小兒男科公開課

06-11

　　《小兒男科公開課》

　　北京新世紀兒童醫院小兒外科全科主任曾向紅

　　小兒男科這個話題一直比較敏感，新手媽媽面對很多情況也都不知道該如何解決？很多時候的紅腫、痒痒、異常鼓包等情況的發生？寶媽們或許不知道這是正常現象？還是病理特徵？本期讓曾主任給家長們排憂解惑！

　　正常包皮

　　包在男孩陰莖頭（也叫龜頭）外面的那層皮膚稱為包皮，寶寶小於2歲前，包皮緊緊包著陰莖前端的龜頭並粘連在一起，起到保護龜頭的作用，所以龜頭不能自由露出，稱為生理性包莖。隨著陰莖經常的勃起活動，2歲以後，包皮與龜頭粘連逐漸自行分離形成鬆軟外套，用手向上推開包皮可以顯露部分或全部龜頭，3歲以後包皮應能翻至冠狀溝部，勃起時包皮向上退縮，龜頭能夠部分或全部露出。小兒包皮正常呈粉紅色，龜頭海綿體血管豐富略發紫紅色。

　　小兒包莖

　　什麼是小兒包莖和包皮過長

　　如果寶寶3歲以後，由於包皮口狹窄或包皮粘連導致龜頭不能顯露，則為「包莖」；若龜頭能完全顯露，但在陰莖勃起時包皮仍覆蓋龜頭，則為「包皮過長」。

　　小兒包莖帶來的煩惱

　　1、包皮感染：當細菌侵入包皮與龜頭之間可引起包皮發炎，小雞雞會出現紅腫、癢痛、甚至流膿的現象；包皮口反覆發生炎症，會造成包皮口形成瘢痕性攣縮，失去皮膚彈性和擴張能力，包皮不能向上退縮，並伴有尿道口狹窄；

　　2、包皮垢：包皮內的分泌物會因包皮太緊而不能排出，在小雞雞表面隔著包皮隱約可見到白色小疙瘩，或摸到小硬塊，這都是包皮垢沉積導致的；

　　3、排尿困難：包皮口像針尖樣狹窄，寶寶小便時包皮會鼓包，尿液排出困難。排尿時易哭鬧、滴尿或尿線細，可合併泌尿系感染；

　　4、勃起疼痛：包皮口狹窄環可造成陰莖勃起疼痛，成年後影響性生活。

　　5、尿線不直、異味及皮炎：由於包皮過長引起，包皮超過龜頭1厘米以上，排尿時方向不定，常尿濕褲子，龜頭潮濕有味，不易清洗，常出現潮紅皮疹。大一點的寶寶，若包皮過長，在每次排尿時，需先上翻包皮再排尿，才能準確到便池裡。

　　6、疤痕性狹窄及乾燥角化性龜頭炎：因為包皮口狹窄長期不能翻開清洗，引起包皮反覆感染，最終導致包皮水腫增厚失去彈性，形成疤痕，龜頭也因為長期炎症刺激出現乾燥角化萎縮等病變，稱為病理性包莖，常發生在學齡期。

　　7、嵌頓包莖：因包皮口存在狹窄環，有時上翻包皮時狹窄環卡在龜頭上方不能複位，出現疼痛、腫脹的狀況。

　　小兒包莖怎麼辦

　　在醫生指導下，從寶寶6個月開始，可行慢性手法擴張包皮口，由家長每天上推包皮，從而擴張包皮口並清洗，使狹窄的包皮口逐漸變寬鬆，包皮粘連也逐步減輕至消除，並養成每天上翻清洗包皮的習慣。這適用於包皮不太長、狹窄不嚴重的男寶寶。

　　包皮分離術：包皮分離術可在門診進行。適合包皮口無狹窄的情況，由醫生手法剝離包皮與龜頭的粘連。但由於兒童龜頭神經末梢很豐富、感覺非常敏感，分離包皮過程中可產生瞬時劇痛，小兒非常恐懼，哭鬧掙扎，難以接受，帶給孩子痛苦的記憶，日後拒絕清洗，並給寶寶帶來一定的心理障礙。為此，提倡分離包皮時要採取適當的麻醉止疼措施，使孩子在無痛苦無刺激的狀態下接受治療。

　　無痛性包皮分離分為兩種方法，一種是在局部麻醉下進行分離，適用於學齡兒童，包皮粘連不顯著者，部分龜頭暴露者。分離前在包皮表面塗敷局麻藥膏，40分鐘後即可實施分離。另一種是在吸入麻醉下進行分離，適用於學齡前兒童，包皮粘連嚴重者，龜頭完全不能暴露者。此操作是在手術室進行，吸入麻醉藥後迅速進入鎮靜狀態，幾分鐘內完成分離即可清醒。

　　包皮分離後包皮口常有淺表裂傷及少許滲血，龜頭表面有鮮紅創面，當天不需要任何治療，避免劇烈活動即可。24小時後開始局部治療，用3%硼酸溶液泡洗或沖洗陰莖頭，並輕輕活動包皮，循序漸進上翻包皮，儘可能暴露龜頭，在其表面塗少許金黴素眼膏，之後一定要將包皮複位，以免形成包皮嵌頓。治療每天2次，持續7天左右。待龜頭和包皮皮膚表淺創面癒合後，養成每天上翻包皮顯露龜頭清洗的習慣。

　　包皮分離術後，每次上翻清洗時仍然有困難並感到疼痛，寶寶常常拒絕上翻，包皮粘連可反覆。

　　出現包皮嵌頓時醫生會進行包皮複位，先用表面麻醉藥紗布加壓使腫脹的龜頭消腫，再將龜頭推入包皮，同時將包皮狹窄環擼下複位，複位後疼痛緩解，腫脹漸消。如果複位困難，

　　需要再麻醉下手術縱行切開狹窄環，再複位龜頭，橫行縫合切口，術後包皮狹窄的程度會減輕，但外觀不一定滿意，將來可再行包皮環切手術。

　　包皮環切術：包皮環切術適合於包皮反覆感染引起的瘢痕狹窄和至學齡前期經過非手術治療包皮仍然不能上翻的包莖，也適合家長要求新生兒出生1周內割包皮的。手術在麻醉下環形切除狹窄段及過長的包皮，術後龜頭大部分顯露狀態。

　　割包皮手術的最佳年齡

　　總的說來，包皮手術年齡越小做越好，出血少，反應輕，恢復好。

　　新生兒期：對疼痛不敏感，是行包皮環切術的最佳時間，中國家長很少選擇在這個時期做；

　　4-5歲：經過生理性包莖期至3歲部分包莖經過手法擴張，保守治療已經解決，不能解決的4-5歲上學前是做包皮手術的最佳時期，此時不影響學習，也很少出現包莖導致的病理性包莖；

　　學齡期：到了這個年齡包皮還不能翻開清洗，由於反覆感染時間比較長了，包皮口皮膚組織增厚，失去彈性，出現疤痕性狹窄及乾燥角化性龜頭炎比較多見於這個年齡段，但還沒有到陰莖快速發育的階段（10-12歲以後），及時手術有助於陰莖健康發育。青春期陰莖發育後手術反應重，出血、傷口裂開的併發症發生率增加，需要用雌激素減少勃起反應。

　　包莖會影響陰莖發育嗎？

　　單純包莖陰莖皮膚髮育正常不至於影響陰莖發育，如果陰莖皮膚髮育短，陰莖勃起受到限制，可能導致陰莖發育變得比較短粗

　　包莖會影響性生活及生育嗎？

　　1、包莖包皮過長會導致早泄

　　事實上，包皮過長的男性，由於龜頭較少外露，被包皮保護著，比較敏感，就容易射精，影響性生活質量

　　2、包莖是藏污納垢之所，除了包皮過長患者以外，包莖的存在，同樣會蓄積大量包皮垢，此時，就容易傳播性病、誘發陰莖癌變、導致女方婦科病，而這些繼發疾病，可以導致性生活痛苦及不育。

　　疝氣和鞘膜積液

　　什麼是小兒疝氣？什麼是鞘膜積液？

　　小兒腹股溝斜疝俗稱「氣蛋」，而鞘膜積液俗稱「水蛋」，是一種常見的小兒先天性發育異常，也是最常見的小兒外科疾病，寶寶出生後即可發病，發病率以嬰幼兒居多，男嬰多於女嬰，右側多於左側，單側多於雙側。

　　疝氣的表現：寶寶站立、哭鬧或活動時腹股溝區出現包塊，而寶寶安靜、平卧時包塊消失。

　　按壓時包塊可消失，同時可以聽到有「咕嚕」的氣體聲。

　　鞘膜積液的表現：為陰囊內或腹股溝區囊性包塊，略發青，無疼痛，有時短期增大，囊內張力增高則手感硬，用手電筒照射透光陽性

　　嵌頓疝是怎麼回事？

　　腹股溝斜疝包塊增大變硬，持續存在不能消失，觸之疼痛，寶寶哭鬧煩躁，甚至伴有嘔吐、腹脹時，這種情況提示疝內腸管被卡住，醫學上稱為嵌頓性腹股溝斜疝，時間超過12-24小時可能導致腸壞死、患側睾丸壞死，應立即就診。

　　臍疝需要治療嗎？

　　雖然臍疝看起來很嚇人，甚至極少一部分寶寶臍疝的鼓出部位可以像李子那麼大，但只要鼓出部分沒有觸痛，摸上去是軟的，按壓能夠縮小，而且寶寶也沒有覺得不舒服，臍疝通常不會有什麼問題。不要自行用那些如用硬幣壓在肚臍上的方法來給孩子治臍疝。反而會引起局部摩擦損傷。隨著寶寶腹部肌肉的發育，臍疝一般會在兩三歲前自行消退，。

　　怎樣自測寶寶是不是得了疝氣？

　　在洗澡或換尿布時，會發現腹股溝的一側鼓起一小包，當小孩平卧或睡著了，包塊可還納腹腔，但如站立，哭鬧，腹腔壓力大時，包塊可再次出現。您可以判斷孩子得了疝氣。

　　有的疝氣一開始發現就是嵌頓疝，寶寶不明原因哭鬧要檢查腹股溝區，包塊觸痛，常合併有嘔吐，應該到醫院看急診。

　　如何預防小兒疝氣？

　　①由於疝氣可在嬰兒期發生，故應在該時期經常注意觀察孩子的腹股溝部或陰囊處，是否腫，或是否存在時隱時現的塊物，遇有疑問及時就醫。

　　②雖然患疝氣的較多為男孩，但女孩也會發生疝氣。對女孩的疝氣更要提高警惕，因為常有卵巢、輸卵管進入疝囊。

　　③嬰兒期不要將孩子的腹部裹得太緊，以免加重腹內壓力。不要讓孩子過早的站立，以免腸管下墜形成腹股溝疝。

　　④吃些易消化和含纖維素多的食品，以保持大便通暢。孩子大便乾燥時，應採取通便措施，不要讓孩子用力解大便。

　　⑤不要讓孩子大聲咳嗽，患咳嗽的小兒要在醫生指導下適當吃些止咳藥。避免孩子大聲啼哭，防止腹壓升高。

　　小兒疝氣手術後如何進行家庭護理？

　　第一、盡量避免病兒哭鬧，實在哄不住時，可在醫生指導下用些止痛或鎮靜的藥物。

　　第二、小兒疝氣術後一周內，讓病兒少活動多休息，一月內都應避免劇烈的活動。

　　第三、注意冷暖，適當增減衣服，若有了咳嗽癥狀也要及時治療。

　　第四、術後活動量小，避免多飲多食，吃清淡易消化食物，保持大便通暢。

　　鞘膜積液的對策

　　嬰幼兒鞘膜積液往往會自行吸收，因此，對於積液少且無明顯癥狀者，可不作治療；而對於癥狀重，積液多或交通性鞘膜積液合併腹股溝斜疝者，必須進行手術治療。

　　隱睾

　　正常情況下，男嬰的睾丸在胚胎7～9個月時降入陰囊內，約有10%的孩子在出生時仍未降入陰囊，但其中多數在半歲以內降入陰囊。如果1歲以後仍未降入陰囊，睾丸自行下降的機會就減少了。睾丸在下降過程中停留下來，未降入陰囊，便形成隱睾，隱睾多數為單側。

　　對策：家長如果發現孩子的陰囊空虛，不能摸及睾丸，或只能摸到一個睾丸時，應立即去醫院診治。目前認為，1歲以後可進行隱睾手術處理，超過2歲就有可能出現睾丸結構上的異常，影響睾丸發育。

　　尿道下裂

　　是小兒常見的先天性陰莖發育畸形，在男性新生兒中發病率約為8%，目前認為屬多基因遺傳病，有一定的家族發病傾向。

　　尿道下裂患兒的尿道開口在陰莖腹側至陰囊會陰的不同位置，尿道開口靠前(即陰莖頭型)的患兒雖不妨礙站立排尿，但陰莖外形多有異常，尿線向下斜；尿道開口在陰莖幹、陰囊或會陰者，不僅要下蹲排尿，還可因伴發陰莖下曲畸形，影響陰莖正常發育，至青春期陰莖勃起時彎曲更為嚴重，且可伴疼痛及性生活困難。

　　對策：尿道下裂一旦確診宜及早手術，主張在1歲後手術。大多數患兒手術矯正後都可取得滿意效果。

　　隱匿性陰莖

　　正常情況下，嬰兒陰莖短小是屬常見生理現象，隨著年齡增長便會漸漸改善。隱匿性陰莖就是正常的陰莖被埋藏於皮下或皮下脂肪之中，因而從外表看來陰莖非常短小。

　　隱匿性陰莖有真性和假性之分。假性隱匿性陰莖是由於孩子過於肥胖，陰莖埋藏在脂肪層內，所以外露的部分較小，僅見到鬆鬆的陰莖皮膚。有些孩子在出生時尚屬正常，但如果在生長過程中進食過多，運動量少，一旦脂肪積累，陰莖就漸漸隱埋皮下。真性隱匿性陰莖則由於陰莖在發育時腹部皮膚沒有緊貼陰莖向前延伸，陰莖皮膚髮育差，短小漏斗樣，陰莖隱匿於恥骨下方。

　　對策：假性隱匿性陰莖只要在發育時適當控制飲食，加強運動而減肥後，情況就會好轉，所以不需要治療。

　　真性隱匿性陰莖則需要做陰莖皮膚整形手術，把陰莖遊離出來，將皮膚重新裁剪包裹在陰莖上，使之形成一個圓柱狀，這樣就會還原陰莖的真面目了。治療隱匿性陰莖可以在學齡前和學齡期，青春發育期之前手術。