國際婦產科聯盟關於青少年、孕前及孕期女性的營養建議（一）

06-11

編者按
指南能夠為臨床提供比較合理、安全、規範的指導原則，故隨著科技和醫療衛生水平的提高、循證醫學的發展及臨床需求的增加，國外發達國家和國內醫學界都制定了各種臨床診療指南。但我國引入及制定指南起步較晚，故需要積極向國外發達國家借鑒和學習；其次，對於我國臨床和科研工作者，尤其是基層的工作者，獲得國外指南的途徑有限，不能及時全面了解指南全貌；再有，因國外各類指南的層次、水平不盡相同，故需要甄別出更有價值的指南。因此，本刊開闢「國外指南」欄目，特邀圍產領域專家，在眾多國外指南中，遴選更適合於我國圍產醫學發展要求的內容，在獲得授權後，進行中文摘要翻譯並刊出。歡迎廣大讀者提供相關信息。

國際婦產科聯盟關於青少年、孕前及孕期女性的營養建議（一）

一、概述
女性在青少年、孕前及孕期的營養狀況對其自身和子代健康的影響，是一項重要的公共衛生問題。因此，2015年5月，國際婦產科聯盟（The International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）在《國際婦產科雜誌》上發表了關於青少年及育齡女性孕前和孕期營養的實用建議。
FIGO在此次建議中倡導：（1）提升女性對營養狀況可影響其自身及子代健康的認知；（2）更加關注母親營養不良令子代患慢性非傳染性疾病（noncommunicable diseases，NCDs）風險的增加；（3）採取行動改善青少年和育齡女性的營養狀況；（4）採取公共衛生措施加強營養教育，尤其針對青少年和年輕女性；（5）增強對育齡女性孕前服務的普及程度，協助其實現有計劃性的健康妊娠。

FIGO建議將孕期營養及圍產期的健康視為婦女整體健康的一部分，強調青少年和年輕時期的營養狀況關乎其終身健康，孕前健康的生活方式有益於下一代的健康。青少年和年輕女性的營養狀況是可以改變的，應在所有可能條件下，對女性孕前營養狀況給予關注，不斷鼓勵女性養成健康的飲食習慣，遵循健康的生活方式。
指南指出，營養不良包括宏量營養素缺乏（能量和蛋白質營養不良）或過剩（肥胖），以及微量營養素缺乏。飲食攝入維生素和礦物質不足、營養素生物利用率低、感染或生長發育都會導致機體需要增加，都會引起營養不良。需要注意的是，非營養性飲食過度攝入也可引起營養不良，因為食物的質量與食物的數量同樣重要。
滿足青少年和年輕女性對營養物質需求的第一步，是推進多元化的健康飲食方式。同時，正確識別微量營養素缺乏的種類，並予以補充。常見的營養素缺乏包括鐵、碘、葉酸、維生素B12、鈣和維生素D，故需要膳食多樣化、攝入營養素強化製劑，以及在食物中添加營養素。
患有某些疾病，如瘧疾、肺結核、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、胃腸道感染和NCDs時，會影響營養的吸收和代謝，故孕婦應儘早接受營養諮詢，並及時治療原發病。
FIGO認為，體重和體重指數（body mass index，BMI）是可以改變的，並對女性營養狀況有重要的影響。低體重女性常常缺乏多種重要的營養素，要仔細評估她們的飲食並按需補充；而超重和肥胖女性通常與攝入低營養高熱量食物有關。二者均與不良妊娠結局密切相關。因此，應當注意女性孕前和孕早期的體重和BMI，並通過改善飲食和適當增強體力活動控制體重。同樣，孕期體重的適宜增長對保障母嬰健康必不可少。FIGO推薦醫務工作者應根據孕前BMI，確保孕婦孕期體重增長在合理範圍內。
此外，因煙酒和毒品對胎兒生長發育有嚴重危害，FIGO強烈建議女性在孕前戒煙酒和毒品，如已經妊娠，則應及早勸阻。青少年女性和孕婦還應避免與汞、砷、鉛和鎘等重金屬的接觸。
FIGO建議醫務工作者應了解並關注可能會影響孕期營養的情況：低齡妊娠（孕婦本人還在生長發育階段）、重體力勞動（營養和液體需求增加）、多胎妊娠（營養需求增加）及妊娠間隔過短（導致營養儲備不足，尤其是哺乳同時再次妊娠者）。
產後同樣是改善母兒營養狀況的關鍵時期。FIGO支持世界衛生組織（World Health Organization，WHO）的建議，認為嬰兒出生後6個月內應純母乳餵養。
FIGO認識到改變女性飲食習慣有一定困難，所以支持根據性別不同推行不同措施，以利於青少年和成年女性獲得充足且營養豐富的食物。
改善青少年女性、成年女性及其子代的健康，需要社區健康工作者、宣教人員共同的努力。標準化的改善營養的治療方式，需要多學科醫務工作者共同參與，共同關注女性青少年時期、育齡期和遠期的營養、健康狀態和生活方式。

二、指南要點
1.在許多地區，青少年和成年女性營養匱乏，主要體現為攝入的宏量及微量營養素不足且比例不均衡。這不僅會危害其自身近遠期健康，同時會影響其子代健康。
2.女性孕前良好的健康及營養狀態是滿足妊娠及哺乳期營養需要的關鍵因素，對其子代在胚胎期、胎兒期、新生兒及兒童期的健康發育也至關重要。
3.女性持續處於不良健康狀態和嬰幼兒不良生長發育，會改變她們對環境變化的應答方式，引起繁重的全球疾病負擔。
4.醫務工作者需牢記「營養優先」，關注對青少年及成年女性的營養健康。堅持從孕前數年就開始，才能確保女性自身及其子代的健康，並保障後代的生產力、預期壽命和健康狀況。

三、青少年及育齡女性孕前和孕期營養
（一）營養的重要性
FIGO呼籲提升女性對營養狀況可影響其自身及子代健康的認知，良好的營養狀況是健康的基礎。
青少年及育齡女性孕前和孕期營養不良可影響生殖健康，並增加母兒不良妊娠結局的風險。尤其對青少年和年輕女性來說，改善營養狀況並建立健康的飲食習慣，並貫徹整個孕期，能促進胎兒正常的生長和發育，進一步降低子代生長受限、肥胖和NCDs（如糖尿病、心血管疾病、腫瘤、哮喘、骨關節疾病及某些精神異常等）的發病風險，並促進子代認知和行為的發育。
1.改善青少年及年輕女性的營養健康狀況可減輕全球NCDs的負擔：FIGO呼籲加大對母親營養不良與子代NCDs相關性的關注力度，並把其作為達成全球健康目標的核心問題。
大量數據顯示，女性孕前的良好營養狀況可降低子代遠期發生NCDs的風險。目前NCDs是全世界很多國家的首位死亡原因。未來10年內，全球因NCDs死亡的人數預計增加15%。NCDs引起的殘障在全球範圍內給社會經濟造成了巨大的負擔。為此，WHO制定了全球計劃，呼籲全世界把NCDs的預防和控制放在首位，旨在創建鼓勵健康的生活方式（如營養膳食、運動）和勸誡不良的生活行為（吸煙、飲酒）的「健康促進環境」。這些對於保障孕前、孕期和產後的健康，以及對女性一生的健康，都具有重要意義。
2012年，WHO提出至2025年全面改善母親、嬰幼兒和少年兒童營養狀況的6項目標，其中前3條均是針對育齡女性：將育齡期女性貧血的發生率降低50%；將低出生體重兒的發生率降低30%；將產後單純母乳餵養至6個月的比例提升至少50%。而實現這些目標，需要教育、政策和社會支持等多方面合作，同時必須從女性青春期開始，直至育齡期。

2.關注女性孕前營養和健康狀況的遠期效益：採取公共衛生措施加強營養教育，尤其針對青少年和年輕女性；加大對育齡女性孕前服務的可及性，幫助其實現有計劃性的健康妊娠，強調營養及健康的重要性。
女性孕前和孕期的營養狀況可影響妊娠結局，並對其自身及子代健康有遠期影響，如圍產期的存活率、遠期NCDs的發生風險。因為，生命早期的營養狀況不僅影響胎兒生長發育，也同時影響先天性畸形的發生風險、子代認知和社會行為的發展，以及與遠期肥胖和NCDs密切相關的代謝調控能力。個體在生命早期接受的正面或負面的作用，會通過母源或父源因素，改變子代宮內和生命早期環境，進而將影響傳遞給下一代，在代際間形成「健康資本」的循環。
在這個循環中，有多個環節可以干預。研究指出，女性孕前是保障孕期健康和子代健康的重要時期。女性應在青少年時期養成健康飲食、運動鍛煉的習慣，並避免不良行為。這可以最大程度地減少有害物質或不良行為的負面影響，而此時也是個人生活方式和行為的塑型期，良好的生活習慣和健康的生活方式將會終生收益。因此，若在女性兒童期即對影響其體成分組成及肥胖和NCDs發生風險的因素進行管理，將對女性青少年及遠期的健康，甚至子代健康都有明顯的益處。
3.最新科學觀點：最新的研究顯示，營養狀況可影響男女雙方生殖細胞，並影響胚胎及胎兒的發育。卵母細胞在女性的胎兒時期就已完全形成，因此，女性從胎兒期至妊娠期的整個過程中，卵母細胞的質量會受到各種因素的影響，卵母細胞的生理功能可受機體內與營養狀況相關的循環代謝產物和激素水平的影響。除此之外，表觀遺傳學機制，可在不改變基因序列的前提下改變基因表達，進而對子代產生影響。表觀遺傳學是指由環境因素引起的一種基因型出現多種不同表型的現象，亦被認為「發育可塑性」，這些環境因素包括母親營養不良和營養過剩、高血糖、營養缺乏或營養不均衡，涉及的營養素包括葉酸、維生素B12、維生素B6和膽鹼等，均參與機體甲基化循環。因此，缺乏以上營養素，將會引起卵母細胞和胚胎生長和代謝的表觀遺傳學改變。例如，在饑荒期間或缺少食物的季節妊娠，易使子代發生表觀遺傳學改變，進而增加某些疾病的發生風險。妊娠前肥胖和（或）胰島素抵抗會增加子代遠期代謝性疾病的發生風險。另外，妊娠前肥胖和（或）胰島素抵抗可導致女性生育功能下降，且增加子代先天性畸形的風險。
4.父源因素同樣重要：與卵母細胞相同，睾丸也是在男性胎兒時期形成的，最終分化為精子的生殖細胞也是在胎兒時期就存在了。因此，男性從胎兒期到其精子成熟，甚至更晚些時候，各種環境因素都會對精子質量產生影響。如肥胖、糖尿病和微量營養素（硒、鋅）缺乏均可影響精子質量，進而影響男性的生育能力和子代的健康。
（二）營養良好與營養不良的界定
營養是指為了使生長發育、機體功能達到最佳狀態，個體所需的物質攝入。營養良好指以最佳數量和比例提供必需營養素的均衡飲食模式。營養不良不僅指宏量營養素（能量和蛋白質）攝入不足，也包括1種或多種維生素、礦物質（微量營養素缺乏）攝入不足或丟失增加，不能滿足機體需要。營養素低的食物攝入過量或富含營養素的食物攝入不足都可導致營養失調。
營養是很多女性當前健康問題的核心。營養不良會威脅女性的健康，同時不良健康狀態和醫療保健相關的社會經濟因素（貧困、教育資源匱乏）也會導致女性營養不良。營養不良可對女性生殖功能造成深遠影響。
營養不良和營養過剩可同時出現在一個人群、一個家族的不同世代，甚至是不同環境下的同一個個體。許多因素可以引起這種現象，如社會經濟進步、城市化和生活方式西化。這種「營養變遷」現象使肥胖伴營養不良的發生率倍增，尤其在經濟發展迅速的國家更普遍。因此，建立健康的飲食習慣，減少脂肪、糖、鹽的攝入，有助於預防各種類型的營養失調。
1.營養缺乏：許多證據證實，母親營養缺乏，可影響子代近遠期智力、生理和社交能力的發展，可增加先天性畸形、低出生體重、生長發育遲緩、成年身高偏低、低教育程度和低收入的發生。營養缺乏的女性有更高的風險發生妊娠合併症，且由營養不足引起的低出生體重會增加子代遠期發生肥胖和NCDs的風險。

造成個體營養缺乏的原因有：食物攝入不足；營養素需求量或丟失量增加；對營養吸收利用不佳。營養缺乏會造成子代早期生長發育遲緩、終生體重偏低或消耗性疾病，進而對感染等有害因素抵抗力下降，降低自身生產力和照顧家庭的能力。營養缺乏的女性往往缺乏多種微量營養素，包括鐵和葉酸，從而導致生育能力下降。
2.營養過剩：營養過剩是指經常攝入過多的熱量，通常導致超重甚至肥胖。營養過剩和肥胖可增加女性妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病和產道梗阻的發生風險，其子代也更容易發生巨大兒、高血糖/糖耐量異常、高胰島素血症、新生兒低血糖、早產、死產、兒童期肥胖和遠期NCDs。75%的肥胖兒童成人後也患有肥胖症，進而導致全球肥胖症和其相關的NCDs發病率逐年增加。全球肥胖的發生率都在增加，包括中低收入國家。因中低收入國家由於現代化及城市化進程的加快，經濟迅速發展，逐漸形成高熱量低營養的飲食模式。
3.微量營養素缺乏：個體食物攝入不足、食物生物利用度低及對營養素的需求量增加（如快速生長發育、寄生蟲病、傳染病、月經量過多）都會導致維生素和礦物質缺乏。微量營養素缺乏並非均為資源缺乏所致，其常常與肥胖及NCDs共存。影響機體吸收和代謝的生活方式（如吸煙、飲酒）都會影響機體的營養狀況。由於大多數微量營養素可由母親通過胎盤輸送給子代，所以母親營養素缺乏會造成胎兒和新生兒營養素缺乏。由於不同微量營養素在胎盤的轉移機制不同，因此這種由母體缺乏導致子代缺乏的現象在某些微量營養素中表現更明顯。
食物攝入不足是造成女性微量營養素缺乏的最基本原因，某些種族或特殊文化下的飲食習慣（如素食主義者），或缺乏動物性食物，均可引起微量營養素缺乏。對於特殊人群如孕婦，可能缺乏鐵、葉酸和維生素B12，以及鈣、維生素A、維生素D和鋅。即使食物充足，碘和硒的營養狀況也因地域和飲食的不同而不同。
營養過剩和食物攝入充足的人群同樣可能面臨微量營養素缺乏的問題，因為其攝入過量的高脂高糖高熱量食物，而非營養豐富的蔬菜、水果及動物製品。
（三）微量營養素缺乏的干預措施
全球大約20億人缺乏1種及其以上微量營養素，其中兒童和育齡期女性，包括妊娠期女性更易出現營養缺乏。全球貧血患者中，1/3為育齡期女性，50%以上的病因為鐵元素缺乏，尤其是在非瘧疾流行的國家。鐵元素缺乏被認為是全球最普遍的營養素缺乏。除了鐵元素缺乏，妊娠期女性，尤其是中低收入國家的妊娠期女性，經常出現多種微量營養素缺乏。全球有1 900萬妊娠期女性缺乏維生素A，上億女性碘攝入不足。
青少年及育齡女性微量營養素缺乏可能導致其身體、免疫、認知功能受損，增加其妊娠期各種併發症和早產、低出生體重兒的發生率。妊娠期碘攝入不足，被認為是可避免的新生兒智力發育受損最主要的原因，並導致成年甲狀腺功能低下和甲狀腺腫。
微量營養素缺乏被稱為「隱匿的飢餓」，因其癥狀往往隱匿且不特異，一旦出現臨床表現，機體已為嚴重缺乏狀態。
1.改變飲食結構：可通過增加飲食的多樣性，增加營養素如維生素和礦物質的攝入，或促進機體對營養素的吸收和利用等途徑實現。如鼓勵女性食用生物利用度較高的含鐵食物，尤其是肉類。蔬菜多用於補充維生素。增加鐵元素和鋅元素生物利用度的方法包括增加促進鐵吸收、減少抑制鐵吸收的食物攝入，也可使用食品加工技術（如發酵）降低鐵抑製劑的含量。一些素食女性可在妊娠期間食用動物製品，或調整飲食習慣，如可食用酵母來補充維生素B12。

2.微量營養素直接補充：通過液體、藥片、藥丸、散劑等形式直接補充微量營養素，是臨床中最普遍且被證明是有效的糾正微量營養素不足的方式。微量營養素可按天或間歇性補充（每周1、2或3次等）。目前有鐵、葉酸、碘、鈣及多種微量營養素製劑。
妊娠期及哺乳期微量營養素補充：（1）鐵和葉酸：建議青少年女性及成年孕婦常規補充鐵劑和葉酸，但補充的劑量和方案各有不同。目前推薦女性在妊娠期儘早補充並儘可能持續整個孕期，甚至持續至產後3個月，補充劑量為每日鐵元素30~60 mg和葉酸400 μg，以降低缺鐵性貧血和低出生體重兒的發生。FIGO母胎醫學專家組亦支持此建議，因為圍孕期葉酸補充可預防胎兒神經管畸形的發生。（2）多種微量營養素補充：目前的證據提示，多種微量營養素合劑較單純鐵元素和葉酸補充更有利於改善妊娠結局，因此，在低出生體重兒或小於胎齡兒發生率高的國家，可選擇使用多種微量營養素合劑。該製劑遵照聯合國多種微量營養素準備倡議的要求，需包含15種維生素及礦物質。孕期和哺乳期的緊急情況下也推薦使用多種微量營養素合劑。（3）鈣：許多研究證實，妊娠期補充鈣元素可以減少妊娠期高血壓疾病的發生，因此WHO建議對於鈣元素攝入較低的妊娠期女性，自妊娠20周至分娩，應每日補充1.5~2.0 mg鈣元素來預防子癇前期的發生。（4）碘：對於不易獲得加碘鹽的地區，建議當地女性在妊娠期和哺乳期每日補充250 μg或一年補充400 mg碘。而在其他國家，如美國、加拿大和澳大利亞，建議所有妊娠期及哺乳期女性每日補充150 μg碘。需要強調的是，目前商業化的多種微量營養素合劑中已包含推薦量的碘元素，因此不需再額外補充。
3.青少年和育齡非孕期女性：間斷口服補充鐵元素（每周1次）對預防女性月經初潮後引發的貧血是有效的，且相比每日補充鐵劑的方案更簡便，故可替代每日補充方案。WHO建議青少年女性採用間斷補充方案：全年或3個月為一療程，每周補充60 mg鐵元素和2.8 mg葉酸。為了評估鐵元素補充是否充足且不過量，建議補充前評價營養狀況，並配合其他措施，如治療鉤蟲、在食物中強化微量營養素和充足的食物供給等。
4.微量營養素強化食品：（1）食品微量營養素強化即在食物中增添1種或多種必需營養素，而無論食物本身是否具有這些營養素。這個過程通常在食品的加工過程中完成，是一種經濟有效且簡便可靠的預防微量營養素缺乏的方法。①主食：2015年，全球共有82個國家已經立法，強制對至少一種研磨穀物進行鐵元素和葉酸的強化。雖然大多數國家規定對小麥和玉米麵粉進行營養素強化，但對大米的營養素強化也越來越受到關注。研究已證實，在食物中強化鐵元素和葉酸有助於降低貧血和預防神經管畸形的發生。②調味品：WHO建議對所有食用鹽進行碘元素強化預防和控制碘缺乏。全球120個國家能夠提供碘鹽，71%的家庭可獲得足夠量的含碘食鹽。雖然大多數的國家通過加碘鹽的普及有效降低了碘元素缺乏的發生，但仍有一些國家沒有遵循此建議，碘元素缺乏發生率依舊在增加。需要強調的是，食鹽中強化碘的含量是可以調整的，這些干預措施是與全球降低鹽攝入和預防NCDs的行動相輔相成的。其他調味品如醬油、咖喱醬也可依據其人群消耗量，作為碘元素強化的對象。（2）終端營養素強化：這是一個相對新穎的干預措施。是將維生素和礦物質以粉末的形式，在食物的製作過程之中、之後，或在進食即刻加入到食物中，不需要關注其口味和顏色，這種粉末可以用在能夠提供食物的各種場所，如學校、保育院和避難所等。而且這種措施添加的成分不僅限於維生素和礦物質，還可以是能量、蛋白質、宏量營養素和主要的脂肪酸等。在某些情況下，終端營養素強化也稱為家庭營養素強化。但目前該種措施干預對於育齡和妊娠期女性的有效性尚無充分證據，與目前普遍應用的其他營養素添加方式比較，孰優孰劣，尚無定論。
（Hanson MA, Bardsley A, De-Regil LM, et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) recommendations on adolescent, preconception, and maternal nutrition: "Think Nutrition First"[J].Int J Gynaecol Obstet, 2015,131 Suppl 4:S213-253. DOI: 10.1016/S0020-7292(15)30023-0. ）
聲明：本譯文刊出已經本刊主編楊慧霞教授與國際婦產科聯盟（FIGO）協商並經FIGO授權。
（北京大學第一醫院婦產科王晨孫禕贏朱毓純供稿）