臟腑辯證

06-11

天醫堂

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導讀：臟腑辨證是中醫基礎理論的一部分，有著悠久的歷史和比較完整的理論體系。五臟辨證中有陰陽、表裡、寒熱、虛實之綱，但就肺而言，歷代醫家卻很少提及陽虛，古今皆以氣虛、陰虛居多，而不提肺陽虛。現代中醫教材及有關專著中關於肺陽、肺陽虛的闡述也基本屬於空白，有鑒於此，小編覺得必應存心探索，無論是在理論上，還是在實踐中都有其實際意義。

從陰陽學說及歷代文獻看肺陽虛

問

肺陽、肺陽虛真的存在么？

答

首先，中醫理論認為，任何事物和現象都具有陰陽兩種不同屬性，正所謂「孤陰不生，獨陽不長」，陰和陽是相互依存，互根互用，任何一方不能脫離另一方而單獨存在。《素問·保命全形論篇》曰：「人身有形，不離陰陽」；《類經圖翼·陰陽體像論》曰：「陰無陽不生，陽無陰不成」；近代醫家陳良夫亦言：「陰陽永相抱而不離」。因此從陰陽理論上，五臟之中，不能只有心陰心陽，腎陰腎陽，脾陰脾陽，肝陰肝陽，有肺陰，而無肺陽。在病理方面：陰陽不論是偏盛還是偏衰，都有一定的相對性。五臟中有陰虛就要有陽虛。因此，肺陽及肺陽虛證的存在是客觀的，這是生理上「陰陽互根」的規律所必然導致的。

其次，通覽明清以前之醫著，凡談到人體陽氣，皆重在「脾陽」、「腎陽」，問或有涉及「肺陽」者，亦未有明確提出，僅在某些論述中隱含肺陽而已。《素問·湯液醪醴論篇》曰：「其有不從毫毛而生，五臟陽以竭也……，五臟已布，疏滌五臟」；《素問·經脈別論篇》亦曰：「合於四時五臟陰陽，揆度以為常也」，其中「五陽」、「五臟陽」當內涵肺陽。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈治》中「肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也」「此為肺中冷，頭眩，多涎唾，甘草乾薑湯以溫之」。《醫宗金鑒》注云：「所以然者，以上焦陽虛，不能約制下焦陰水，下焦陰水上泛而吐涎沫，用甘草乾薑湯以溫散肺之寒飲也」以上說的「肺中冷」、「上焦陽虛」，提法不同，其義則一，都已有肺陽虛之端倪，誨人以義求其名，以方測其證。隋唐《千金要方·卷十七·肺臟》載:「病苦少氣不足以息，嗌干不津液,名曰肺虛冷也。肺臟虛冷，陽氣不足，津液不化，不能上承，咽喉失潤，故少氣不足以息，嗌干不津液。察其證，推其理，毋庸置疑，可斷為肺陽虛。

唐《大明本草》最早明確提出肺胃陽氣不足之說，指出「人蔘治療肺陽氣不足」。至明清時期，受當時社會環境的影響，則更鮮有論及肺陽者，反而提出「肺喜潤惡燥」之觀點。明代張景岳在《景岳全書-咳嗽篇》中指出「肺屬金，為清虛之臟，凡金被火刑則為嗽，金寒水冷亦為嗽」,所謂金寒水冷，指的是肺腎虛寒，即肺腎陽虛。後隨著鴉片的禁絕和肺癆發病率的日益減少，陽虛痰飲之疾漸次增多，醫家認識到肺陽的存在。清代醫家唐榮川在《血證論》中說：「心肺之陽宣，如日月一日。」「肺陽布護，陰翳自消，一切寒怯虛悸之症自除。」「咳喘之病，多屬肺腎之陽俱虛。」「失血之人，多是陰虛火旺，……亦有一二屬肺經虛寒者。」「若肺腎之陽俱虛，元氣不支，喘息困憊者，則宜用保元湯加五味子。

近代醫家蒲輔周明確提出：「五臟皆有陰陽」；「五臟皆有陰虛陽虛之別，肺陽虛，則易感冒，固衛氣虛，抵抗力弱」。蒲氏不僅扼要地概括了五臟皆有陽虛陰虛的病理變化的正確論斷，而且特定指出「肺陽虛」這個獨立的概念，這不正好揭示了單是肺氣虛、肺陰虛局限病理變化的片面性嗎？

可見，肺陽虛並不單源出一家，此僅擇幾家說明而已，這些提法，對後人更全跟深入的揭示這個被忽略的病證將起到積極作用。

從臨床證、治肺陽虛

1肺陽虛的診斷要點

主證：①久咳，聲低氣怯。痰涎清稀，日痰量在100ml以上，或夜間及清晨咯痰50ml以上。②喘息，氣短。③背畏寒。④舌質淡，舌體胖邊有齒痕，或舌質暗淡，苔薄白或白潤。⑤脈虛弱無力，或沉遲無力，或遲緩。次證：①反覆感冒，怯寒，自汗。②面色咣白或顏面虛浮。③胸部憋悶。診斷條件：主證中①、③為必備，再加上主證中1項或次證中2項即可診斷為肺陽虛證。

2肺陽虛的分型

根據病因和兼證將肺陽虛證細化為：①寒邪襲肺。②寒飲伏肺。⑨肺陽不足，表衛不固。④肺陽虛衰。⑤心肺陽虛。⑥脾肺陽虛。⑦肺腎陽虛等。

3肺陽虛的治療

在治療上，溫補肺陽是治療基本大法，治當病證結合，同時佐以辛開苦降和滋潤之品，辛開苦降以助肺宣肅，滋潤以陰中求陽，防辛溫壯陽化火生燥。常用的藥物有乾薑、附子、五味子、細辛、桂枝、巴戟天等。但因肺陽虛的形成原因、病理機制及證候表現各異，故治療時必須結合他臟相應癥狀和表現，進行分型論治，才能取得滿意療效。常見有以下幾種證型：

①寒邪襲肺：症見咳喘氣急，胸部脹悶，痰多稀薄色白，兼有頭痛，惡寒，或伴發熱無汗，苔薄白，脈浮緊。治法：宣肺散寒，選方：麻黃湯加減。

②寒飲伏肺：症見咳逆喘滿不得卧，咳吐涎沫量多，經久不愈，甚則面浮浮腫，或平素伏而不作，每遇寒即發，舌苔白滑或膩，脈浮緊。治法：溫肺化飲，選方：小青龍湯加減。

③肺陽不足、表衛不固：症見汗出惡風、稍勞尤甚、易於感冒、體倦乏力、面色少華、脈細弱、苔薄白等。治法：益氣溫陽固表。選方：玉屏風散加味。方中黃芪補肺之陽氣，張錫純認為黃芪有補肺陽的作用。

④肺陽虛衰：多因久咳不愈，肺氣耗傷累及肺陽。症見咳吐涎沫、其質清稀量多、不溺、短氣不足以吸、頭眩神疲乏力、食少、形寒畏冷、小便數、或遺尿、舌質淡、脈虛弱等。治法：溫肺化痰。選方：甘草於薑湯合六君子湯，或溫肺湯加減。

⑤心肺陽虛：心臟肺臟的陽氣不足，缺乏動力，心悸氣短，胸悶，咳嗽少氣，氣喘而促，動則尤甚，畏寒肢冷。自汗易感冒，面色咣白，痰飲水腫，甚則口唇青紫，胸痛，舌質淡黯，苔白，脈沉細弱，或澀或結代。心肺陽虛證常見於「咳嗽」、「喘證」、「心悸」、「胸痹」、「虛勞」等疾病中。一般哮喘、肺心病、其他心臟病以及肺癌都會被中醫診斷為心肺陽虛。治法：補肺益心。方葯：補肺湯合保元湯加減。

⑥脾肺陽虛：多由脾陽虛累及於肺陽虛所致，症見咳嗽氣喘，痰多清稀，氣短乏力，語音低祛，形寒肢冷，食慾減退，腹脹便溏，舌淡苔白，脈沉遲無力。治法：健脾益肺，溫陽化痰。選方：六君子湯酌加乾薑，細辛，桂枝等。

⑦肺腎陽虛：多由腎陽虛累及於肺或肺陽虛衰，久病及腎而成，症見喘促日久，動則喘逆，呼多吸少，氣不得續，痰清稀量多，形瘦神疲，脬膝酸冷，跗腫，畏寒肢冷，遺尿或咳則尿出，舌淡或暗，脈微細或沉弱，甚則浮虛無根等。治法：溫補肺腎，化飲定喘。選方：金匱腎氣丸合甘草乾薑湯加減，如見喘脫危象，急加參附湯送服黑錫丹以扶陽固脫，鎮攝腎氣。

綜上幾種證型，相對而言，單純肺陽虛證較兼雜其它臟腑陽虛易於治療，其病情持續時間較短。如果失於治療，或治療不當，或不注意忌宜保養，那麼容易延化成兼雜陽虛證，造成證候錯綜複雜而病程漫長。正因為這種原故，所以臨床上往往見單純肺陽虛較少，而見到肺陽虛兼雜其它臟腑陽虛證較多，尤其是心肺陽虛，因心肺陽虛同居上焦，臟腑之間緊密相連，肺之陽氣與心血之間的功能關係非常密切。所以極易累及對方。

小結肺陽虛

從理論到實踐，從生理到病理，肺陽是客觀存在的，陰陽相對而言，有肺陰必然有肺陽。肺臟僅言肺氣、肺津、肺陰，而不言肺陽，有失臟腑精氣陰陽理論體系的完整性。前人對此雖有一定的認識和論述，但所涉頗簡，言曰不詳。而當今各類醫籍文獻雖時有論及，在理論與臨床上也都進行了有益的探索和總結，取得了一定的成果，但深度與廣度仍尚有不足，一是深度上：沒有揭示肺陽的實質，概念過於泛化且不統一。肺陽應有其特定的生理學特點和病理學特點。另外由於對肺陽的本質內涵認識不清，在理論層面上混淆了肺氣代肺陽，因此肺陽概念有必要明確提出，予以正名。這對於豐富藏象學理論，推動中醫理論的創新與發展、指導臨床實踐都有重要意義。二是廣度上：對肺陽認識深度不夠，直接影響到對其廣度的認識，集中表現於未能深刻發掘肺陽與其它臟腑之問的生理聯繫與病理相關。因此，揭示肺陽的實質，確立較為科學的肺陽及相關概念，概括總結肺陽的生理功能、病理特徵，以及與其它臟腑間的相互關係，使肺陽相關理論更為系統化、規範化就尤為必要，惟有如此才能提高診斷水平和治療效果，更好地為指導臨床實踐服務。

【本文選自中國知網。編輯：木木，審核校對：劉玄。版權由原作者所有，天醫堂校編髮表。歡迎投稿喲，投稿請微信聯繫：yunqian000 郵箱：460288781@qq.com】

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