經方一把雙刃劍！——胡希恕經方醫學系列學習條文T038

06-11

原文：

３８．太陽中風，脈浮緊、發熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱、汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆、筋惕肉瞤，此為逆也。

【大青龍湯方】

麻黃（去節）六兩，桂枝（去皮）二兩，甘草（炙）二兩，杏仁（去皮尖）四十枚，生薑（切）三兩，大棗（擘）十二枚，石膏（碎）如雞子大。

右七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸葯，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停後服；若復服，汗多亡陽，遂虛，惡風、煩躁不得眠也。

胡老講解：

這一節很不好理解，它說「太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛」。「脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛」，方才咱們講過麻黃湯證，麻黃湯證是太陽傷寒啊，它怎麼擱個太陽中風呢？它這裡頭主要的關鍵在一個「不汗出」，它不說是無汗，它說這個病應該汗出。怎麼應該汗出？中風應該出汗啊，而不得汗出才發煩躁，這是就文字上來分析了，實際它這個..........（音頻缺失）生薑、大棗，這不是桂枝湯沒芍藥嗎？麻黃、石膏、甘草、生薑、大棗、杏仁，這就（是）越婢湯。它這個方子啊就是麻黃湯，桂枝、麻黃、杏仁、甘草，這是麻黃湯，麻黃湯越婢湯合方，它這兩個方子合方。就是說麻黃、桂枝、甘草、杏仁這是麻黃湯，與越婢湯合方。越婢湯沒杏仁，越婢湯啊是甘草、生薑、大棗、石膏、麻黃這幾個葯，這是越婢湯。那麼這個合方是怎麼弄一個中風呢？由於這個越婢湯啊，它是《金匱》裡頭的方劑，它治風水，就是人有水氣，水氣者就是浮腫啊，同時有外感，古人叫風水，這個風水也是風邪了。這個越婢湯的主治呢，是身熱不斷汗出。它這一段啊，主要說的是越婢湯，這個中風（是）從越婢湯這說的。越婢湯應該不斷汗出啊，由於它這個病啊又有麻黃湯證，麻黃湯證是表實無汗，由於表實無汗，而汗不得出——這個越婢湯是治熱的，你看它是大量用石膏啊，它就有里熱，所以身熱不斷汗出——由於這個表實，汗不得出，這個熱不得外越啊，所以這個人特別發煩而且躁，它是這麼個意思。所以這個大青龍湯證啊，擱個「太陽中風」，（有「中風」）這兩個字。那麼它這個證候呢，確實是一個麻黃湯證。但麻黃湯證呢不說無汗，它寫個「不汗出」，又多個「煩躁」。這個「煩躁」是石膏證。

由於這一段我們可以看出這些問題，這個中風與傷寒就主要是一個汗出汗不出，出了汗，這個脈也不浮緊了，身上疼痛也輕了。要是不汗出呢？不但脈緊，而且身上必疼痛。這是就這個太陽中風與太陽傷寒，關鍵就在一個汗出一個不汗出。要是（就）一個麻黃湯證，它只是無汗，不煩躁。那麼這個煩躁就是裡頭有熱。它這一段為有別於麻黃湯證，你看看這一段的文字就看出來了。脈浮緊，發熱惡寒身疼痛，還是無汗啊，這個不是麻黃湯證嘛，用麻黃湯就錯了。所以在這個無汗與不汗出，在這裡頭他在文字上有所區別，同時他也不寫，身重是傷寒，他擱個太陽中風，他這裡頭的語義相當地深沉。一方面告訴你分析方劑，這個方劑裡頭越婢湯就是治風的，可是越婢湯汗出，（而）這個麻黃湯無汗，表實無汗，所以這個汗他叫「不汗出」，汗不得出，而且還發煩躁，熱不得外越啊，它往上攻沖頭腦就發煩躁，他是這個意思。所以這個不是真正中風病，你看他後頭就說了，他也怕你誤會到中風啊，「若脈微弱，汗出惡風者，不可服之」。脈浮微弱，那是真正的中風證，咱們頭前講的中風，陽浮而陰弱嘛，脈浮於外而弱於內，（還有）汗出。那真正的中風病用這個可不行啊，他在這就把這個補充一些，他怕你真認為是中風證，你也用大青龍湯那就不對了，千萬不能給吃大青龍湯，「服之則厥逆」。一吃呀大汗亡陽，津液不達於四末，手腳就要涼了，而且「筋惕肉瞤」，這個肉也跳，咱們方才不講了嘛，津液喪失，肌肉發痙攣，這個肉瞤筋惕也是這種情形，它不是拘攣，它是肉跳，也是肌肉當時營養失調。「此為逆也」，這是治療的錯誤啊。「大青龍湯主之」，這是在頭前有了。這個方劑，頭前我們已經講了，它是越婢湯與麻黃湯的合方，就是應該汗出而不汗出的這麼一種里熱，（而且）表不解的病。主要的呢，證像麻黃湯證，但是煩躁，這個煩躁是石膏證了。所以與麻黃湯證是不一樣的，與桂枝湯證更不一樣，不要因為「中風」兩個字，而當成中風證來用大青龍湯，那不行了。這個大青龍湯發汗最厲害，你看看這個用量就知道了，麻黃是六兩，一劑是三付，古人開的一劑是三付葯，這個六兩就是六錢了，我們現在用六錢，這麻黃夠重的了。同時這個麻黃配合桂枝，我們方才講了，那是發大汗的，又加上杏仁、生薑，這都容易發大汗。但是有石膏，也清里熱，這個石膏啊阻礙麻黃髮汗，所以麻黃配伍石膏是不發汗。但是麻黃大用，它要出大汗了，所以這個麻黃不能輕用，輕用反倒不出汗，非大量用不可。這個方劑也是個挺好的方劑，我們在臨床上也常多用，尤其治這種腎炎的水腫，有時候用這個方子。腎炎水腫一般都用越婢加術湯，有的時候有大青龍湯證。但是這個方子呢，我們不要輕易地用六錢。我就遇到這麼一個人，我也聽人講的，也沒看到，他自己也不知道怎麼就想起來吃大青龍湯來了，吃了就是大汗亡陽，吃死了，這個出汗出得厲害。我們方才講葛根湯了，那麼這個大青龍湯也是太陽病一個發汗劑，這個方劑惡寒也特別厲害，所以在臨床上要是惡寒特別厲害的這種太陽病，無汗，在葛根湯與大青龍湯這兩個方劑，你要好好辨。如果這個人沒有煩躁——它（大青龍湯）有石膏，不但煩躁，還口舌干啊——那你就用葛根湯。如果他有煩躁，口舌再干，那就是大青龍湯。這兩個方劑啊，都惡寒（得）特別厲害。有一年，我得肺炎，那麼就是惡寒特別輕，我那個時候給自己開的（方子），我沒用大青龍湯，我用的是葛根湯加石膏。錯了，但是也好，不是不好，好了它還回來。我吃了這個，燒退了，（但）第二天還有，這麼兩三天，我自己也是最後吃這個大青龍湯好的。大青龍湯這個麻黃非多擱不可，其實我要是開始吃大青龍湯啊，我不會後來得那麼重，我住院住了二十來天。這個對於肺炎，急性肺炎的時候，真正惡寒特別厲害，有用大青龍湯的機會。那麼治浮腫，尤其腎炎的浮腫，也有用的機會，但是都得這樣子，特別地惡寒，沒有汗，煩躁。這在臨床上，有一個小兒的肺炎的，這個是一個學生治的，他姓劉，這個小孩子簡直就是不行了，住西醫院都推出來了嘛，就是用大青龍湯一劑就救回來了，這是小兒肺炎，不是腎炎。這個方子也是常用的方劑。

胡老自註：

大青龍湯即麻黃湯與越婢湯的合方。本條所述，即二方的合併證，越婢湯主治風水，故以太陽中風冒之，為便於理解，釋之如下：

脈浮緊、發熱、惡寒、身疼痛，為麻黃湯證。越婢湯證，為外邪內熱本續自汗出，今以表實而不得汗出，內熱不能外越，因而煩且躁也，故以麻黃湯與越婢湯合之的本方主之。若脈微弱、汗出惡風者，為太陽中風本證，宜桂枝湯以解肌，慎不可與本方大發汗，服之則厥逆、筋惕肉瞤，成為虛以實治的壞病，故謂此為逆也。

方解：

此為麻黃湯與越婢湯的合方，故治二方證的合併者。不過此還含有麻杏石甘湯、桂枝去芍藥湯等方義，更應參照諸方所主證而活用之為佳。

馮老按語：

條文的含義，胡希恕老師已講得很明白。值得注意的是，本條冒首太陽中風，治用大青龍湯，這是《傷寒論》常用的敘述方法，有的人未理解這一寫作方法，便認為大青龍湯治療太陽中風證，更典型的是第320、321、322條冠首少陰病，用大承氣湯治療，本是少陰傳里為陽明病證治，而誤認為謂少陰本病有三急下，這樣當然讀不明白六經實質，宜細參各條註解。

學生總結與體會：

1. 關於「太陽中風」，此處「中風」非指太陽病桂枝湯證類，而是就風水證之越婢湯而言。

2. 關於幾個癥狀：

（1）「不汗出」與「無汗」，兩者從結果表現上看相似，都是沒有汗出或說沒有出汗，但究其原因，「不汗出」強調應該出汗而未能出汗。其一是證，如本條之「不汗出」，或溢飲證之「當汗出而不汗出，四肢疼重」；其二見於治療反應過程描述，如桂枝湯方後注中說「若不汗，更服依前法」，48條「當汗不汗，其人躁煩」。「無汗」還有津液不足，作汗乏源一層意思，如28條桂枝去桂加茯苓白朮湯證之「無汗」與31條葛根湯證之「無汗」。「無汗」與「不汗出」相似者如35條麻黃湯證之「無汗」，47條「自衄者愈」之「無汗」。

（2）「煩躁」，本條是石膏證。我們臨床中經常見「口渴」而用生石膏，胡老在講大青龍與葛根湯證比較時，指出，葛根湯證可見「渴」，若兼「煩」則考慮大青龍。

（3）「肉瞤」，不是拘攣，是肉跳，也是肌肉失濡的一種表現，若太陽表虛中風證誤予大青龍峻汗發表，則易發肌肉跳動一症。

3. 關於兩個方證的比較，葛根湯證與大青龍湯證：

兩者都是表實見證，「惡寒的特別厲害」。葛根湯證突出「項背強几几」，同時可兼見口渴（《本經》謂葛根「治消渴，身大熱」）、下利（32條），而大青龍湯證又兼見煩、渴、腫（《金匱》溢飲）。從津液角度來說，葛根湯證相對津液不足，故以桂枝湯為底方。

劉渡舟教授指出，葛根湯治表、實、里、虛者甚宜，而胃家實非所宜也。又與大青龍湯治表裡俱實者異矣。

4. 胡老介紹了大青龍湯證的兩類適應病證，及腎炎水腫與（急性）肺炎，開拓了疾病與方證對應關係的探討思路，但前提仍是辨六經、辨方證。

5.大青龍湯是麻黃湯與越婢湯合方，可以結合理解方義。