「甲亢」診治: 不容忽視的十大關鍵問題

山東省濟南醫院糖尿病診療中心（250013）主任王建華甲亢是一種臨床常見的內分泌疾病，女性相對多見。如果病情控制欠佳，可以導致全身多個系統（如神經、循環、消化等）的功能損害。甲亢治療方法主要分為藥物 治療、放射性碘治療和手術治療，至於採取哪種方法主要根據患者的具病情體和國情而定。我國甲亢病人大多採取藥物治療，這其中有許多細節問題需要格外注意， 否則非但達不到治療目的，還可能導致不良後果。為此，筆者將臨床比較常見的甲亢診治誤區加以總結與點評，希望對廣大基層醫生和甲亢患者有所幫助。1、對甲亢癥狀的多樣性認識不足張大娘性格開朗，待人非常熱情，說話快言快語，街坊鄰居每天總能看到她里里外外忙碌的身影。可是，最近一個多月以來，張大娘像換了個人似的，表情木訥，少 言寡語，整日無精打采，茶飯不思，體重掉了足有20多斤。家人懷疑老人長了消化道腫瘤，於是帶她去醫院看病，經過全面檢查，最終確診是「甲亢」。全家人感 到不解：甲亢病人都是很能吃、怕熱、多汗、脾氣急躁、突眼、脖子粗，這些癥狀老人統統沒有，這究竟是咋回事呢？專家點評：甲亢的典型癥狀通常表現為多食、消瘦、腹瀉、怕熱、多汗、心悸、容易激動、突眼、甲狀腺腫大等等。然而，也有不少甲亢病人的癥狀不夠典型，這在 老年甲亢病人當中尤為明顯。例如，有些老年人甲亢病人心血管癥狀表現突出，如心慌、早搏、房顫、心功能不全等，而無明顯突眼及甲狀腺腫大，常常被誤診為冠 心病；還有些老年甲亢病人其癥狀甚至與甲亢典型癥狀完全相反，表現為厭食納差、神情淡漠、抑鬱寡言、嗜睡，進行性消瘦比較突出，往往被誤診為消化道腫瘤； 此外，還有少數男性甲亢病人表現為周期性發作肌無力，下肢癥狀較重，可同時伴有低血鉀。因此，我們必須對甲亢癥狀的多樣性有足夠的認識，這樣才能減少和避 免誤診和漏診。2、診斷甲亢，全憑甲功化驗結果小李是位在校女大學生。半月前曾患過感冒，以後一直感覺「嗓子疼」，老是心慌、能出汗、持續低燒。在某醫院化驗甲功，T3、T4均高，診斷為「甲亢」，並 給予抗甲狀腺藥物治療，不久，病人便出現畏寒怕冷、全身乏力、心跳過緩等甲減癥狀。後經醫院進一步檢查（攝碘131率、甲狀腺細針穿刺細胞學檢查等等）， 最終確診為「亞急性甲狀腺炎」。隨即停用抗甲狀腺藥物，並給予小劑量糖皮質激素及非甾體類消炎藥對症治療，病人很快康復。專家點評：不少非專業醫生診斷甲亢全憑化驗結果，只要一看化驗單上T3（或FT3）、T4（或FT4）升高，就輕易診斷為甲亢，這顯然是不對的。因為引起 甲狀腺激素（T3、T4）水平升高的原因有很多，除了最常見的因甲狀腺激素合成與分泌增加所致的Graves病（又稱「瀰漫性甲狀腺腫伴甲亢」））以外， 還有一些其他原因的疾病同樣也會引起甲功升高，如「亞急性甲狀腺炎」患者，其甲狀腺組織被炎症破壞，從而導致甲狀腺激素一過性釋放增加；再比如，甲減替代 治療時，因外源性甲狀腺激素補充過量，也可導致T3、T4升高等等。因此，確診甲亢（即我們通常所說的Graves病），僅憑甲功化驗結果還不夠，同時還 要結合臨床癥狀以及吸碘¹³¹率、甲狀腺B超及核素掃描等綜合判定。3、甲亢治療手段選擇不當小梅是一位大四的在校學生，臨近畢業，來自方方面面的壓力使她不堪重負，經常失眠。今年春節過後，同宿舍的室友發現原本很文靜的她脾氣變了，動不動就沖人 著急，雖然戴著眼鏡，但可以明顯看見眼球外突。到醫院一檢查，結果是甲亢。醫生建議小梅採取抗甲狀腺藥物治療，療程至少需要1.5~2年以上。小梅畢業在 即，一心想早點把病治好，找份好工作。於是轉而去了另一家醫院，做了碘131治療，2~3月以後，甲功倒是完全正常了，然而突眼卻明顯加重，眼瞼不能完全 閉合，睡覺連眼睛都比不上，真可謂「按下葫蘆起了瓢」，如此現狀令小梅苦不堪言。專家點評：甲亢治療有藥物治療、放射性碘治療、手術治療三種方法，每種方法都有其特定的適應症，能否正確地選擇治療方法對患者預後至關重要。選擇哪種方法 不僅要看該方法是否簡單快捷，更要看該方法是否適合患者的具體病情。對於病情較輕、甲狀腺輕度腫大的甲亢病人（尤其是20歲以下的年輕患者），一般首選葯 物治療；對已產生壓迫癥狀的重度瀰漫性甲狀腺腫或伴有甲狀腺癌瘤（或結節）的甲亢患者可首選手術；儘管目前國內外對放射性碘治療的指證比以前有所放寬，但 並非每位甲亢患者都適合作此治療，凡有碘過敏、明顯突眼以及妊娠或哺乳期的甲亢患者均不宜做該項治療，該方法不僅日後發生永久性甲減的風險較大，而且還會 使患者突眼加重。4、抗甲狀腺藥物的用量始終一成不變今年春節後不久，孫女士不明原因出現心慌、消瘦、乏力、失眠、容易激動，月經稀少且不規律，開始以為是「更年期綜合症」，後經醫院檢查，最後確診是「甲 亢」。醫生給她開了他巴唑，30mg，每日一次，並叮囑她半月後複診。服藥治療後，孫女士的癥狀明顯好轉，再加上她的工作很忙，早把醫生的叮囑忘在腦後， 藥量一直沒作任何調整，最近一個月以來，孫女士感覺全身乏力、怕冷、心跳慢，說話嗓音嘶啞，隨到醫院就診，原來是「藥物性甲減」所致。專家點評：甲亢的藥物治療通常分為控制期、減量期和維持期三個不同階段。針對不同的階段，抗甲狀腺藥物的應用劑量和時間都不一樣。「控制階段」所需的藥物 劑量較大，目的是在較短的時間內將將病人過高的甲狀腺激素水平降至正常，時間大約需要4~6周；病人甲狀腺激素水平降至正常水平以後，就進入「減量階 段」，此時應逐步減少抗甲狀腺藥物的劑量，以防矯枉過正，出現「藥物性甲減」，一般每兩周減一次，每次減1~2片，這個過程大約需要2~3個月；當抗甲狀 腺藥物減至每天1~2片左右（他巴唑5~10mg/天或丙基硫氧嘧啶50~100mg/天）而甲功依舊正常，此時不能停葯，而應繼續用小劑量長期維持， 「維持階段」大約需要1.5~2年甚至更長。然而，有些病人甚至包括一些非專科醫生對此並不了解，而是一成不變地按照最初控制階段的劑量長期服用，而沒有 將藥物適時減量，從而導致「藥物性甲減」。5、對不同抗甲狀腺藥物的藥理特性認識不足，用法不當大約一個月前，孫小姐因心慌、出汗、大便次數增多，經醫院檢查確診為甲亢。醫生出具的治療方案是：丙基硫氧嘧啶10mg，每日三次。治療半個多月以後，自 覺癥狀明顯好轉。不久前，在一次聚會上，與孫小姐同桌的一位女士恰巧也患有甲亢，交談中得知，這位女士吃的是他巴唑，每天只服一次葯，病情同樣控制得不 錯。聞聽此言之後，孫小姐就擅自把丙基硫氧嘧啶由先前一天三次服藥改為早晨一次頓服，一個多星期以後，孫小姐的病情又出現了反覆，而這都是由於服藥不當惹 的禍。專家點評：他巴唑和丙基硫氧嘧啶是治療甲亢的兩種基本藥物，但兩者的葯代動力學特點有所不同，他巴唑的半衰期為4~6小時，作用可維持24小時，故可將一 日藥量於一次口服，其療效與每日三次口服相當；而丙基硫氧嘧啶半衰期僅2小時，因此一定要每日三次服藥，否則起不到應有的療效。需要提醒的是：抗甲狀腺藥物（他巴唑或丙基硫氧嘧啶）只可抑制甲狀腺激素的合成，但對已經合成的甲狀腺激素不起作用，也不能阻滯甲狀腺激素的釋放，故服藥 後不能很快起效，需待1~2周後，甲狀腺濾泡內貯存的激素消耗至一定程度才能臨床見效，因此，切不可只服用2~3天後癥狀改善不明顯就輕率地認為藥效不 好，隨意更換藥物或治療方法。6、療程不足，隨意停葯半年多以前，李先生因能吃、消瘦、脖子粗，查出患有甲亢。經過一段時間的藥物治療，自覺癥狀完全消失，甲功化驗恢復正常。2個月前開始，醫生建議他改用維 持量，每天服用一片（50mg）他巴唑，自己感覺一切良好，他乾脆就把藥物全停了。近日，李先生又出現心慌、腹瀉，到醫院一查，結果是「甲亢複發」。專家點評：有些甲亢病人經過服藥治療後癥狀消失，或是化驗甲狀腺激素水平正常就擅自停葯，這樣做非常不妥，極易複發。一般而言，甲亢病人藥物治療的療程至 少需要1.5~2年，如果有家族史、治療複發者，服藥時間還需延長。切不可過早停葯，也不能用用停停，否則極易導致甲亢複發。一般認為，只有同時滿足下列 幾個條件方可停葯：①甲亢癥狀完全消失，甲狀腺縮小，血管雜音消失，突眼改善；②甲功（FT3、FT4、TSH）恢復正常，甲狀腺刺激性抗體（TSAb） 轉為陰性；③藥物維持劑量小（PTU25mg/天或MM2.5mg/天）；④總的療程達到兩年以上。7、對藥物不良反應重視不夠，忽視定期複查半月前，李女士在醫院查出甲亢，並開始服用抗甲狀腺藥物治療。醫生再三叮囑她在治療的開始階段，每周至少要複查一次血常規和肝功。但李女士並沒按照醫生的 話去做。近兩天，李女士出現咽痛、寒戰、高熱，去醫院化驗，白細胞僅1600／mm3，中性粒細胞小於800／mm3，原來是「粒細胞缺乏導致繼發感 染」。立即停用抗甲狀腺藥物，同時給予抗感染及促白細胞生長藥物治療，病人方轉危為安。專家點評：任何藥物都有一定的副作用，抗甲狀腺藥物的不良反應主要有白細胞減少、肝功能損害和藥物性皮疹，因此，定期去醫院複查應當是所有甲亢病人的必修 課，其中，血常規、肝功以及甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）三項最基本、最重要的檢查項目。通過上述檢查，不僅可以了解甲亢病情的控制情況，指導調 整用藥，防止產生「藥物性甲減」，還有助於及時發現葯源性白細胞減少（尤其是粒細胞減少）及肝損害，確保用藥安全。8、不分病因，盲目補碘老李是一位正在治療期間的甲亢患者。今年春節回老家省親，鄉親們交談中得知，當地也有不少老百姓得了「粗脖子病」，通過多吃含碘鹽及海產品（海帶等），病 情明顯好轉。老李聽說後如獲至寶，回家後頓頓吃海帶、紫菜，不料病情卻比以前明顯加重了，老李納悶了，同樣是「粗脖子病」，為何我吃了富含碘的食物效果卻 不好呢？專家點評：Graves病（又稱「瀰漫性甲狀腺腫伴甲亢」）和缺碘性甲狀腺腫（又稱「地方性甲狀腺腫」）都可導致甲狀腺腫大，而兩者的病因卻完全不同。前 者與遺傳及自身免疫有關，後者則是由於碘攝取不足導致甲狀腺組織代償性增生所致。碘是合成甲狀腺激素的重要原料，為了減少甲狀腺激素的合成，甲亢病人應當 低碘飲食，炒菜需用無碘鹽，紫菜、海帶、海鮮等富含碘的海產品亦應盡量少吃或不吃，否則甲亢恢復慢且易複發。9、不注意身心調養及休息而立之年的劉先生有3年多的甲亢病史，雖然經過正規的藥物治療，但其間病情總是反反覆復。原來，劉先生在某局級機關擔任秘書，為了趕寫稿件經常熬夜加班加點，精神長期處於高度緊張狀態，由此導致病情反反覆復。專家點評：甲亢使機體處於高代謝狀態甲，本身消耗很大，因此，甲亢病人一定要注意休息，避免過度勞累。此外，長期精神高度緊張，壓力過大，嚴重感染，飲用 刺激性較強的濃茶、咖啡、煙酒等均可誘發甲亢。因此，甲亢病人一定要注意身心調養，保持情緒穩定，尤其是在疾病初期階段，最好能卧床休息或住院治療。10、孕婦甲亢，治療有講究李麗和王剛結婚快兩年了，一直沒要孩子，因為，李麗婚後不久就查出甲亢，此後一直服藥治療，病情控制良好，目前用小劑量維持維持。前不久，李麗每月如期而 至的月經遲遲不來，到醫院一檢查，原來李麗「有喜了」。這孩子究竟能不能要？如果能要，懷孕期間需要注意哪些問題？小兩口一時犯了難。專家點評：懷孕一般不會導致甲亢病情惡化，故甲亢並非妊娠的絕對禁忌症。一般建議甲亢患者最好是在疾病痊癒，完全停葯後再懷孕。但如果患者現階段病情已得 到良好控制，僅需小劑量藥物維持，也允許懷孕，一般認為不會增加孕期併發症，母親和新生兒預後良好。相反，如果甲亢病情控制不佳，則不宜懷孕。否則，容易 引起流產、早產，另外，甲亢孕婦代謝亢進，不能為胎兒提供足夠的營養及氧氣，可導致胎兒生長受限、胎兒宮內窘迫。在用藥方面，甲亢孕婦應當選擇丙基硫氧嘧 啶而不是他巴唑，前者與孕婦體內蛋白結合後分子量較大，通過胎盤的速度緩慢，進入胎兒血的量較少，不會影響胎兒。此外，在妊娠期間，需密切監測甲狀腺功 能，及時調整丙基硫氧嘧啶劑量，使甲狀腺功能維持在正常值上限的1／3水平，切不可用藥過量，導致甲減，影響胎兒大腦發育。ATD可從乳汁分泌，影響胎兒 甲狀腺功能，故甲亢患者服ATD治療時，不宜哺乳。放射性碘,山東省,糖尿病,王建華,治療方法「甲亢」診治: 不容忽視的十大關鍵問題
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