數高血壓患者需終身用藥，用藥應力求簡便有效，減少藥物的副作用，增強患者治療的依從性。

　　參考文獻

　　[1]李勇.腎素-血管緊張素系統抑制在高血壓藥物治療中的意義[J].世界臨床藥物,2006,27(4):211-214.

　　[2]王復斌.治療高血壓藥物的合理選用[J].中國中醫藥現代遠程教育,2008,6(9):1083.

　　[3]戚穎.淺談當前各類降壓藥物研究進展[J].中外醫療,2008,27(27):141.

　　作者單位：610041 四川康骨醫院藥劑科