中國腦卒中護理指導規範

06-11

生活方式的管理

1. 超重和肥胖研究顯示，肥胖人群易患心腦血管病。國內對 10 個人群的前瞻性研究發現，肥胖者缺血性腦卒中發病的相對危險度為 2.0 。國外有研究顯示男性腹部肥胖和女性體重指數 (body mass index，BMI) 增高是腦卒中的獨立危險因素。目前，減輕體重降低腦卒中風險有用性還不確定，但體重減輕可以引起血壓的下降。

2. 體育運動保持適度運動可使腦卒中發病率降低 20%, 增加活動量可使腦卒中發病率降低 27%。儘管積極運動的生活方式確定有益，但是目前全國範圍內的行為趨勢依舊是久坐。一些研究支持進行有氧運動及體力訓練來提高卒中後心血管的適應性。結構化治療性訓練可以提高活動性、平衡及耐力，這些有利作用已經在不同種群及年齡組中得到了證實。研究表明鼓勵體力活動及鍛煉能使身體狀況、機能及卒中後生活質量達到最佳化。

3. 飲食與營養大量研究顯示，飲食中的一些營養素與腦卒中的危險性相關。減少飲食中鹽和飽和脂肪的攝入，建議食用水果、蔬菜和富含纖維的食物，可減少腦卒中風險。世界衛生組織 2013 年 1 月 31 日發布一份新的食鹽攝取指南，建議成年人每日鈉元素攝取量應低於 2000 毫克，即食鹽攝取量應低於 5 克，而鉀元素攝取量應至少 3510 毫克。

鈉的高攝入量伴隨腦卒中危險性增加，同時鉀的攝入增多可能伴隨腦卒中風險性降低。而補充維生素 E 和 β 胡蘿蔔素不能降低腦卒中風險，且過量攝入維生素 E (≥400IU /d) 可能會增加致病率，β 胡蘿蔔素能夠增加心血管致死性疾病的風險。每月至少進食一次魚類的人群中，缺血性腦卒中風險降低 31%。

4. 飲酒大多數研究表明，酒精消耗和卒中發生的危險度之間有一種 J 型關係，即輕中度飲酒有保護作用，過量飲酒則會使卒中風險升高。男性每天較適宜的飲酒量為高度數白酒不超過 50 ml (1 兩，酒精含量 < 25="" g)="" ,="" 啤酒不超過="" 640="" ml,="" 葡萄酒不超過="" 200="" ml="" (="">

5. 吸煙是缺血性腦卒中確定獨立危險因素，其中被動吸煙也是腦卒中的一個重要因素。吸煙可使出血性卒中的風險增高 2~4 倍。最有效的預防措施是不吸煙並且避免被動吸煙，戒煙也同樣可以降低卒中的風險。

推薦意見：

(1) 肥胖和超重者應減輕體重，以降低腦卒中風險 ( A 級推薦）；

(2) 應採用適合自己的體力活動來降低腦卒中的風險 ( A 級推薦）；

(3) 成年人（部分高齡和身體因病不適運動者除外）每周至少有 5 天，每天 30~45 min 的體力活動（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運動等形式為主。 ( A 級推薦）；

(4) 每日飲食種類多樣化，使營養和能量的攝入趨於合理；採用包括水果、蔬菜、低脂奶製品以及總脂肪和飽和脂肪含量低的均衡食譜 ( A 級推薦）；

(5) 建議低鈉攝入量和增加鉀攝入量，推薦食鹽攝入量≤5 g/ d，鉀攝入量≥3510 mg/d ( A 級推薦）；

(6) 每日總脂肪攝入量應＜總熱量的 30%，飽和脂肪酸 <10%；每日攝入新鮮蔬菜="" 400~500="" g，水果="" 100="" g，肉類="" 50="" g，魚蝦類="" 50="" g，蛋類每周="" 3~4="" 個；奶類每日="" 250="" g，食油每日="" 20~25="" g；少吃糖類和甜食="" (="" a="">

(7) 建議杜絕或減少酗酒者的飲酒量 ( B 級推薦）；

(8) 飲酒者要適度，不要酗酒，飲酒者男性每日飲酒的酒精含量不應超過 25 g，女性減半 ( A 級推薦）；

(9) 不吸煙者遠離吸煙環境、吸煙者戒煙 (A 級推薦）；

(10) 在社區人群中採用綜合性控煙措施對吸煙者進行干預，包括：心理輔導、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等 ( A 級推薦）。

血壓的管理

高血壓的主要併發症是腦卒中，控制高血壓是預防腦卒中的關鍵。不論採用哪種測量方法，診室血壓、動態血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險均呈連續、獨立、直接的正相關關係。《中國高血壓防治指南》指出，在控制了其他危險因素之後，收縮壓平均每升高 20 mmHg (1mmHg = 0.133KPa)，舒張壓每增加 10 mmHg, 心腦血管併發症的發生率翻倍。國內外幾乎所有的研究均證實，腦卒中發病率、死亡率的上升與血壓升高有著十分密切的關係。

此外，體重的變化與血壓的高低有關，大量研究顯示，無論是否有高血壓病史，體重減輕都可以引起血壓水平的下降。高血壓和低血壓都與急性腦卒中的不良預後相關。美國心臟協會 / 美國腦卒中協會腦卒中一級預防指南明確指出，抗高血壓治療對腦卒中一級預防的益處非常明確。

推薦意見：

(1) 各級醫院應儘快建立成年人首診測量血壓制度；各地積極創造條件建立一定規模的示範社區，定期篩查人群中的高血壓患者並給予恰當的治療和隨診 ( A 級推薦）；採用正確的血壓測量方法監測血壓 ( A 級推薦）；

(2) 強調改變生活方式對控制血壓的重要性，建議減輕體重、增加活動、限制飲酒和合理飲食 ( B 級推薦）；

(3) 早期或輕度高血壓患者首先採用改變生活方式治療，3 個月效果仍不佳者，應加用抗高血壓藥物治療。中度以上高血壓患者除應改進飲食習慣和不良生活方式外，應進行持續性的、合理的藥物治療 ( A 級推薦）；

(4) 降壓目標：不伴有併發症的高血壓患者應將血壓降至 <140 0="" mmhg;="" 伴有糖尿病或腎病患者依據其危險分層及耐受性還可進一步降低。正常血壓高值者="" (="" 120~139/80~89="" mm="" hg)，如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或漫性腎衰者，應給="" 予抗高血壓藥物治療="" (="" a="">

血糖的管理

大量研究表明，糖尿病是缺血性腦卒中的獨立危險因素，糖尿病患者發生急性腦卒中的危險性是非糖尿病患者的 3 倍，約佔 2 型糖尿病患者死亡原因的 10%~15%。Framingham 研究顯示，糖尿病患者各年齡段缺血性腦卒中發病率均高於非糖尿病者，針對糖尿病患者多種危險因素進行有效的干預治療後，腦卒中風險是可以降低的。

推薦意見：

(1) 糖尿病合併高血壓患者應嚴格控制血壓在 140/90 mmHg 以下，可依據其危險分層及耐受性進一步降低。血管緊張素轉化酶抑製劑 (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors，ACEI) 或血管緊張素 Il 受體阻滯劑 (Angiotensinll receptorblocker，ARB) 在降低心腦血管事件方面可能效果更明顯 ( A 級推薦）；

(2) 糖尿病患者在嚴格控制血糖、血壓的基礎上，聯合他汀類調脂葯可有效降低腦卒中的風險 ( A 級推薦）。

血脂的管理

血脂包括血清總膽固醇 (totalcholesterol，TC) , 脂蛋白 (lipoprotein，LCL) 及甘油三酣 (triglyceride，TG)。大量研究已經證實血清總膽固醇 (TC)、低密度脂蛋白 (low-densi tylipoprotein，LDL) 升高高密度脂蛋白 (high-density lipoprotein, HDL) 降低與腦卒中的發生存在明顯相關性。

我國的隊列研究表明，血清總膽固醇或低密度脂蛋白膽固醇 (low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C) 升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨立危險因素之一。流行病學調查顯示，總膽固醇水平上升，增加缺血性腦卒中的發生率。

亞太組織合作研究項目研究發現，總膽固醇每升高 1mmol/L, 腦卒中發生率就會增加 25%。長期控制膽固醇於合適的水平，可以防止動脈粥樣硬化。哥本哈根市在進行心臟病研究中發現高密度脂蛋白膽固醇每升高 1mmol/L, 缺血性腦卒中事件的發生可以減少 47%。

許多研究表明，他汀類藥物能夠降低包括腦卒中在內的血管事件風險性，顯著減少腦卒中的發生率和再發率。患者的治療性生活方式改變是治療血脂異常的首要步驟，必須貫穿治療的全過程。

包括減少飽和脂肪酸 (<總量的 7%)="" 和膽固醇=""><200 mg/="" d)="" 的攝入、選擇能加強降低低密度脂蛋臼膽固醇="" (ldl-c)="" 效果的食物，如植物甾醇="" (2="" g/d)="" 和可溶性黏性纖維="" (10~25="" g/="">

推薦意見：

(1) 缺血性卒中或 TIA 患者，如膽固醇高，或者同時患有冠狀動脈硬化性心臟病 (coronary heart disease，CHD） , 應根據全美膽固醇教育計劃 ( National Cholesterol EducationProgram，NCEP) III 指南用其他方式處理，包括生活方式改變飲食指南和用藥建議 ( A 類推薦）；

(2) 冠心病患者及高血壓高危患者即使 LDL—C 水平正常，也應改變生活方式和給予他汀類藥物治療 ( A 級推薦）。

文章作者：國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會腦卒中防治系列指導規範編審委員會