韓啟德顛覆性報告，到底有多顛？

全國政協副主席、中國科協主席、北大醫學部主任韓啟德於今年5月份在中國科協年會上做了一場很有影響力的報告。下面五條是他的主要觀點。1.100個40歲以上高血壓的人服用降壓藥來控制血壓，只有4-5個人是受益的，他們還可能存在藥物的副作用，加上藥物的經濟負擔，另外的90幾個高血壓病人非但沒有用，還可能受到副作用。2.如果把高血壓的治療起點由現在140mmHg，包括90，放在100的話，可以減少1億人服用降壓藥。3.肺臟、腎臟、肝臟、甲狀腺都會有意外的查出癌症，但是這些癌症99%左右都不會有事。4.醫療對人的健康只起8%的作用，更多的是由生活方式、生活條件、經費的保障來決定的。5.我們現在的醫療出了問題，不是因為它的衰落，而是因為它的昌盛；不是因為它沒有作為，而是因為它不知何時為止。在宗教強盛，科學幼弱的時代，人們把魔法信為醫學；在科學強盛、宗教衰弱的今天，人們把醫學誤當做魔法。夠顛覆吧？！下面一起讀全文……

我今天就兩個醫療方面的問題談我的一些思考。一是關於疾病危險控制因素的問題，二是關於疾病篩查的問題。首先有一個聲明，我做的是科學報告僅限於學術。第二，科學鼓勵大膽質疑，同時要求實證，我今天會談一些顛覆性的意見，但是我都有一些依據，這些依據都有嚴肅的科學論文會註明。第三，這是我一家之言。第四，只提供一個側面，不是全面。第五，時間所限，只能舉例說明，點到為止。最後敬請媒體完整解讀，切勿斷章取義。針對疾病危險因素的治療什麼是危險因素呢？我們說每一種病特別是慢性病都有一定的發病概率，如果說某些因素能夠使群體裡面這個病的發病概率提高，我們稱它為危險因素。如果在人群里把這個危險因素控制住了，這個疾病就會減少。最典型的例子，通過研究，上世紀後半期美國認為高血壓、高血脂和吸煙是心腦血管疾病的三大危險因素，他們下力氣控制著這三個危險因素，這三個危險因素都得到了比較好的控制以後，心腦血管疾病發病率有了明顯的下降。當然隨著發展，他們把飲食健康習慣放在第一位，特別是低鹽，特別把高血糖、肥胖等越來越多地作為危險因素。為了更加直接的理解，我以高血壓為例談談我的一些思考。在2012年清華大學施一公教授組織的博士生年會上，有500多位博士生參加，我在會上提出一些問題，請大家回答。第一個問題，高血壓是疾病嗎？當時全場幾乎人都舉起了手，我說不是，疾病是指人體在一定條件下，由致病因素所引起的有一定表現的病理過程。此時，人體正常生理過程遭到破壞，表現為對外界環境變化的適應能力降低、勞動能力受到限制或喪失，並出現一系列臨床癥狀。因為疾病不僅要有前面的條件，必須要有勞動能力受到限制或者喪失，並且出現了一系列臨床癥狀而大多數高血壓病人沒有這些，因此不是疾病，是危險因素。第二個問題，高血壓需要治療嗎？全場多數人舉起了手，也有1/3的人沒有舉手，沒舉手的說既然不是疾病，我為什麼要治療呢？另外的人說，大家都知道高血壓要治療，而且是危險因素。我說這個問題怎麼理解呢？我給大家說一個事實結論，通過大量的研究，對高血壓病人的降壓治療可以降低25%-30%的心腦血管事件的危險，這個作用很顯著。這個講完了以後，我說高血壓需要治療嗎？大多數人都舉起了手，是需要治療的。

第三個問題，如果你自己得了高血壓，你治療嗎？都舉起了手。當把降低30％心血管事件危險性的結論用到個體時，是什麼樣的含義？我國40歲以上高血壓人群，10年心血管事件（心肌梗塞和腦卒中）發生率最高統計為15%左右。降低30%發生率，即降為10.5%。亦就是100個40歲以上高血壓者服用降壓藥物控制血壓，只有4-5個人受益。還有可能存在藥物副作用，加上服藥的經濟負擔。你願意終身服藥嗎？我說好，現在我給大家具體考慮一下，你一個人得了高血壓要不要治療？如果把降低30%心腦血管危險性的結論用到個體的時候是什麼樣的含義呢？拿我國40歲以上的高血壓人群來看，10年心血管事件包括心肌梗塞、腦卒中發生率有不同的結果，最高15%，也就是100個高血壓的病人在10年之內發生心腦血管事件的可能概率10%，降低30%，100個40歲以上高血壓的人服用降壓藥來控制血壓，只有4-5個人是受益的，他們還可能存在藥物的副作用，加上藥物的經濟負擔，另外的90幾個高血壓病人非但沒有用，還可能受到副作用。第四個問題，高血壓診斷標準定位140/90mmHg合理嗎？這是基本上世界這個病的標準，大家都遵守。那麼危險因素的標準怎麼來定？一個疾病怎麼來定呢？我們理想的狀況，如果診斷的指標隨著他的身高、病情的嚴重度在一個拐點急劇增高的時候很簡單，我們就把這個標準定在這個拐點上。還有一個情況比較麻煩一點，是在一個緩慢的局限以後急劇升高，我們把標準定在這兒，還是定在那兒，差別不大。最糟糕的，如果一個疾病隨著指標的增加是一條直線的上升，把治療放在哪裡呢？非常不幸的，高血壓是直線的情況，也就是說，血壓越高越不好，越低越好，但是越低是能夠維持正常的腦供血。因此，這個高血壓的標準是定在這一端好，還是定在那一端好，這是一個困惑的問題。我們現在為什麼要定在90mmHg呢？認為它比95、100好，但是不如85好。當然也有人說要加上藥物的副作用，考慮一個平衡點放在90，是不是那樣呢？有一個研究顯示8000多例高血壓患者經過4-5年降血壓治療，所謂輕度就是150以下和120左右，治療組和不治療組相比，總死亡率冠心病的發病率、卒中發病率、心血管發病率都沒有顯著差別，說明這個標準如果定高10mmHg和現在定的標準沒有什麼大的差別。反過來治療的人有9%發生藥物的副作用，而不得不終止治療。所以如果把高血壓的治療起點由現在140mmHg，包括90，放在100的話，可以減少1億人服用降壓藥。高血壓的問題提到這裡，大家可以再回憶，我再舉一些其他的例子。關於糖尿病前期標準的確定

世界衛生組織確定的診斷糖尿病前期的空腹血糖標準是6.1mmol/L，美國將此標準改為5.6mmol/L。我國2008年和2010年分別進行過兩個大規模流行病學研究，前者僅用空腹血糖和糖負荷2小時血糖，而後者不僅採用了美國的空腹血糖標準，而且增加了糖化血紅蛋白指標，結果推算出我國糖尿病前期人群分別為占成年人的15.5%和50.1%。關於骨質疏鬆的用藥

尤其女同志絕經以後都有可能引起骨質疏鬆，有一個研究，平均68歲骨密度低於-2.5，服用阿侖磷酸鈉（Alendronat）治療四年，治療組骨質0.2%，對照組不服藥的0.5%。就是說，由於服藥下降了56%，是非常顯著的。但是要看正常的不吃藥的骨質裡面是0.5%，降到0.2%，絕對的效果意味著每333位婦女連續服藥四年是可以預防1例骨質疏鬆。反過來，332位婦女白吃了葯，但是有產生房顫的風險高達1-0.4%。由於降低了診斷的閾值，對美國人得病的數量產生了嚴重的影響，糖尿病的標準降低以後，糖尿病發生率增加了14%，血壓標準降低了以後增加了35%，血脂的標準降低了以後增加了86%。總之，當前針對危險因素進行干預的實際結果是，極少有個人因為採取措施而受益，絕大部分干預沒有任何效果，其中有些人反而使健康受到損傷。這個問題是產生在我們所有研究都是給予概率的基礎上，小概率要干預絕對效果是很小的。但是要落實到個人的話，誰也不能確定我是這個1%的人裡面呢？還是99%裡面的人呢？因此，你去不去干預要自己做決定或者醫生幫助決定，怎麼辦？後面會講到。疾病的篩查，尤其是幾種癌症篩查的情況第一，前列腺癌。美國人發現了一個非常好的指標，就是前列腺癌的抗原組織，前列腺癌有一種蛋白到血液裡面是PSA，80年代中期以後廣泛的應用，現在很多發達國家包括日本都作為普查的指標。

美國有一個研究，76000例病人，55-74歲的男性，一半人每年測一次PSA，一半人不做檢查，結果怎麼樣呢？篩查組發現前列腺癌每1萬人是108個人，對照組只有97人，前者增加了12%，也就是說PSA篩查以後發現的病人增加了。但是13年以後這兩組檢查和不檢查，死於前列腺癌的人沒有任何差別。歐洲做了一個研究有一些差別，就是說發現了在做PSA篩查四年的人，他的前列腺癌發病率是8.2%，不做的只有4.8%，不僅發病率不一樣，死亡率由於做了PSA也下降了20%，這下降了20%意味著什麼？意味著取決於前列腺癌的死亡率，前列腺癌死亡率本身只有每年千分之0.3到0.4，下降20%就是說兩組之間實際死亡率只有千分之0.73，說明每篩查1409個人，才能減少1例死亡。而根據發病率的差，每篩查1409個人，能夠多查出49例病人，其中48個人是過度癥狀。第二，甲狀腺癌。甲狀腺癌症現在包括我們國家越來越多，美國、澳大利亞國家統計，2012年比1975年的病人增加了3倍，但是同時期甲狀腺癌的死亡率沒有明顯的差別。

再來看肺癌，美國做了45萬人的研究，做各種篩查辦法和不篩查比較，發現每年做X胸片和不篩查差別，每年做兩次以上高頻度的X胸片檢查，肺癌死亡率反而增高。如果做胸片再加做痰細胞檢查和單獨胸片檢查比較，死亡率似乎降低，但是沒有顯著性差別。只有一種情況，就是針對抽煙的或者曾經抽過15年煙的人肺癌高危人群裡面發現做CT檢查和胸片檢查相比，肺癌的死亡率下降了20%。如果放絕對的死亡率來看，和剛才的意義是類似的。第三，乳腺癌。加拿大做了一個研究發表在英國醫學雜誌上，認為美國建議40歲以上的女性每年要接受一次乳房鉬靶X線檢查，來早期篩查乳腺癌是沒有用的，因為做了八九萬的人，檢查和不檢查各半，最初五年發現病例增加了27%，死亡率沒有變化。有一部分人已經隨訪25年，發現發病的檢查檢出率增加了3.8%，死亡人數也是沒有影響的。也就是說，查鉬靶X線是可以查出更多的病人，但是對減少死於乳腺癌是沒有意義的。

當然美國和一些其他國家表示強烈的質疑，因為美國、瑞典和其他國家都有研究表明，篩查鉬靶X線乳腺癌十年死亡率最多能夠降低30%。即使如此，從絕對死亡率來看，人群死亡率只是從千分之3.3降到了千分之2.3，就是每年每篩查1000個人可以減少1個人死於乳腺癌。1975年到2005年美國5種癌症診斷率和病死率，診斷率每一種癌都是大幅度的增高，但是死亡率1975年和2005年相比都沒有顯著差別。這裡有一種可能，就是隨著工業化的發展確實癌症的發生率是增加的，只是因為早發現、早治療，因此都治好了，所以死亡率不變。但是又無法解釋同一個時期分量種，檢查和不檢查死亡不變。還有更多的證據，有的人根本沒有任何癥狀，也沒有發生麻煩，但是是癌症病人。比如死於非甲狀腺癌的病人，別的原因死的，他去做切片，發現36%的人裡面有甲狀腺癌，如果把這個切得更薄，薄5倍，就有更多的癌症。死於40-50歲不是癌症的女性，去查她的乳腺組織，有40%的婦女是有乳腺癌的。更有甚者，死於非癌症的70歲的男子前列腺組織切片發現80%以上是有前列腺癌的。像我們這些人如果平時什麼事都沒有，沒有事找事情的話，一般80%的人會發現前列腺癌的。這有更好的證據，美國底特律做了550個人意外死亡的男性，統統把前列腺癌取出來做病理，發現一半以上的人有前列腺癌，當然隨著年齡的不同比例會越來越高。我們平時做體檢，什麼情況都沒有，就是查，意外查出癌症，所以給了一個名字叫「Lncidentaloma」，肺臟做CT50%的人發現可疑，實際上10年風險只有1.8%，所以它不是致命癌症的機會96%。不吸煙的人當然發現的少，其他腎臟、肝臟、甲狀腺都會有意外的查出癌症，但是這些癌症99%左右都不會有事。所以，現在看來我認為癌症大概是有這麼三類：一類腫瘤發生非常快，比如食管癌、乳腺癌，你去檢查是沒有用的，為什麼？一旦發現已經來不及了，治療也要死。還有一種是緩慢的進展，比如結腸癌、子宮頸癌，這種篩查效果好一些，因為你在早期癥狀出現以前還有相當一段時間是可以查出來的。以前不認識的有相當多的癌症是處於停滯發展型，或者會發展慢的進展，進展到你生命的終結還沒有成事，或者就不變，或者它就消失，就像我們得過肺結核和肝炎的人自己不發現而已。我們可能要根據不同的情況決定是不是做篩查，比較可惜的是像前列腺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、肺癌、黑色素瘤絕大部分是停滯發展型，但是它也有少數是進展期快期和漸進期，所以也害得我們都害怕，都得去檢查。更進一步，做常規體檢有意義嗎？有一個薈萃研究，16項研究合在一起，18萬人，結果發現做不做健康體檢，但除去老齡人，對死亡率並沒有影響。我估計疾病篩查一定還會繼續擴大，還會越做越多，去篩選疾病無非是那麼幾個結果，一是檢查出是正常的，那多去查查，那要查出來懷疑更要查，如果查出你有病，兩種情況，一種是過度診斷，就是治好了，把甲狀腺癌切掉了，非常感謝醫生，多虧了我早發現。如果真的發現一種疾病也要死的，如果發現了做手術，好了，是真有幫助的。所以所有的人，不管做出什麼檢查結果都會鼓勵他進一步去檢查，再加上現在的醫患關係，更要查了。

怎麼辦呢？我也沒有辦法，大家商量著辦。但是有一個原則，針對低概率事件要做出合理的決策，來提高不管是危險因素，還是篩查干預措施的效率。一是我們加強研究，去尋找刻意性更高的疾病易感性的標記來縮小篩查範圍和干預範圍，有些人不太可能就別查了，有些我們把它更局限到高危的人群來查。二是多種危險因素進行綜合分析。主要針對危險基數程度比較高的人群採取干預措施。比如10年死亡率30%，去干預降了30%的話，就有9個人可能受益在100個人裡面。如果只有15%，只有4-5個人是受干預的。舉個例子，高心血管疾病，它不僅取決於高血壓，還取決於血脂、血糖、生活方式、年齡、性別、遺傳學等等。我的建議是針對心腦血管疾病因素控制的話，應該所有這些因素綜合起來打分，來確定高危和低危人群，如果其他都很好，就是一個輕度高血壓可以不做處理。三是採取更加安全、更低成本、更加有效的適應經濟社會發展的干預方式。比如我們以前檢查子宮頸癌，對育齡婦女做宮頸細胞圖片效果很好，但是很便宜。對於有一些中國女性乳腺癌，其實做超聲比X線更好。總的來說，要使用更好的干預。比如對於心腦血管疾病，其實第一位的元素是生活方式，生活方式的第一位就是控制食鹽的使用，所以我們要採取更經濟、更有效的辦法。根據我們國家的國情，來確定自己的診斷標準，每一個國家的經濟社會發展、每一個國家能夠花於醫療的錢不一樣，因此標準應該有所區別。我們國家有非常好的臨床資源，我們有13億人口，我們對每一種危險因素也好，對篩查也好，根據我們的臨床研究，可以經過大數據的優勢來開展臨床研究。最後我們要解決觀念上的問題，醫療的費用如果說在比較小的解決基本醫療問題的時候，療效是非常好的。如果其用在後期臨床晚期病人，花很多錢，療效是很差的。拿受益的人數來說，如果把錢用在後面這一塊，受益的人數只有這麼一點點，同樣的錢如果用在基本的醫療上，獲益的人數就可以有那麼多。所以，我們要把這個錢用到最合理的地方去，針對我剛才講的疾病篩查和危險因素的控制，我認為我們必須要有大的改變。最後，擺正醫療的定位剛才講的是醫療問題，醫療對人的健康只起8%的作用，更多的是由生活方式、生活條件、經費的保障來決定的，因此我們應該有一個更好、更全面的看法。

總之，我們現在的醫療出了問題，不是因為它的衰落，而是因為它的昌盛，不是因為它沒有作為，而是因為它不知何時為止。在宗教強盛，科學幼弱的時代，人們把魔法信為醫學，在科學強盛、宗教衰弱的今天，人們把醫學誤當做魔法。
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