腦出血

06-11

腦實質內的出血稱為腦出血（ICH）。是指腦內動脈、靜脈和毛細血管的病變出血。以動脈出血為多見。血液在腦實質內積聚形成腦內血腫。

自發性腦出血最常見的原因是高血壓，高血壓患者約有1/3的機會發生腦出血，而腦出血患者中有93.91%有高血壓病史。

腦內出血的主要臨床病理過程與出血部位有關。小量出血時，血液僅滲透在神經纖維之間，對腦組織的破壞較少；腦出血量較大時，血液在腦內積聚形成血腫，可在數小時內形成腦水腫、顱內高壓，使臨近組織受壓移位以至腦疝形成，同時使腦組織缺氧。腦內血腫和腦水腫可向內壓迫腦室使之移位，向下壓迫丘腦、下丘腦，引起嚴重的自主神經功能失調癥狀。幕上血腫時，中腦受壓的危險性很大；小腦血腫時，延髓易於受下疝的小腦扁桃體壓迫。腦內血腫可破入腦室或蛛網膜下腔，形成繼發性腦室出血和繼發性蛛網膜下腔出血。

腦出血臨床表現：高血壓性腦出血以50歲左右高血壓病人發病最多。由於與高血壓的密切關係以致在年輕的高血壓病人中，個別甚至僅30餘歲也可發生。腦出血雖有時在休息或睡眠中也會發生，但通常是在白天情緒激動、過度用力等體力或腦力活動緊張時即刻發病。除可有頭昏、頭痛、工作效率差、鼻出血等高血壓癥狀外，平時身體一般情況常無特殊。腦出血發生前常無預感。極個別病人在出血前數小時或數天訴有瞬時或短暫意識模糊、手腳動作不便或說話含糊不清等腦部癥狀。高血壓性腦出血常突然發生，起病急驟，往往在數分鐘到數小時內病情發展到高峰。臨床表現視出血部位、出血範圍、機體反應、全身情況等各種因素而定。

（一）內囊出血大腦基底節為最常見的出血部位，由於損及內囊故稱為內囊出血。除具有腦出血的一般癥狀外，內囊出血的病人常有頭和眼轉向出血病灶側，呈「凝視病灶」狀和「三偏」癥狀，即偏癱、偏感覺障礙和偏盲。

1、偏癱出血對側的肢體發生癱瘓，癱瘓側鼻唇溝較淺，呼氣時癱側面頰鼓起較高。癱瘓肢體由弛緩性逐漸轉為痙攣性，上肢呈屈曲內收，下肢強直，腱反射轉為亢進，可出現踝陣攣，病理反射陽性，呈典型的上運動神經原性偏癱。

2、偏感覺障礙出血灶對側偏身的感覺減退，針刺肢體、面部時並無反應或反應較另一側為遲鈍。

3、偏盲在病人意識狀態能配合檢查時還可發現病灶對側同向偏盲，主要是經過內囊的視放射受累所致。

此外，主側大腦半球病變常伴失語症腦出血病人亦可發生頂葉綜合征，如體象障礙（偏癱無知症，幻多肢，錯覺性肢體移位等），失結構症，地理定向障礙等。記憶力、分析理解、計算等智能活動往往在腦出血後明顯減退。

（一）橋腦出血常突然起病，出現劇烈頭痛、頭暈、眼花、墜地、嘔吐、

復視、吶吃、難咽、一側面部發麻等癥狀。意識於起病初可部分保留，但常在數分鐘內進入深度昏迷。出血往往先自一側橋腦開始，表現為交叉性癱瘓，即出血側面部癱瘓和對側上下肢弛緩性癱瘓。頭和兩眼轉向非出血側，呈「凝視癱肢」狀。橋腦出血常迅速波及兩側，出現兩側面部和肢體均癱瘓，肢癱大多呈弛緩性。少數呈痙攣性或呈去腦強直。雙側病理反射陽性。頭和兩眼位置回到正中，兩側瞳孔極度縮小。這種「針尖樣」瞳孔見於1/3的橋腦出血病人，為特徵性癥狀，系由於橋腦內交感神經纖維受損所致。橋腦出血常阻斷丘腦下部對體溫的正常調節而使體溫嚴重上升，呈持續高熱狀態。由於腦幹呼吸中樞的影響常出現不規則呼吸，可於早期就出現呼吸困難。橋腦出血後，如兩側瞳孔散大，對光反射消失，呼吸不規則，脈搏和血壓失調，體溫不斷上升或突然下降則病情危重。

（二）小腦出血大多數小腦出血發生在一側小腦半球，可導致急性顱內壓

增高，腦幹受壓，甚至發生枕大孔疝。起病急驟，少數病情兇險異常，可立即神志深度昏迷，短時間內呼吸停止。多數病人於起病時神志清楚，常訴一側後枕部劇烈頭痛和眩暈，嘔吐頻繁，發音含糊。瞳孔往往縮小，兩眼球向病變對側同向凝視。病變側肢體動作共濟失調，但癱瘓可不明顯。可有顱神經麻痹癥狀，頸項強直等。病情逐漸加重，意識漸趨模糊或昏迷，呼吸不規則。

（三）腦室出血腦室出血大多數由於大腦基底節處出血後破入到側腦室，

以致血液充滿整個腦室和蛛網膜下腔系統。小腦出血和橋腦出血也可破入到第四腦室。這種情況極其嚴重。意識往往在1-2小時內陷入深度昏迷，出現四肢抽搐發作或四肢癱瘓。雙側病理反射陽性。四肢癱瘓常呈弛緩性，所有腱反射均引不出可陣發出現強直性痙攣或去腦強直狀態。呼吸深沉帶有鼾聲，後轉為淺速和不規則。