臨床用藥分析實例
06-11
臨床用藥分析實例本貼收到7朵
鮮花
| 1、西咪替丁＋氨基糖苷類抗生素緣由：病人患有急性腸炎，正在服用慶大黴素緩釋片，後出現胃痛，到醫院開處方。薦葯：西咪替丁片０．２克×１４片 口服，１次１片，１日２次。結果：呼吸抑制。分析：西咪替丁可緩解胃酸過多所致的胃痛、胃灼熱（燒心）、返酸。但慶大黴素和西咪替丁都有神經肌肉阻斷作用，可發生相加或協同。口服慶大黴素雖然吸收少，但在特殊情況下，如痢疾急性期，腸道廣泛炎性病變或潰瘍性病變時，其吸收量可增加。因此，兩葯合用可能出現極度軟弱無力，嚴重時可抑制呼吸，危及生命。其他氨基糖苷類抗生素與西咪替丁也可發生類似的相互影響。建議：西咪替丁不應與氨基糖苷類抗生素同用，可用無神經肌肉阻斷作用的雷尼替丁代替西咪替丁。2、硫糖鋁＋四環素類抗生素緣由：病人患有沙眼正在服四環素片，因為感到燒心而到藥店購葯。薦葯：硫糖鋁片０．２５克×６３片口服，１次３片，１日３次。結果：療效降低。分析：硫糖鋁可緩解胃酸過多引起的胃灼熱感（燒心）及慢性胃炎；四環素能與含鈣、鎂、鐵等金屬離子的藥物形成難溶難吸收的絡合物，使吸收減少。因硫糖鋁是一種鋁鹽，故可影響四環素的吸收，使療效降低。其他四環素類抗生素（土霉素、多西環素、米諾環素等）也可發生類似相互作用。建議：四環素類抗生素應避免與含鈣、鎂、鐵等金屬離子的藥物同服。若必須合用，兩種藥物應間隔１．５～２小時分服。3、環丙沙星＋氨茶鹼常用處方：環丙沙星片 ０．２５克×５６片 口服，１次４片，１日２次氨茶鹼片 ０．１克×２０片 口服，１次２片，１日３次用藥緣由：確診為急性腎盂腎炎伴喘息型支氣管炎，進行平喘、抗菌治療。用藥結果：兩葯合用後，氨茶鹼作用增強。分析：環丙沙星與茶鹼類藥物合用，與細胞色素Ｐ４５０結合部位的競爭性抑制，導致茶鹼類的肝清除明顯減少，消除半衰期延長，血葯濃度升高，出現茶鹼中毒癥狀，如噁心、嘔吐、震顫、不安、激動、抽搐、心悸等。若茶鹼按原劑量和服法，合用環丙沙星後則易發生茶鹼中毒。建議：兩葯不宜合用，改用其他平喘藥物，如特布他林片或沙丁胺醇氣霧劑。如須同時應用，氨茶鹼的劑量要減少或減少每日服藥次數。4、諾氟沙星＋碳酸氫鈉常見處方：諾氟沙星片 ０．１克×８０片 口服，１次４片，１日２次碳酸氫鈉片 ０．２５克×８４片口服，１次３片，１日４次用藥緣由：診斷為尿道炎，故採取抗菌、鹼化尿液治療７天。用藥結果：兩葯合用出現結晶尿。分析：諾氟沙星是有機酸，碳酸氫鈉可鹼化尿液，減少諾氟沙星在尿中的溶解度，導致結晶尿。此外，碳酸氫鈉等抗酸劑可降低口服諾氟沙星等喹諾酮類藥物的吸收。建議：兩葯不宜合用，建議不用碳酸氫鈉片。5、鐵劑＋清熱藥用葯原因：缺鐵性貧血、咽喉腫痛、口瘡薦葯：硫酸亞鐵片 Ｏ．３ｇ×３０片 口服，１次１片，１日３次牛黃解毒片 ３０片 口服，１次２片，１日３次結果：牛黃解毒片的清熱解毒作用降低，毒性增加。分析：鐵為構成血紅蛋白、肌紅蛋白、細胞染色質及某些組織酶的主要成分之一，缺乏時可引起貧血。含有雄黃的中成藥如牛黃解毒片與亞鐵鹽類藥物同服，可使雄黃生成硫代砷酸鹽，可致療效降低、毒性增加。含有雄黃的其他中成藥，如六神丸、安宮牛黃丸等也可產生同樣作用。建議：含有雄黃的中成藥不宜與亞鐵鹽同服，建議病人在咽喉腫痛、口瘡治癒後再用鐵劑，或改用不含雄黃的清熱解毒中成藥。臨床用藥分析實例 6 發表日期：2008-03-10本頁面已被訪問：247次 1、格列本脲+普萘洛爾處方：格列本脲片２．５ｍｇ×６０片 口服，１次２片，１日３次普萘洛爾片１０ｍｇ×３０片 口服，１次１片，１日３次診斷：２型糖尿病兼竇性心動過速及高血壓。後果：降血糖作用增加，導致低血糖。分析：普萘洛爾為β受體阻斷葯，能抑制交感神經興奮引起的脂肪和肌糖原分解而使血糖降低，且抑制了由於低血糖引起代償性交感腎上腺活動增加所致的癥狀，如心跳加快現象等，使低血糖反應不易察覺；而格列本脲的降血糖作用快而強，故兩葯合用時應防止產生低血糖。建議：合用時要定期測定血糖，以調整格列本脲劑量。2、復方新諾明+ 甲苯磺丁脲處方：復方新諾明片２０片 口服，１次１片，１日２次甲苯磺丁脲片０．５ｇ×５０片 口服，１次１片，１日３次診斷：２型糖尿病合併尿路感染。後果：甲苯磺丁脲的降血糖作用加強，出現低血糖性休克。分析：甲苯磺丁脲口服吸收後，在血液中約有９０％與血漿蛋白結合，僅１０％的遊離型甲苯磺丁脲可刺激胰腺胰島β細胞分泌胰島素，使血糖降低。而復方新諾明片與血漿蛋白的結合力大於甲苯磺丁脲，從而使甲苯磺丁脲的遊離型增加，加強降血糖作用。建議：改用其他抗菌藥物，根據葯敏結果選用足量、敏感抗生素。如用吡哌酸等喹諾酮類藥物或氨苄青黴素治療。3、甲苯磺丁+ 氫氯噻嗪片處方：甲苯磺丁脲片０．５ｇ×４０片 口服，１次１片，１日３次氫氯噻嗪片２０片 口服，１次１片，１日３次診斷：高血壓伴２型糖尿病。結果：甲苯磺丁脲的降血糖作用減弱。分析：氫氯噻嗪屬噻嗪類利尿葯，能直接抑制胰島β細胞的功能，抑制胰腺釋放胰島素，並能降低血鉀，兩者均可使胰島素分泌減少，令血糖增高。而甲苯磺丁脲則用於降低血糖，兩者合用存在藥理性拮抗。同理，氯磺丙脲、格列本脲等其他降糖葯亦不可與噻嗪類利尿葯合用。建議：高血壓、糖尿病患者除口服甲苯磺丁脲外，可加服對治療糖尿病、電解質平衡及脂質代謝均無明顯影響的鈣拮抗劑，如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平、非洛地平等。4、處方：法莫替丁 ２０ｍｇ×２８片 口服，１次２片，１日２次乳酶生 ０．３ｇ×６３片 口服，１次３片，１日３次複合維生素Ｂ液 ２００ｍｌ 口服，１次ｌ０ｍｌ，１日３次緣由：診斷為胃潰瘍，胃酸分泌過多常引起泛酸，且消化不良、腹部脹氣。結果：法莫替丁抑制胃酸分泌的作用為乳酶生所對抗；複合維生素Ｂ液含有乙醇，影響乳酶的活性。分析：乳酶生為活乳酸菌乾燥製劑，能在腸內分解糖類而產生乳酸，使腸內酸度增高，從而抑制腐敗菌，防止蛋白質發酵，而法莫替丁減低酸度，乳酶生增高酸度，兩葯作用相互拮抗。複合維生素Ｂ液含有乙醇會引起乳酶生的蛋白質變性，使酶失效。建議：１．使用法莫替丁時，可改用其他助消化葯，如胰酶、乾酵母或中藥麥芽、六曲等。２．使用乳酶生時，可將複合維生素Ｂ液改為複合維生素Ｂ片。5、處方：西咪替丁片 Ｏ．２ｇ×５６片 口服，１次２片，１日４次甲氧氯普胺片 ５ｍｇ×２１片 口服，１次１片，１日３次緣由：診斷為十二指腸潰瘍，出現噁心嘔吐、食欲不振。結果：甲氧氯普胺可降低西咪替丁的療效。分析：西咪替丁為組胺Ｈ２受體阻滯劑，用於治療十二指腸潰瘍、胃潰瘍等症；甲氧氯普胺可加快胃腸蠕動，改變胃排空速度，提高胃容物的通過率，藥物在腸內通過較快，吸收時間減少，可使西咪替丁吸收量減少２０％，並減慢血葯濃度峰值的到達時間，單用西咪替丁時，其生物利用度為８２％。若與甲氧氯普胺合用時，則降至６３％。建議：兩葯不宜合用，如必須合用，西咪替丁的劑量須適當增加，或採用先吸收再排空的用法，即服用西咪替丁１．５小時後再服甲氧氯普胺。臨床用藥分析實例 7 發表日期：2008-03-10本頁面已被訪問：462次 1、處方：甲硝唑片０．２ｇ×３０片口服，１次１片，１日３次甲硝唑栓３０枚陰道塞入，每晚睡前１枚 藿香正氣水６支口服，１次１支，１日２次。緣由：診斷為滴蟲病，給予甲硝唑治療。由於脘腹脹痛，又給予藿香正氣水。結果：出現噁心、嘔吐、頭痛、眩暈、出汗、心動過速、血壓下降等癥狀。分析：甲硝唑能抑制醛脫氫酶，如與含有乙醇的藿香正氣水合用，會使乙醇代謝為乙酸受阻，導致乙醛在體內大量積蓄，引起乙醛中毒癥狀如頭痛、眩暈、出汗、心動過速、血壓下降，嚴重者出現神志不清、蛋白尿、肝和心肌損害及呼吸衰竭。建議：服用甲硝唑時，不宜同用含有乙醇的藿香正氣水，可選用藿香正氣丸（片、軟膠囊、膠囊、顆粒）等，售葯時應交代病人不宜飲酒及服用含有乙醇的飲料。2、卡托普利＋吲哚美辛實例:患者,女,50歲。因雙膝關節痛2周就診。既往有高血壓病史3年。血壓:180/100ｍｍＨｇ。初步診斷:①風濕性關節炎;②原發性高血壓。應用卡托普利降血壓,應用吲哚美辛抗風濕。處方:卡托普利 25ｍｇ ｔｉｄ ｐｏ 吲哚美辛 25ｍｇ ｔｉｄ ｐｏ分析:吲哚美辛是一種前列腺素合成酶抑製藥,可影響擴血管前列腺素的合成及釋放,從而削弱或完全消除卡托普利的降壓作用。其他血管緊張素轉化酶抑製藥(依那普利等)、β受體阻斷葯、利尿葯與吲哚美辛有類似相互影響。鈣拮抗劑與吲哚美辛無類似相互影響。處置:避免兩葯合用,可用鈣拮抗劑氨氯地平代替卡托普利降血壓,或用風濕骨痛膠囊代替吲哚美辛抗風濕。必須同用時,應密切觀察病人的血壓,如血壓控制不理想,可增加卡托普利的劑量。3、患者,男性、10歲,流行性腦脊髓膜炎 給葯:青黴素鉀1.25g(200萬U) 5%葡萄糖注射液150ml 靜滴4次/d×７ 20%磺胺嘧啶鈉注射液5ml 5%葡萄糖注射液50ml 靜滴2次/d×7 分析:(1)大劑量青黴素靜脈輸注時應採用青黴素鈉鹽,以避免高血鉀所致心臟毒性。(2)青黴素鈉或鉀鹽在水溶液中易水解,其水解速度因溫度升高及溶液的酸或鹼性條件而加快。水溶液在pH6.8時其降解最慢,5%葡萄糖溶液pH為3.2～5.5,而0.9%氯化鈉溶液為4.5～70,因此選用鹽溶液做溶媒為好。(3)磺胺嘧啶與葡萄糖兩溶液因pH值差別很大,因此前者很易從糖液中以結晶析出。應以09%氯化鈉注射液做為稀釋劑為妥。(4)磺胺類是抑菌劑,青黴素類是殺菌劑,二者聯合治療腦膜炎會產生拮抗作用。4、患者,男性、38歲,傾向性高凝血症、急性腎盂腎炎、高熱。 哌拉西林鈉2g 0.9%氯化鈉注射液200ml 靜滴 2次/d×7 阿米卡星0.4g 入壺靜滴 2次/d×7 復方阿司匹林0.3g 口服 1次/d×7 患者用藥後狀態:患者經7日用藥後退燒,但尿中帶血。分析:(1)哌拉西林與阿米卡星聯合用藥對某些革蘭陰性菌有協同殺菌作用,但後者不能入壺混合靜滴,否則二者都要滅活．(2)包括哌拉西林的β-內醯胺類可能會干擾血小板功能,延長凝血酶原時間,引起凝血功能異常。某些接受本類藥物治療的患者可能會出現出血,尤其是同服如阿司匹林類的藥物,可導致出血、血黏度降低等,更易造成出血機會。(3)在本處方中阿司匹林用於患者的高凝狀態,患者尿中帶血可能與哌拉西林和本葯對血液的不良影響相加有關。5、系列處方分析：例1:頭孢唑林鈉1.0ｇ,病毒唑0.1ｇ,加入10%葡萄糖150ｍｌ,靜脈滴注。例2:西咪替丁0.4ｇ,丁胺卡那黴素0.4ｇ,10%氯化鉀10ｍｌ,維生素Ｃ0.2ｇ,維生素Ｂ60.1ｇ,加入10%葡萄糖500ｍｌ靜脈滴注。例3:脈安定10ｍｌ,25%硫酸鎂10ｍｌ,加入10%葡萄糖250ｍｌ靜脈滴注。例4:精氨酸10ｇ,速尿60ｍｇ,加入10%葡萄糖250ｍｌ靜脈滴注。分析： 1給葯速度的差異。例1中頭孢唑林鈉為一抗菌性抗生素,應快速滴入才能維持血葯濃度提高殺菌效力,而病毒唑靜脈滴注過快會造成心臟損害或呼吸抑制。例4中精氨酸則要求緩慢滴注,時間不少於4小時,這大大減弱速尿的作用。2理化性質的變化。例4中精氨酸的ｐＨ值為3.0～5. 0偏酸,而速尿的ｐＨ值為8.0呈弱鹼性,兩葯合用後的化學變化及藥效學變化是顯而易見的。3不良反應加重。例2中西咪替丁與丁胺卡那黴素有相似的肌神經阻斷作用,可能引起呼吸抑制或呼吸停止。4注意葯代動力學特點。例2中西咪替丁因其藥理作用複雜可引起多系統不良反應,又具有肝葯酶抑制作用可與許多藥物發生相互作用;例4中速尿強大的利尿作用可引起水電解質平衡及糖代謝紊亂,聯合用藥則應慎重。5了解復方製劑的組成。例3中脈安定即門冬氨酸鉀鎂,每支10ｍｌ含鉀鹽及鎂鹽各500ｍｇ,再加上硫酸鎂顯系重複。也有的將脈安定與氯化鉀合用也是不必要的。臨床用藥分析實例 4 發表日期：2007-09-24本頁面已被訪問：489次 患者：男，34歲，診斷：胃痛。處方：多潘立酮(嗎丁啉)口服液10 ml，tid；洛哌丁胺(易蒙停)2 mg，bid，po。分析：多潘立酮為外周多巴胺受體阻滯劑，直接作用於胃腸壁，增強胃蠕動，促進胃排空，是新型胃動力葯。洛哌丁胺作用於腸壁的阿片受體，阻止乙醯膽鹼和前列腺素的釋放，從而抑制腸蠕動，它的抗膽鹼作用會對抗多潘立酮增強胃蠕動的作用，故不宜合用。患者：男，58歲，診斷：心律失常。處方：普羅帕酮(心律平)，150 mg，tid；美托洛爾(倍他樂克)，50 mg，bid。分析：前者為抗心律失常葯，作用於心肌細胞，有膜穩定作用及競爭性β-受體阻斷作用，延緩心電傳導，用於房性、室性早搏及心動過速。後者是一種選擇性較大的β1-受體阻滯劑，同樣適用於上述癥狀，二者並用易產生協同作用，出現心動過緩、房室傳導阻滯(A-V block)，甚至出現Ⅲ度A-V block。患者：女，38歲，診斷：泌尿道感染。處方：核糖黴素0.5 g，im，bid； 20%甘露醇注射液250 ml，靜脈滴注，qd。分析：核糖黴素為氨基糖苷類廣譜抗生素，具有腎毒性和耳毒性。甘露醇以原型從尿中排出，產生滲透性利尿，大量長期應用可致腎皮質瘀血，腎小管管腔變小，細胞腫脹，空胞形成，而致腎損害，出現少尿、蛋白尿、血尿，並用時可使腎毒性增強。患者：男，67歲,診斷：支氣管哮喘伴輕度呼吸抑制處方： 5%葡萄糖注射液500ml 氨茶鹼注射液250mg 洛貝林注射液6mgi.v.gtt （藥物混合後析出沉澱，不宜作靜脈滴注）分析：分析認為，氨茶鹼水溶液呈鹼性，遇酸性物質時會被中和而析出茶鹼。洛貝林即鹽酸山梗菜鹼，其溶液呈酸性，PH值2.5～4．5，在氨茶鹼的鹼性溶液中會析出沉澱。同樣道理，氨茶鹼也不能與尼可剎米（可拉明）配伍使用。患者：女，45歲，診斷：尿道感染。處方：呋喃坦啶0.1 g，tid；NaHCO30.5TID。分析：由於ＰＨ的變化，導致後者減弱或降低前者的作用，因前者在酸性尿液中的活性較強。說明：有專家認為用後者可減少前者的胃刺激，但如果呋喃坦啶與食物同服，一方面減少胃刺激，另一方面可使總吸收量增加，在尿中濃度保持時間可延長，增強治療效果。患者 :女 ,63歲 ,診斷 :膽道感染處方： 0.9%生理鹽水250 ml 注射用頭孢曲松鈉 2.0 gi.v.gttb.i.d 復方丹參注射液 250 ml i.v.gttb.i.d 0.9%生理鹽水250 ml 左氧氟沙星注射液 0.2 gi.v.gttb.i.d 分析： 頭孢曲松鈉是我見過的頭孢類唯一的長效製劑，t1/2大約為 6h, b.i.d 的用法不當， 應該改為q.d 。肺腦合劑治療肺性腦病組方為：尼可剎米注射液 0.375*3支氨茶鹼注射液 0.25g地塞米松磷酸鈉注射液 10mg10%葡萄糖注射液 500mL用法：靜滴，每日1次，以每分鐘40滴左右輸入，視病情每日增加一劑治療。吸氧，控制感染，糾正酸鹼失衡等治療措施，繼續進行。評述： 本法用於治療肺心病，肺性腦病。對未發生肺性腦病呼吸衰竭患者有預防肺性腦病發生作用，70年代由華西醫科大學首先用於臨床，以後各地相繼使用，均取得了較滿意的療效。肺心病II型呼吸衰竭主要發病機制是缺氧，二氧化碳瀦留，PCO2升高，PO2下降。如果PCO2急劇升高不能控制，pH明顯下降，將導致腦脊液內PCO2迅速升高，腦細胞內pH下降及缺氧使無氧代謝產物增多，引起腦神經細胞內酸中毒，產生一系列神經精神癥狀。而發生缺氧、二氧化碳瀦留的前提是肺心病時通氣與換氣障礙。分析1： 氨茶鹼能解除支氣管平滑肌的痙攣，擴張氣道，促進氣道內粘液的清除，並能興奮呼吸中樞，有利於氣道通氣的改善。尼可剎米是呼吸中樞興奮劑，通過直接興奮延腦呼吸中樞和作用於頸動脈竇和主動脈弓的化學感受器而反射性地興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快，有利於解除CO2對呼吸中樞的抑制與促進CO2排出，使PCO2下降。地塞米松能降低毛細血管通透性，減少炎症滲出，減輕腦細胞水腫，降低大腦的電興奮性，從而保護腦細胞和促進腦細胞功能的恢復。尼可剎米、氨茶鹼、地塞米松三葯合用從不同的環節改善呼吸功能，糾正高碳酸血症和低氧血症，從而使II型呼吸衰竭緩解，並預防或治療肺性腦病。（另外：本處方中尼可剎米的劑量不能再增大，以免呼吸興奮，出現震顫、耗氧量增多，重度呼吸衰竭患者常合併消化道出血，如發生消化道出血，地塞米松應慎用）分析2： 按常規尼可剎米、氨茶鹼、地塞米松是不能聯用的，更不應該在同一組輸液中使用，因為很容易使茶鹼變色；但是從臨床實際使用來看確實有效，尤其實對「肺性腦病」。因此，藥師在指導臨床用藥時，對於沒有涉及的病例和用藥方案時，不能輕易作出否定意見。如果一旦用藥後，病人出現病情加重或變化，要鬧起糾紛來，醫院是很被動的。因為這種用法並不是法定的用藥機制。但是，醫學是一門科學，科學總是發展的，要不一些老葯的新的適應症是怎麼能發現呢？就是通過臨床實驗發現的。不過，還是小心為好，工作中應該注意保護自己。我覺得這個「肺腦合劑」使用時，如果分開使用最好。如以口服、肌肉注射和靜脈滴注 途徑分開用藥更好。門診婦產科一處方處方：0.9%氯化鈉 250ml*1甲硝唑 1.0g *1麗珠強派（左氧氟沙星）0.4g *15%葡萄糖 250ml*1止血芳酸 0.4g *1維生素k1 20mg *1維生素c 3.0g *1處方分析：維生素k1和維生素c同時配製時，由於維生素k1具有氧化性而維生素c具有還原性，所以兩者容易發生反應，易出現渾濁。 在注射過程當中有可能發生不良反應。建議將處方中的維生素c注射液取消或者分開注射。兒科門診一處方 男年齡：1歲處方：１０％葡萄糖２００ml *２紅霉素針０.２g *２維生素B6針５０mg *２１０％葡萄糖１００ml *２英貝齊（頭孢他叮）１g *２處方分析： 紅霉素屬於速效抑菌劑，而英貝齊（頭孢他叮）屬於繁殖期殺菌劑兩者聯合應用可使英貝齊療效下降。另外，紅霉素在酸性輸液中不穩定，ph４時，抗菌力顯著降低。考慮到患者為不到１歲嬰幼兒，紅霉素副作用較大。藥師建議：取消紅霉素針，維生素B6針。考慮到頭孢他啶為時間依賴性抗菌藥物嬰幼兒的半衰期為1.7--2.1h。建議將總計量1.0g分成3次給葯。使患兒體內能夠保持有效的殺菌濃度。或者可採取慣續療法英貝齊（頭孢他啶）1次/d ，另加新達德雷（頭孢拉啶干混懸劑）口服，打完針8小時後口服2次。分析2： 紅霉素的飽和水溶液pH8~10.5，屬明顯鹼性。在5℃以下和中性水溶液性質較穩定，在室溫效價逐漸下降。在pH6~8性能穩定，pH4以下則迅速破壞，因而影響了其療效。口服紅霉素時易被胃酸破壞，在酸性胃液中5分鐘可使96.5%的紅霉素失去活性。紅霉素加入液體中的靜脈滴入則情況大為不同，由於受到溶液pH的影響，其療效降低，如與氯化鈉、氯化鉀、氯化鈣等無機鹽類合用，可產生沉澱。故加入生理鹽水或林格液中靜滴時，應先用注射用水溶解紅霉素，然後再加入生理鹽水輸入。紅霉素也不可直接加入葡萄糖液中滴入，這是因為5%~10%的葡萄糖液的pH多在3.8~4.0之間，紅霉素在pH小於小於6或大於8的溶液中均易失效，有實驗表明，將紅霉素加入5%~10%的葡萄糖液靜滴，若pH為4時，2小時後紅霉素效價降低約30%，4小時後下降約50%；pH3.2時，2小時後紅霉素效價降低約50%，4小時後下降約85%。細菌生物被膜與慢性下呼吸道感染細菌生物被膜是指細菌黏附於固體或有機腔道表面，形成微菌落，並分泌多糖蛋白複合物將自身包裹其中而形成的膜狀物。目前有學者認為，細菌生物被膜形成是導致某些慢性感染反覆發作難以治癒的重要原因，其機制包括：１ 阻滯抗生素的滲透；２ 吸附抗生素滅活酶，促進抗生素水解；３ 被膜下細菌代謝低下，呈「亞冬眠狀態」，對抗生素的敏感性降低；４ 阻止機體免疫系統對細菌的清除，產生免疫逃逸現象，減弱機體免疫力與抗生素的協同殺菌作用。臨床上容易形成生物被膜的致病菌主要有銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌等。銅綠假單胞菌容易吸附在體內黏膜表面形成生物被膜，這在瀰漫性泛細支氣管炎ＤＰＢ 、囊性肺纖維化、支氣管擴張及慢性阻塞性肺疾病ＣＯＰＤ 中較為常見，雖然抗生素有一定的臨床療效，但是銅綠假單胞菌總是難以徹底清除，電鏡觀察可見病變部位有細菌生物被膜形成。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌則更容易在各種生物醫學材料如導尿管、大靜脈導管、氣管插管等 的表面形成生物被膜，導致所謂生物醫學材料相關感染。生物被膜相關的感染性疾病的治療十分棘手，目前主要有兩種策略：１.抑制生物被膜的形成；２.在治療過程中盡量選用能透過生物被膜的殺菌劑。在臨床常用的抗生素中，氟羅沙星、加替沙星等喹諾酮類藥物對細菌生物被膜有較好的滲透性，對生物被膜下生長緩慢的細菌也有的殺菌作用；克拉黴素、阿齊黴素、羅紅霉素等大環內酯類藥物可抑制細菌生物被膜的形成，與氟喹諾酮類藥物聯用時，可提高後者對細菌生物被膜的滲透性和對被膜下細菌的殺菌活性。此外，人們還嘗試採用抗藻酸鹽血清或藻酸鹽單克隆抗體 、蛋白水解酶來抑制細菌生物被膜的形成。說明：近年來對生物被膜病的研究是一個比較熱門的話題.對於難治性的肺部感染病例，有專家認為生物被膜是難治性的肺部感染的重要原因；故在治療中常選用大環類酯類藥物（甚至低於Mic的藥物濃度）先穿透生物被膜,然後給予β內醯胺類抗菌藥物。故兩葯聯用合理與否應據患者的綜合情況加以分析另外現在呼吸系統感染致病菌有部分是軍團菌、衣原體或支原體感染,因此大環內酯類效果好，在沒有做細菌學檢查時，選用大環內酯類與頭孢類合用是有必要的。處方：5%葡萄糖注射液500ml10%氯化鉀注射液 15ml注射用門冬氨酸鉀鎂（欣美佳）4.0g靜脈滴注qd分析: 此處方未提供患者的臨床及相關檢查，一般來說，鉀濃度不超過０.３４％每日補鉀量為３－４.５g，補鉀速度不超過０.７５g／小時，注射用門冬氨酸鉀鎂（欣美佳）2.0g/瓶含鉀0.228g，4.0g也就是0.456g，而且是單純的鉀。而且靜注或快速靜滴會導致體內血鉀濃度上升過快，導致心動過速，並可能威脅到病人生命。但是如嚴重快速室性異位心律失常時，補鉀濃度和速度可高到１％和１。５g／小時，每日可達１０g或以上。如病情危急，可超過上述規定，但須嚴密動態觀察血鉀及心電圖等。患者: 女,50歲。因雙膝關節痛2周就診。既往有高血壓病史3年。血壓:180/100ｍｍＨｇ。初步診斷:①風濕性關節炎;②原發性高血壓。應用卡托普利降血壓,應用吲哚美辛抗風濕。處方:卡托普利 25ｍｇ ｔｉｄ ｐｏ 吲哚美辛 25ｍｇ ｔｉｄ ｐｏ分析: 阿司匹林、吲哚美辛等是一種前列腺素合成酶抑製藥,可影響擴血管前列腺素的合成及釋放,從而削弱或完全消除卡托普利的降壓作用。其他血管緊張素轉化酶抑製藥(依那普利等)、β受體阻斷葯、利尿葯與吲哚美辛有類似相互影響。吲哚美辛與硝苯地平或維拉帕米同用時，可致後二者血葯濃度增高，因而毒性增加。鈣拮抗劑苯磺酸氨氯地平與非甾體類抗炎葯尤其是吲哚美辛同用，可減弱前者的降壓作用，可能由於抑制前列腺素的合成和（或）引起水、鈉瀦留。《中國藥典2000版?臨床用藥須知》藥師建義:避免兩葯合用,可用其他降壓藥代替卡托普利降血壓,或用風濕骨痛膠囊代替吲哚美辛抗風濕。必須同用時,應密切觀察病人的血壓,如血壓控制不理想,可增加卡托普利的劑量。女 47歲 腸炎處方：5% 葡萄糖 250ml *2加替沙星 0.4g *2復方氯化鈉 500ml*210%氯化鉀 10ml*2維生素c針 2.0g*2-----------------------------------------------------黃連膠囊 用法：口服2粒一天3次處方分析：處方中第2組輸液的選擇不合理，復方氯化鈉是一種復方製劑，該溶液中含有氯化鈉，氯化鉀，氯化鈣，三種成分。所以再加10%氯化鉀已經超過輸入的氯化鉀濃度, （一般來說，鉀濃度不超過０.３４％）另外，加替沙星屬於喹諾酮第四代，它可以和金屬陽離子Ca2+發生絡合反應，降低有效葯離子濃度，雖然加替沙星沒有和復方氯化鈉配伍，但存在影響療效的因素。還要考慮婦女更年期鈣的留失.一般最好不用沙星類.所以可以建議，將復方氯化鈉改成氯化鈉。多巴胺、立其丁複合液治療哮喘持續狀態處方：5% G.N.S 250ml多巴胺 20mg立其丁 10mg用法：靜脈滴注 一日1~2次，滴速10滴/分~20滴/分，病情平穩後，改為每日一次，維持5日~7日。分析：哮喘發作是由於支氣管平滑肌細胞上β受體功能低下和α受體功能亢進，使支氣管粘膜充血水腫，支氣管平滑肌痙攣，同進分泌物瀦留等加重了通氣換氣障礙的結果，另外，哮喘持續狀態同時可出現缺氧，二氧化碳瀦留，肺動脈高壓，休克和心衰等嚴重併發症。二氧化碳瀦留和酸中毒又通過組胺和兒茶酚胺分泌增多，使支氣管和肺動脈的α受體興奮，加重肺動脈高壓和支氣管平滑肌痙攣，形成惡性循環。所以臨床上治療哮喘都以解除支氣管平滑肌痙攣為主。多巴胺能興奮β和α受體，小劑量多巴胺能擴張小動、靜脈，改善微循環，選擇性擴張腎、心、腦、肺血管，從而改善心腎功能，並提高氣道平滑肌內cAMP的濃度，穩定支氣管平滑肌的細胞的膜電位，阻止組胺，五羥色胺的釋放使支氣管平滑肌痙攣緩解，支氣管平滑肌擴張。立其丁又名酚妥拉明，為α受體阻滯劑，能擴張動、靜脈，減輕血管阻力，降低肺動脈壓，使肺間質水腫減輕，使痙攣的支氣管平滑肌鬆弛，因而哮喘緩解。二葯聯合的治療哮喘持續狀態的優點在於：（1）、立其丁能消除因感染、缺氧和鹼中毒引起的α受體功能亢進的不良影響和多巴胺的α效應，保持並加強了β受體的作用，使支氣管肺動脈平滑肌舒張，肺動脈壓降低和間質性肺水腫的減輕，通氣和換氣改善。（2）、兩葯擴張腎動脈，減輕心臟負荷，加強心肌收縮力，增加排血量有利於改善微循環。（3）、兩葯合用其作用互補，協同加強，減少了血壓、心率大幅度變化和噁心嘔吐、腹痛等副反應的發生，從而提高了患者的耐受性。（4）、多巴胺的升壓作用抵消了立其丁的降壓作用，故對血壓增高或降低者可通過增加和減少二葯的劑量來調整血壓，有利於血壓不穩定的哮喘持續狀態患者的治療，。所以對哮喘持續狀態病人在常規治療效果欠佳時聯合應用多巴胺、立其丁可取得較好療效。注意事項（1）、哮喘持續狀態常由於呼吸道感染未控制，氣道分泌物粘稠，某些吸入性抗原或刺激性氣體存在，並發肺不張或氣胸等，當治療無效時應積極尋找原因.（2）輸注本複合液時速度宜慢，滴速一般不超過30滴，並注意監測血壓、心率及治療反應，隨時調整兩葯的濃度。另外：此處方可用於治療慢性腎功能衰竭（急性發病期），多巴胺與立其丁合用，可抵消多巴胺的升壓作用於，加強其擴張腎小動脈的作用，增加腎血流量，因而減輕了慢性腎衰的中毒癥狀，此外還可通過降低心臟的前後負荷，防止慢性腎衰易發生的心力衰竭。外科門診一處方存在不妥處方：５％葡萄糖２５０ml *２ 麗珠強派（左氧）０.２g *４５％葡萄糖２５０ml *２６５４-２ 10mg *２------------------------------------------- 胃三聯片 *３盒雙氯芬酸鈉栓 *１盒病人主訴：胃痛。處方分析：①單純胃痛病人用麗珠強派（左氧）欠妥，該葯還可致胃腸道反應會加重胃痛，可以用解痙葯６５４-２，止痛。②此張處方的雙氯芬酸鈉栓用於此病人有些不妥。作為非甾體消炎鎮痛葯的適應症主要是針對用於類風濕性關節炎，手術後疼痛，各種鈍痛及各種原因所致的發熱；而對膽道內臟痙攣、潰瘍引起的疼痛沒有明顯的鎮痛作用，相反還會加重病情。作為栓劑的雙氯芬酸鈉還是通過抑制環氧合酶（COX）的活性阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素、前列環素和血栓素A2（TX*A2）而發揮藥理作用。所以對胃潰瘍的病人依然慎用。 藥師建議：將雙氯芬酸鈉栓改成６５４-２片，或者曲馬多膠囊（阿片受體）、平痛新等。處方：5%G.N.S 500mlCO-A 200UA.T.P 40mg肌苷 0.6Vit C 2.0Vit B6 0.2阿米卡星0.410%G.S250ml維腦路通 0.5復方丹參 20mlsig iv gtt qd0.9%NaCl30mlD.X.M 10mgsig ivqd0.9%NaCl 30ml安苄青黴素 3.0sig ivbid0.9%NaCl 30ml先鋒必 2.0sig ivbid處方分析：①先鋒必為第三代頭孢菌素，對G+、G-都有很強的抗菌活性，對厭氧菌及綠膿桿菌也有很強的活性，用於危及生命的嚴重感染。而氨苄青黴素和先鋒必的抗菌譜相似,在這時再加氨苄就是完全沒有必要了，不宜聯合應用。②中藥針劑一般單一應用，否則容易產生配伍反應，如丹參復方是中藥復方製劑，裡面的化學成為比較複雜,且復方丹參靜注液有過敏的可能,所以應當單獨使用。③WitC與阿米卡星0.4在同一瓶中用，會降底後都的抗菌活性；阿米卡星與能量組有配伍禁忌分開用。④無發熱患者盡量不用地塞米松。輔酶A200U/日的用量偏大。四聯止血劑治廠療大量出血處方：維生素K1 10mg止血敏 500mg安絡血10mg止血芳酸50mg（以上均為注射液）用法：上述四種藥物混合後組成四聯止血劑，用於不明的大出血，出血時臨時應用。分析：機體出血不能止住時，其原因可概括為：1、凝血因子活性降低2、纖維蛋白溶解3、血管通透性增加4、血小板減少與作用障礙本複合液中的四種藥物都是通過不同的止血機理來達到止血的目的。維生素k1在凝血過程中起重要作用，參與肝內凝血酶原的合成和促進肝臟合成血漿凝血因子Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅹ。當維生素k1缺乏或肝功能發生障礙時，凝血酶原和維生素k1依賴因子合成受阻，而導致凝血時間延長並出血。止血敏（即酚磺乙胺）能促使血小板循環量增加，能增加血小板聚集性與粘附性，和促使凝血活性物質從血小板釋放，從而縮短凝血時間，加速血塊收縮。還可以增強微血管壁的抵抗力，降低其通透性，防止血液外滲。安絡血能增強毛細血管對損傷的抵抗力，能降低毛細血管的通透性，增進毛細血管斷裂端的回縮作用。止血芳酸則能纖維蛋白溶解酶原的激活酶，使之不能被激活轉變成纖維蛋白溶解酶，從而阻斷纖維蛋白的溶解，保護傷口處血凝塊的生成，也可防止血漿中纖維蛋白等因子受到破壞。因此，本複合液的組成藥物針對不周的出血環節發生作用，從而達到止血的目的。注意：本複合液的應用是暫時性止血，為採取更為有效措施爭取時間，因此，止血過程中應儘快找到出血原因，以便準確無誤地處理原發病，本複合液止血作用強，一旦出血的緊急情況緩解就要漸漸停用或減少劑量，防止對機體出凝血機制帶來損害，產行凝血機制紊亂的嚴重後果。患者男 14歲 腸胃型感冒處方為四種葯 藿香正氣丸、保濟丸、腹可安、黃連素。分析：前三種中成藥都有理氣、和中的作用，但該患者是腸胃型感冒，中醫認為是風熱引起，而藿香正氣丸主要是治療外感風寒，對風熱療效不顯，不適宜用；另外，保濟丸、腹可安功效相仿，應簡化用藥。止血三聯處方：5%葡萄糖 500ml維生素K1 10mg止血敏 500mg止血芳酸50mgsig iv gtt分析：止血芳酸、止血敏、維生素K1聯合用藥已被臨床廣泛應用於各種原因引起的出血及術後止血等。應用止血敏、止血芳酸及維生素K1同時靜脈給葯稱之為「止血三聯」，雖有一定的效果，但總有許多不滿意之處。止血芳酸針：抗纖維蛋白溶解；止血敏：酚磺乙胺，是作用於血管的止血藥；維生素K1：促進凝血因子活性的。一起使用可有形成血栓的後果。在使用三葯聯合應用時出現不同程度的蕁麻疹、呼吸困難、 面色紫紺、畏冷寒戰等過敏癥狀。處方：5%GS 250mlVitc 2.0VB6 0.2ATP 20mgCo-A 50u10%KCL 6ml25%mgso4 6ml10%葡萄糖酸鈣 10ml胰島素 ４０IU分析：1.維生素C與胰島素可發生渾濁或沉澱；特別是現在生產的「能量合劑」（別名為：三磷酸腺苷輔酶胰島素、能力佳、輔能、輔酶A/三磷酸腺苷/胰島素）中含ATP、Co-A和胰島素，故能量合劑不宜與維生素C混合；「能量合劑」還不能與地塞米松注射液在同一溶液中混合，否則可產生混濁或沉澱，因為輔酶A為水溶性具有生理活性物質，是體內乙醯化反應的輔酶，對糖、脂肪、蛋白質代謝起著重要的作用，如溶液pH升高時不穩定，易產生沉澱。2. 葡萄糖酸鈣與維生素B6、輔酶A、能量合劑有理化配伍禁忌，ATP與葡萄糖酸鈣混合0.5小時後有結晶析出。3.ATP與輔酶A、維生素B6合用能提高療效。4.硫酸鎂與葡萄糖酸鈣伍用可產生渾濁、沉澱、變色、或活性降低。鎂是鈣的拮抗劑，它能影響鈣離子膜的通透性及其結合、分布和交換。患者所患疾病：包皮膿腫帶狀皰疹處方：（１）０.９％ＮＳ２５０ml頭孢曲松 ３.０地塞米松 １０mg（２）５％ＧＳ ２５０ml阿昔洛韋 ０.７５（３）１０％ＧＳ ２５０ml西米替叮 ０.６sig iv 60gtt/min qd（４）干擾素 １００萬單位 sigim st（５）阿昔洛韋軟膏 １支 用法 外用（６）利多卡因注射液 ５ＭＬ 阿昔洛韋針劑 ０.２５ 用法 混合外用 ３次／日（７）利巴韋林片 ＰＯ ６片 tid 消炎痛 ＰＯ １片 tid 強的松 ＰＯ １０mg tid分析：帶狀皰疹治療: 一、主要是一般和對症治療。原則：抗病毒、減少疼痛、預防繼發感染、縮短病程。 ①神經痛：可給止痛劑如阿斯匹林、安乃近、消炎痛、布洛芬、新癀片等。皰疹後神經痛需止痛劑和鎮靜劑合用，如多慮平25mg，日3次口服；甲氰咪胍0.2g，地塞米松1.5mg，賽庚啶2mg，日3次口服，維生素B12100微克每日一次肌注，共用10天。 ②局部皮膚護理治療；酞丁胺擦劑或爐甘石洗劑外搽，1日3-5次。糜爛者塗2%龍膽紫溶液或塗新黴素糠餾油糊劑。或紫外線照射、音頻電療，激光照射（氦-氖或二氧化碳擴束照射），TDP頻譜照射等。 ③眼部帶狀皰疹：可用皰疹凈或無環鳥苷液滴眼，為防止角膜粘連用阿托品擴瞳；二、抗病毒治療，主要用於免疫缺陷或免疫抑制的病人，阿糖腺苷或無環鳥苷。口服高效抗病毒藥：阿昔洛韋、萬乃洛韋等（臨床提示：阿昔洛韋對治療後遺神經痛無效）外用阿昔洛韋眼藥水塗患處。可口服抗菌葯或外用紅霉素軟膏塗患處。如果水泡破裂，可用2.5%龍膽紫溶液塗患處。皮質類固醇激素：短期應用，千萬要慎重！ 三、對正在用細胞毒、免疫抑製劑或代謝拮抗劑的患者，因易產生病毒擴散，應盡量減低劑量或停用。四、可配合清熱解毒中藥和針刺療法。推薦中成藥如肝火熾盛者，口服龍膽瀉肝丸；脾虛濕困者，口服胃苓丸或參苓白朮丸；氣血淤滯者，口服血府逐瘀丸此處方中應用（１）（4）（6）組應去除.上呼吸感染處方：林格氏液500ML病毒唑針0.8G地塞米松針5MG5%GNS 250ML頭孢曲松3克（皮試）/靜滴由於我們是社區門診部，為了方便病人節省時間，先掛上另一瓶（林格氏液）後再做皮試分析：因林格氏液中含有氯化鈣，地塞米松與鈣製劑相混合後時間長了易產生混濁，二者有配伍禁忌；由於地塞米松先加在林格氏液中靜滴，後做皮試，地塞米松抑制了免疫反應，可能會影響皮試的結果。建義：地塞米松可降低機體抗病能力，可以不用。林格氏林可改為NS100毫升。大多數上感是由病毒所致，在無細菌感染時沒有必要用頭孢曲松。咽喉炎處方：5%GNS 250 ML克林黴素1.2G5%GS 250ML阿奇黴素 0.5G 維生素B60.2/靜滴分析：克林黴素與紅霉素類有拮抗作用且兩葯有交叉耐葯，阿奇黴素與紅霉素同屬大環內酯類，與克林黴素配伍，應該屬不合理用藥。同時克林黴素臨床一般用於厭氧菌感染，咽喉炎的病原菌應該以需氧菌多見。建議不用克林黴素。處方：5%GNS 250ML青黴素 640萬U（皮試）地塞米松 5MG5%GS 250ML阿奇黴素 0.5維生素B60.2/靜滴分析：現在臨床喜歡b-內醯胺類與地塞米松合用以減少皮疹之類的過敏反應,但由此帶來醫護人員的警惕性下降,值得臨床藥師關注. 因地塞米松可抑制過敏性休克的早期癥狀，如果皮試為假陰性時就很危險了。建議不用地塞米松。中度高血壓處方：心得安片10MG雙肼苯噠嗪25MG雙克25MG /以上藥片各30片，用法：各1片，一日三次氯化鉀口服液200ML，5ML口服一日二次（例四取自教材書中）分析：治療高血壓是可先從小劑量開始，逐漸加大劑量直至控制血壓在一個適當水平，防止出現低血壓！！！雙肼苯噠嗪用量偏大，應從小劑量開始，根據血壓情況調正劑量。該葯不良反應多見，現不主張使用，可考慮鈣拮抗劑、AcEI等。雙克與其他抗高血壓葯合用時，一次10mg,一日1~2次；停用時應緩慢停葯。疾病診斷——軟組織挫傷、骨關節炎。處方：美洛昔康 ７．５ｍｇ×１０＃ ７．５ｍｇ;ｂｉｄ；魯南貝特 １盒 １＃;ｂｉｄ；英太青; ５０ｍｇ×１２＃ ５０ｍｇｂｉｄ。分析：美洛昔康是烯醇酸類非甾體抗炎葯；魯南貝特是氯唑沙宗（肌松葯）＋對乙醯氨基酚（解熱鎮痛葯）的複合製劑；英太青則是雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，三葯均屬非甾體解熱鎮痛葯，作用相似。合用後不良反應顯著增加，胃腸道反應加重，有誘發潰瘍的危險，造成肝、腎功能損害，個別病人可出現白細胞、血小板下降。建義：只選用一種藥物即可。根據病情可選美洛昔康片，因為美洛昔康選擇性作用於COX2，不影響胃內前列腺素的合成，故減少了消化道和出血的不良反應；而且Ｔ１／２長，每天只服１次。另外其抗炎作用強，無腎毒性。疾病診斷——角膜炎。處方：典必殊滴眼液５ｍｌ×１支，用法：ｇｔｔｏｕｔｉｄ；視之名滴眼液５ｍｌ×２支，用法：ｇｔｔｏｕ ｔｉｄ；可的松滴眼液３ｍｌ×２支，用法：ｇｔｔｏｕ ｔｉｄ。分析：典必殊是妥布黴素（氨基苷類抗生素）＋地塞米松（長效激素）的混合製劑；視之名是洛美沙星（喹諾酮類抗菌葯）；可的松是短效糖皮質激素葯。前兩種葯為抗菌藥物加長效糖皮質激素（地塞米松的作用是可的松的２５倍），後者也是激素葯。妥布黴素並用洛美沙星後抗菌作用相加，但ＡＤＲ亦上升，刺激性大，病人依從性差。長、短效糖皮質激素合用，可增加感染機會或使原來的感染難於控制，重者還可發生二重感染。建義：藥師應告之患者不要同時使用３種葯，可先用３天視之名，再加典必殊交替使用即可。高血壓處方：氯沙坦（５０ｍｇｑｄｐｏ）＋螺內酯（２０ｍｇｂｉｄｐｏ）。分析：螺內酯的化學結構與醛固酮類似，是醛固酮受體拮抗劑，在腎臟遠曲小管和集合管皮質部起競爭作用，干擾醛固酮對上述部位鈉離子的重吸收，促進鈉和氯離子排出而產生利尿作用，同時使鉀離子排出減少。氯沙坦也有保鉀作用。二者合用很容易引起高血鉀，故其用藥搭配不合理。建義：改處方為氯沙坦（５０ｍｇｑｄｐｏ）＋雙氫克尿塞（１２．５ｍｇｂｉｄｐｏ）。血管緊張素Ⅱ（ＡｎｇⅡ）通過與靶器官的ＡＴ１結合引起血管收縮，去甲腎上腺素釋放、醛固酮分泌等效應使血壓增高。氯沙坦能阻斷血管緊張素Ⅱ與ＡＴ１結合，抑制上述反應。雙氫克尿塞是一種中效利尿葯，可使血漿腎素活性增加，醛固酮和ＡｎｇⅡ的水平上升，有利於氯沙坦更好地發揮作用。氯沙坦抑制尿酸的重吸收，可彌補雙氫克尿塞使尿酸增加的缺陷；氯沙坦的保鉀作用可與雙氫克尿塞的排鉀作用相抵消。兩葯搭配合理。處方：克林黴素＋氨基糖苷類＋肌松葯。分析：氨基糖苷類抗生素（慶大黴素、丁胺卡那黴素、依替米星等）可產生神經肌肉阻滯作用，而克林黴素可以促進神經肌肉阻滯作用，聯合應用易導致骨骼肌軟弱或麻痹。若在術前預防用藥後，術時再用肌松葯有可能引起患者呼吸肌麻痹而死亡。建義：術前預防用藥最好不用克林黴素或氨基糖苷類，可選用喹諾酮類、β－內醯胺類抗生素、羅紅霉素等。處方：奧美拉唑＋酮康唑、鐵劑、地高辛。分析：酮康唑的胃腸吸收與胃液分泌密切，而奧美拉唑有明顯的抑酸作用，可影響酮康唑的吸收，不宜合用。由於Ｆｅ３＋需在胃酸的作用下轉化為Ｆｅ２＋後才被吸收，故鐵劑與奧美拉唑合用時影響鐵的吸收，不宜合用。奧美拉唑形成低酸環境可使地高辛分解，活性降低，藥物維持時間短，嚴重影響療效，且奧美拉唑停用７～１０天後胃酸分泌才能正常，故患者在服用奧美拉唑期間及停葯後一段時間內不宜使用。原創]中心藥房不合理用藥劑量常見錯誤例1.銀杏葉片0.1 tid施慧達 2.5mg qd--------------------------------處方分析：銀杏葉片每片含總黃酮醇苷19.2mg，萜內內酯4.8mg，處方中0.1劑量明顯標識錯誤。例2.甘草片 0.9 tid必嗽平 16mgtid-------------------------處方分析：甘草片為復方製劑，每片含甘草浸膏粉112.5mg，阿片粉4mg，樟腦2mg，八角茴香油2mg，苯甲酸鈉2mg。處方中0.9劑量指示不明確。例3.強力安喘通0.1tid必嗽平 16mgtid----------------------------處方分析：強力安喘通（阿斯美）為復方製劑。其中成分含鹽酸甲氧那明12.5mg，那可丁7mg，氨茶鹼25mg，撲爾敏2mg。處方中的0.1劑量不明確。例4.拜阿司匹林0.2 qd彌可保 500mgbid------------------------處方分析：彌可保主要成分為甲鈷胺，一片中含甲鈷胺0.5毫克 （500微克）。處方劑量不準確，應該為0.5mg。例5.可待因 10mg tid-----------------------------------處方分析：可待因每片劑量為15mg，處方劑量不準確。例6.萬爽力 30mg tid---------------------------處方分析：萬爽力（鹽酸曲美他嗪）規格為20mg*30片，處方中30mg劑量不準確。綜上例子可以看出，處方中藥品規格不準確可歸納為以下原因：1.對復方製劑概念模糊。2.長期習慣劑量印象深刻。3.單位劑量混淆。4.新葯規格不熟。希望廣大醫生、藥師、護士重視醫囑處方準確性，養成嚴謹的習慣。臨床用藥分析實例 3 發表日期：2007-09-24本頁面已被訪問：225次 實例21患者簡介：患者，60歲，女性，糖尿病，腰痛，關節痛，失眠。處方：格列本脲 5mg 1次/日×14日芬必得 300mg 2次/日×14日艾司唑侖 2mg 1次/晚×14日用藥分析：(1)格列本脲為磺醯脲類降糖葯，降糖作用長達24小時，與其它降糖葯相比,更易促發嚴重的低血糖，老年患者必須格外謹慎。(2)芬必得為非甾體抗炎葯,可增強磺醯脲類的降血糖效果，與前葯伍用，有潛在導致低血糖的可能，這一點必須引起高度重視。(3)艾司唑侖為苯二氮卓類弱安定劑，用作抗焦慮和催眠。但此類葯可引起依賴性，因而該葯只保留嚴重抗焦慮及失眠的短程治療。 實例22患者簡介:患者，50歲，心肌缺血，房顫10年，但近來反覆心絞痛，心衰發作及房顫突然加重。處方:地高辛 0.25mg 1次/日×7日消心痛 5mg 3次/日×7日卡托普利 25mg 3次/日×7日西地蘭注射液 0.4mg25%葡萄糖注射液 40ml /靜注用藥分析：（1）處方中地高辛、消心痛長期用於患者心臟疾患，因近來心臟病惡化，治療方案中又增加了西地蘭針劑，但注射藥物2小時後，出現西地蘭中毒癥狀如頭痛、噁心、心動過緩、心率50次/min，可能與強心苷過量有關。（2）長期反覆應用消心痛，而出現耐受現象，會造成其作用減弱、消失，或許這是患者心絞痛反覆發作的原因。（3）卡托普利為血管緊張素轉換酶抑製劑，在心肌梗死後及心衰治療中常作為基礎用藥，本葯可預防及逆轉左心肥厚，心臟重塑，增進患者存活率。 實例23患者簡介患者，62歲，高血壓，骨關節炎，患病多年。處方：美托洛爾 25mg 3次/日×7日吲達帕胺 2.5mg 1次/日×7日美洛昔康（莫比可） 7.5mg 2次/日×7日用藥分析：（1）美托洛爾為選擇性β-受體阻滯劑，可單用或與其它抗高血壓葯聯合治療高血壓，且可降低急性心肌梗死存活者的死亡風險，但包括β-阻滯劑在內的抗高血壓葯與非甾體類抗炎葯聯用時，因抑制了擴血管作用的前列腺素的合成，而降低了其降壓效果，對此時有報道。（2）吲噠帕胺既是利尿葯，又是鈣通道阻滯劑。小劑量即能產生明顯的降壓作用，而同樣劑量卻不足以產生利尿效果，即可得到降壓的益處，又避免了因丟失電解質而受到傷害。必須認識到利尿劑與非甾體抗炎葯伍用時，可能傷害腎功能。（3）美洛昔康（莫比克）為一非甾體抗炎葯，適用於風濕關節炎及疼痛性關節炎的癥狀治療。非甾體抗炎葯對維持腎灌注中起支持作用的腎前列素的合成治療有抑制作用，應用此類藥物對正在接受利尿劑治療的患者或老年人，可能促發腎功能失代償，對此類患者應仔細監控。美洛昔康為一環氧化酶Ⅱ選擇性抑製劑，其對炎症部位前列腺素的抑制大於對胃黏膜或腎臟的前列腺素的抑制。但與使用其它NSAIDs一樣在處方中老年患者用藥也應加謹慎，處方中7.5mg，2次/日 ，用量偏大，應更改為1次/日為宜。(高仲陽 徐彥貴 杜金山)病例24 1.患者簡介: 65歲老年男性患者,連續5d周身無力、嗜睡、血壓10060mmHg,脈搏55次min。 病史:高血壓、心絞痛、胃潰瘍。 患者主訴:一周前因胃、心臟病就診,當時血壓190150mmHg。 處方如下: 西咪替丁200mg3次d×7 西咪替丁400mg每晚×7 普萘洛爾20mg3次d×7 2.分析: (1)B-受體阻滯劑可用於高血壓病的一線治療,也作為同時患心絞痛及心律不齊的高血壓病人的適選藥物。 (2)普萘洛爾作為一個非選擇性B-阻滯劑對心臟有負性肌力作用,可使心排血量、靜脈迴流及血漿容量減少;具有良好的降壓效應。 (3)B-阻滯劑在某些特定情況下,尤其與其它類藥物聯用時,可能引起心血管系的過度抑制。 (4)H2受體阻滯劑,西咪替丁,用於治療胃及十二指腸潰瘍,它與肝P450色素酶結合,抑制了由此酶系代謝的藥物如普萘洛爾的降解,並且,據報道,西咪替丁應用中少數敏感患者可能會出現心動過緩,房室阻滯及低血壓。 (5)以上二葯聯合應用,可引起普萘洛爾血濃度升高,加重其負性(心)肌力,造成明顯的心動過緩,及低血壓。病例25 1.患者簡介: 患者,男性,59歲,支氣管哮喘反覆發作十餘年,最近常來醫院門診就醫,自訴近二年來患高血壓,心動過速,陣發性咳喘加重及所用平喘藥效果不佳。 處方如下: 氨茶鹼 0.2g3次d×7 阿替洛爾0.025g1次d×7 復方降壓片1#3次d×7 2.分析: (1)B-阻滯劑可誘發哮喘發作,呼吸道阻塞性疾病患者有這種風險,而且應用非選擇性B-阻滯劑者這種風險最大,普萘洛爾尤其容易傷害呼吸道疾病的患者,藥物應用後出現支氣管痙攣是常有的事。 (2)選擇性B1受體阻滯劑如阿替洛爾、美托洛爾及比索洛爾當以小劑量應用時,可抑制心臟B1受體而對支氣管的B2受體則影響較小,不大可能誘發支氣管痙攣。但對使用較大劑量,以及某些對能誘發哮喘的藥物敏感的患者來說,B1-阻滯劑則可激發加重支氣管痙攣。 (3)據報道,某些B-阻滯劑如阿替洛爾及其它一些本類藥物,可抑制氨茶鹼的平喘效果,或許這也說明了患者對平喘葯不敏感的原因之一。病例26 1.患者簡介: 一老年患者,糖尿病、慢性肝病,近來心動過速。空腹血:10~12mmolL。 2.用藥: 格列本脲(優降糖)2.5mg3次d×7 普萘洛爾10mg3次d×7 維生素B120mg3次d×7 維生素C100mg3次d×7 3.患者用藥後狀況: 經1周的用藥,患者感飢餓、軟弱乏力、出汗、焦慮、緊張、心悸等低血糖癥狀開始出現。血糖值:1.1mmolL。 4.分析: (1)格列本脲作用持續可達24h,通常初始劑量2.5~5mgd,小於處方所示劑量。據報道,由優降糖所致嚴重低血糖並非罕見。 (2)B-阻滯劑可影響糖代謝,因其使用可致高血糖,甚可誘導低血糖。 (3)普萘洛爾為一非選擇性B-阻滯劑,可抑製糖酵解及胰高血糖素分泌,可掩蓋某些低血糖表現,阻礙患者低血糖的恢復。 (4)當出現低血糖時,患病的肝臟不能有效地調節血糖水平。 (5)以上諸因素造成患者低血糖的出現。病例27 1.患者及藥物應用簡介: 一病人患高血壓、冠心病,連續應用幾種硝酸酯類,如舌下含片、緩釋片、透皮貼劑等治療1年,但效果越來越差。 2.分析: (1)有機硝酸酯類在多數病人長期應用中,因某些原因,可能會喪失其抗心絞痛、抗心肌缺血功效,其中在連續治療中,大多數病人易於出現耐受性,而且較高劑量與較低劑量相比起來,似乎更易誘發藥效的降低。 (2)有人提出一種方法避免耐受的出現,那就是拉長用藥間隔。對於透皮吸收的硝酸甘油酯類,夜間可撤掉貼劑,口含及軟膏製劑,1d中最後1次用藥可以免除。 (3)另一方法可應用一種能提供巰基的藥物,如乙醯半胱氨酸、蛋氨酸或卡托普利以延緩耐受性的發展。病例28 1.患者簡介: 患者,30歲,慢性腎炎、高血壓。體檢:小腿指壓性浮。血壓:160100mmHg。 2.給葯: 卡托普利 25mg3次d×7 螺內酯20mg2次d×7 3.患者用藥後狀況: 用藥5d後,患者感下肢極度軟弱無力、心悸,聽診示心律不齊。血鉀:5.9mmolL。 4.分析: (1)因有腎的保護作用及對糖尿病人帶來的益處,糖尿病、腎病患者的高血壓治療一般優先使用血管緊張素轉換酶抑製劑,但其應用中會提高鉀的血濃度,因此,保鉀利尿劑、補鉀、含鉀的替代物及其它可能會引 起高血鉀的藥物使用中要格外小心。 (2)螺內酯屬於保鉀利尿劑,在使用中,腎功能受損者,或在飲食或藥物中補充鉀鹽的患者,可能會出現嚴重的高血鉀。 (3)處方中兩者並用,患者腎功能不好都是本例患者高血鉀的原因。實例29 普萘洛爾—維拉帕米處方：普萘洛爾片 10mgtid *5d普萘落爾注射液 5mg︱ iv gtt q d*3d 10%葡萄糖注射劑 100ml︱維拉帕米注射劑 5mg︱ iv qd*3d50%葡萄糖注射劑 40ml︱[原由] 病者竇性及室上性心動過速，有時有心絞痛，以上兩葯並用治療。[後果] 心肌收縮力顯著減弱，甚至可致心跳驟停。[機制] 普萘落爾為ß受體阻滯劑，阻斷心肌的ß受體，抑制鈣離子在肌漿內的攝取與釋放，使心率減慢，心肌收縮力與房室傳導功能減慢；維拉帕米能阻滯細胞膜上鈣離子結合。兩者作用均減少鈣離子轉運到肌細胞內，致心肌細胞缺鈣，不能誘發心肌有力的收縮。兩葯作用結果均抑制了心臟的活動，可能導致心肌麻痹。曾有資料報道，在注射普萘洛爾後不久，注射維拉帕米，造成心搏驟停的病例。[措施] 兩葯不可聯用，如欲需要，應在用過普萘洛爾2周後方可用維拉帕米。實例30 普萘洛爾-硝酸甘油處方：普萘洛爾片 20mg*302#tid硝酸甘油片 0.6mg*20 1#prnPropranolol-NitroglycerinR:Tab. Propranolol 20mg*302#tidTab.Nitroglycerin 0.6mg*20 1#prn[原由] 兩葯合用於冠心病心絞痛病人。[後果] 增加心絞痛癥狀。[機制] 使用普萘洛爾時加用硝酸甘油片雖可互相糾正缺點。普萘洛爾抵消硝酸甘油反射性心率加快；硝酸甘油縮小心室容積的作用抵消普萘洛爾的擴張心室容積作用。但由於兩葯均能使血壓顯著下降，使冠脈血流量明顯減少，故對心絞痛病人不利。[措施] 使用時應減少各藥劑量，以保持正常藥物效應。實例31 地高辛-硝苯地平處方：硝苯地平片 5 mg*402#tid地高辛片 0.125mg*20 1#tid維生素C片 0.1g*100 2#tid Digoxin-NifedipineR:Tab. Nifedipine 5 mg*402#tidTab.Digoxin 0.125mg*20 1#tidTab.Vitamin C 0.1g*100 2#tid [原由] 病者心絞痛，伴有心衰癥狀，故用硝苯地平加地高辛。[後果] 地高辛的血葯濃度增高45%。[機制]硝苯地平為鈣離子拮抗劑，能作用於細胞膜上慢通道，抑制細胞的鈣內流，抑制心肌收縮和需氧量，擴張小動脈和冠脈，降低外周血管阻力，減輕心臟負荷，常用於心絞痛、心肌梗死、高血壓等。硝苯地平能改變腎小管對地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血葯濃度增加25%-45%。地高辛約60%-90%以原形從尿排出，故合用影響地高辛的腎排出，且地高辛的治療量與中毒量較接近，血葯濃度在1.8ug/L以上有10%的病人可引起心率失常，故應注意。[措施] 合用時應檢查地高辛血葯濃度，一旦接近中毒濃度應立即停葯。有人認為先服硝苯地平，隔2h後用地高辛，可避免洋地黃引起的心率紊亂。實例34 患者男，6歲，無發熱，有感冒癥狀，未做血項分析，醫生臨床診斷為支氣管炎處方：莪術油250ml iv gttPN160萬u iv gtt bidNS 10ml安絡欣 0.25 iv gtt,bidNS10ml分析：1、在沒有明確診斷有細菌感染的情況下，使用抗菌藥物，不符合抗菌藥物臨床應用指導原則；2、安絡欣 加青黴素屬重複用藥。安絡欣是氨苄青黴素和鄰氯青黴素的等量混合粉針，具有氨苄青黴素和鄰氯青黴素兩者的優點，既對陽性菌和陰性菌有廣譜殺滅作用，又對耐青黴素的金黃色葡萄球菌有效，兩者合用可彼此加強作用並彌補各自單獨應用的不足。3、莪術油注射液作為抗病毒藥應用於臨床，用藥原因以呼吸道感染為主，主要不良反應表現為過敏樣反應和皮疹。鑒於莪術油注射液可引起嚴重的不良反應，國家藥品不良反應監測中心建議臨床醫師嚴格掌握適應症，用藥過程中避免給葯速度過快，加強臨床用藥監護；對此葯過敏者禁用，過敏體質者慎用；臨床用藥分析實例 2 發表日期：2007-09-24本頁面已被訪問：198次 實例11患者病情簡介：患者，男性、68歲，患高血壓、冠心病、糖尿病。測血壓：160／110mmHg；心電圖示：心肌損害；空腹血糖：9～10mmol/L。處方：卡托普利 25mg 3次／日×7日氫氯噻嗪 12.5mg 1次／日×7日格列本脲 5mg 1次／日×7日二甲雙胍 250mg 3次／日×7日單硝酸異山梨酯 20mg 2次／日×7日阿司匹林 100mg 1次／日×7日患者用藥後情況：患者用藥7日後出現噁心、頭暈、無力、出冷汗、心悸。測血壓：120／90mmHg；空腹血糖3.0mmol/L。用藥分析：（1）卡托普利為血管緊張素轉換酶抑製劑，用於治療高血壓、心衰及糖尿病性腎病。治療高血壓起始可口服12.5mg，每日2次，以後可按用藥效果逐漸增量。（2)卡托普利與氫氯噻嗪聯合治療高血壓可有協同作用，有可能出現血壓劇降。因此卡托普利與利尿劑合用，建議起始劑量為6.25mg,日服2次。（3）患者用藥後所出現的不良癥狀及血壓驟降，顯然與卡托普利用量偏大及兩葯的協同作用相關。（4）格列本脲與二甲雙胍聯合用藥，同樣具有降糖的協同效果。（5）阿司匹林有抗血小板活性，用於預防不穩定性心絞痛患者心肌梗死，但阿司匹林可從血漿蛋白結合中置換出磺醯脲類降糖葯，導致後者血葯濃度升高，以致造成患者低血糖。（6)卡托普利含有巰基，可延緩硝酸酯類藥物耐受性的出現。 實例12患者病情簡介：患者，女性，肺感染、過敏性鼻炎。處方：克拉黴素 250mg 2次/日×7日特非那定 60mg 3次/日×7日患者用藥中出現的情況：用藥中年輕的女患者突感心悸及暈厥。心電圖示：室性心動過速，心率125～245次／min，伴QT間期延長。用藥分析：（1)特非那定為抗組胺葯,用於緩解包括鼻炎、結膜炎及皮炎癥狀如蕁麻疹等過敏反應。成人最高口服劑量為每日120mg，廠商報道用藥量大於推薦劑量曾有室速、室顫及尖端扭轉型室性心律失常出現，處方中60mg日服3次已超過藥物最高限量。（2)大環內酯類抗生素，咪唑類抗真菌葯如伊曲康唑、酮康唑等藥物抑制特非那定的代謝，與特非那定配伍應用，會增加後者的血葯濃度及心臟毒性風險。（3)患者出現的心臟毒性反應與上述所提到的兩個因素，即特非那定超劑量及與克拉黴素配伍有關。實例13患者病情簡介：一2歲患兒，因發熱及頻繁腹瀉在鄉村醫院診治。處方：慶大霉注射液 120mg5％碳酸氫鈉注射液 40ml5％葡萄糖注射液 120ml／靜脈滴注1次／日×3日患者用藥後狀況：用藥後第二天患兒仍發高熱、腹瀉，第三日患兒尿液呈醬油色並尿量減少。尿常規檢查：尿蛋白（＋＋）紅細胞（＋）潛血（＋＋＋）。用藥分析：（1）在沒有確診病情及何種感染情況下，僅憑患兒的初始癥狀，便使用了慶大黴素注射液。（2）慶大黴素按照兒童每日每公斤體重3～5mg給葯，本例患兒一日用量達120mg，已超過其最大使用量兩倍之多。（3）慶大黴素與碳酸氫鈉注射液合併用藥可使尿液鹼化，提高了慶大黴素的抗菌療效，但也增加了其腎毒性。（4）這是一起因慶大黴素超量使用，造成患兒嚴重腎小管受損的典型案例。（5）該病例提示，對於氨基糖苷類抗生素，小兒、老人、腎功能不全者一定要慎用。實例14患者簡介 :一位20歲重症肌無力女患者，肺感染。處方：阿米卡星注射液 200mg 肌注 2次/日×3日林可黴素注射液 600mg 肌注 1次/日×3日新斯的明片 15mg 3次/日×3日維生素B1 20mg 3次/日×3日患者用藥後狀況:年輕女患者在注射兩種注射劑後,立即感覺全身極度無力,而後出現全身癱軟及呼吸衰竭。用藥分析:（1）某些患重症肌無力的患者，常會出現稱為肌無力危象的呼吸肌軟弱無力，有可能危及患者生命。（2）阿米卡星和林可黴素都有神經肌肉阻斷及呼吸抑制作用，並有因使用而致肌肉癱瘓的報道。（3）當阿米卡星或林可黴素任何一種用於重症肌無力、帕金森神經機能障礙及以肌無力為特徵的其他病症的患者時，需格外慎重小心。（4）患者用藥後出現的嚴重情況，與兩種藥物協同的神經肌肉阻斷毒性作用相關。 實例15患者簡介：一老年患者，糖尿病、慢性肝病，近來心動過速。空腹血糖：10～12mmol/L。處方：格列本脲（格列本脲） 2.5mg 3次／日×7日普萘洛爾 10 mg 3次／日×7日維生素B1 20mg 3次／日×7日維生素 C 100mg 3次／日×7日患者用藥後狀況：經1周的用藥，患者感飢餓、軟弱乏力、出汗、焦慮、緊張、心悸等低血糖癥狀開始出現。血糖值：1.1mmol/L。用藥分析：（1）格列本脲作用持續可達24h，通常初始劑量2.5～5mg/日，小於處方所示劑量。據報道，由格列本脲所致嚴重低血糖並非罕見。（2）β－阻滯劑可影響糖代謝，因其使用可致高血糖，甚可誘導低血糖。（3）普萘洛爾為一非選擇性β－阻滯劑，可抑製糖酵解及胰高血糖素分泌，可掩蓋某些低血糖表現，阻礙患者低血糖的恢復。（4）當出現低血糖時，患病的肝臟不能有效地調節血糖水平。（5）以上諸因素造成患者低血糖的出現。實例16患者簡介：患者，30歲，慢性腎炎，高血壓。體檢：小腿擠壓性浮腫。血壓：160／100mmHg處方：卡托普利 25mg 3次／日×7日螺內酯 20mg 2次／日×7日患者用藥後狀況：用藥5日後，患者感下肢極度軟弱無力、心悸，聽診心律不齊。血鉀：5.9mmol/L。用藥分析：（1）因有腎的保護作用及對糖尿患者帶來的益處，糖尿病、腎病患者的高血壓治療一般優先使用血管緊張素轉化酶抑製劑，但其應用中會提高鉀的濃度，因此，保鉀利尿劑、補鉀、含鉀的替代物及其他可能會引起高血鉀的藥物使用中格外小心。（2）螺內酯屬於保鉀利尿劑，腎功能受損者，或在飲食或藥物中補充鉀鹽的患者使用該藥物，可能會出現嚴重的高血鉀。（3）處方中兩者並用，患者腎功能不好都是造成本例患者高血鉀的原因。 實例17患者及藥物應用簡介一患者患高血壓、冠心病，連續應用幾種硝酸酯類，如舌下含片、緩釋片、透皮貼劑等治療一年，但效果越來越差。用藥分析：（1）有機硝酸酯類在多數患者長期應用中，因某些原因，可能會喪失其抗心絞痛、抗心肌缺血功效，其中在連續治療中，大多數患者易於出現耐受性，而且較高劑量與較低劑量比起來，前者似乎更易誘發藥效的降低。（2）有人提出一種方法避免耐受性的出現，那就是拉長用藥間隔。對於透皮吸收的硝酸甘油酯類，夜間可撤掉貼劑；口含片及軟膏製劑，1日中最後一次用藥可以免除。（3）另一方法可應用一種能提供巰基的藥物，如乙醯半胱氨酸、蛋氨酸或卡托普利以延緩耐受性的發展。 實例18患者簡介：65歲老年男性患者，連續5日周身無力、嗜睡，血壓100／60mmHg，脈搏55次／min。病史：高血壓、心絞痛、胃潰瘍。患者主訴：一周前因胃、心臟病就診，當時血壓190／150mmHg。處方：西咪替丁 200mg 3次／日×7日西咪替丁 400mg 每晚× 7日普萘洛爾 20mg 3次／日×7日用藥分析：（1）β－受體阻滯劑可用於高血壓病的一線治療，也可作為同時患心絞痛及心律不齊的高血壓患者的治療藥物。（2）普萘洛爾作為一個非選擇性β－阻滯劑對心臟有負性肌力作用，可使心排血量、靜脈迴流及血漿容量減少;具有良好的降壓效應。（3）β－阻滯劑在某些特定情況下，尤其與其它類藥物聯用時，可能引起心血管系統的過度抑制。（4）H2受體阻滯劑西咪替丁，用於治療胃及十二指腸潰瘍，它與肝P450色素酶結合，抑制了由此酶系代謝的藥物如普萘洛爾的降解，並且，據報道，西咪替丁應用中少數敏感患者可能會出現心動過緩，房室阻滯及低血壓。（5）以上二葯聯合應用，可引起普萘洛爾血葯濃度升高，加重其負性（心）肌力，造成明顯的心動過緩及低血壓。 實例19患者簡介：患者，男性，59歲，支氣管哮喘反覆發作十餘年，最近常來醫院門診就醫，自訴近二年來患高血壓，心動過速，陣發性咳喘加重及所用平喘藥效果不佳。處方：氨茶鹼 0.2g 3次／日×7日阿替洛爾 0.025g 1次／日×7日復方降壓片 1片 3次／日×7日用藥分析：（1）β－阻滯劑可誘發哮喘發作，呼吸道阻塞性疾病患者應用選擇性β－阻滯劑阿替洛爾洛爾易出現支氣管痙攣。（2）選擇性β1受體阻滯劑如阿替洛爾、美托洛爾及比索洛爾當以小劑量應用時，可抑制心臟β1受體而對支氣管的β2受體則影響較小，不大可能誘發支氣管痙攣。但對使用較大劑量以及某些能誘發哮喘的敏感的患者來說，β1－阻滯劑則可激發加重支氣管痙攣，需要引起注意。（3）據報道，某些β－阻滯劑如阿替洛爾及其它一些本類藥物，可抑制氨茶鹼的平喘效果，或許這也說明了患者對平喘葯不敏感的原因之一。 實例20患者簡介：患者，58歲，男性，糖尿病15年，咳嗽月余。二周前患感冒，此後患者一直感覺周身無力，發熱，下午體溫偏高，有時發現痰中帶血，胸X線片顯示患者染上肺結核。處方：利福平 450mg 1次／日× 14日異煙肼 300mg 1次／日× 14日格列齊特 80mg 3次／日× 14日患者用藥後狀況：經兩周抗結核治療後，原有癥狀如咳嗽、低熱開始好轉，但患者食慾逐漸減退，出現飯後噁心、肝區疼痛、肝腫大等症征，轉氨酶升高，血糖失控，從7.2升至8.5mmol/L.用藥分析：（1）根據臨床癥狀，如噁心、嘔吐、疲乏無力以及某些肝酶參數的升高，提示肝臟受損害，考慮抗結核治療方案中應用異煙肼、利福平等藥物對肝臟毒性所致，尤其老年人有更大的風險。（2）異煙肼與利福平聯合應用，雖加強了抗結核效果，但同時造成了肝毒性更高的發生率。（3）利福平可透過誘導肝微粒酶加速某些藥物的代謝，不少藥品包括口服降糖葯會受到影響，因此，同時應用的降糖葯未能達到如期的效果。 臨床用藥分析實例 1 發表日期：2007-09-24本頁面已被訪問：309次 實例1患者病情簡介：老年患者，男，70歲，患心梗、房顫及心衰。處方：地高辛0.25mg，1次/日×10日異搏定80mg， 2次/日×10日患者用藥後狀況：上述藥物連用2日後，測地高辛血葯濃度1.4μg／L，連用到第7日，患者突然暈倒，心搏驟停，地高辛血葯濃度監測為4μg／L。用藥分析：（1）患者地高辛血葯濃度為4μg／L，比中毒濃度的2μg／L高出一倍，出現了中毒癥狀。（2）因老年人腎功能減退，應用地高辛劑量應酌減。（3）地高辛與某些抗心律不齊藥物如異搏定、奎尼丁、胺碘酮合用時，因這些藥物為肝葯酶抑製劑，使地高辛的體內清除率下降，半衰期延長，因此若要聯用，地高辛的初始劑量應減少或減半，療程也應限制在3日之內。實例2患者病情簡介：患者患有房顫、心衰合併肺軍團菌感染。處方：地高辛0.25mg，1次/日×5日紅霉素250mg， 4次/日×5日患者用藥後狀況：上述藥物在治療的第4日，患者出現厭食、噁心、腹瀉等癥狀。用藥分析：（1）患者表現出的消化道癥狀似乎與地高辛中毒有關，提示其血葯濃度可能高於正常。（2）地高辛在腸道內經腸道菌群的作用，部分代謝為無心臟活性的產物。應用某些抗生素，如紅霉素、四環素，會產生對腸道菌群的抑制作用，從而削弱了地高辛的代謝，導致了地高辛血葯濃度的升高。 實例3患者病情簡介:患者,女,已行胃大部全切除術。處方：頭孢曲松鈉 2g 0.9%氯化鈉注射液 10 ml/靜注 1次／日×8日用藥分析：（1)術前1日起，靜脈應用頭孢曲松鈉，術後連用7日預防感染。不僅浪費藥物，而且易造成細菌耐葯。（2)預防用藥最佳時間，術前是在麻醉誘導期，或作切口前30分鐘靜脈給葯。術後給葯時間控制在24～48小時。 實例4患者病情簡介：男性老年患者，78歲，因腦出血昏迷住院。處方：慶大黴素 0.24g(240 000U)5%葡萄糖注射液 500ml/靜滴1次／日×10日用藥分析：（1）慶大黴素用作預防（肺）感染，但無預防效果。（2）老年人腎功能減退，慶大黴素的劑量偏大，時間又較長，實不可取。（3）靜脈滴注液體量大，對腦出血不利。 實例5患者病情簡介:男性患者,65歲,患有冠心病伴心力衰竭。處方：頭孢哌酮鈉 2.0g0.9%氯化鈉注射液 200ml/靜滴2次／日×7日阿米卡星 400mg5%葡萄糖注射液 200ml/靜滴1次／日×7日用藥分析:（1）頭孢哌酮鈉及阿米卡星用於預防肺感染。（2）經3天用藥後因輸液量及Na+含量，患者心衰加重。實例6患者病情簡介:女性患者,70歲,上呼吸道感染,伴有高燒、鼻塞、流涕、乾咳2天。處方：頭孢噻肟鈉 1.0g注射用水 10ml/靜注1次／日×10日用藥分析：（1）上呼吸道感染多由病毒引起。（2）抗生素在本例中無論是用作預防或治療，均不適宜。 實例7患者病情簡介:患者,男性,10歲,流行性腦脊髓膜炎。處方：青黴素鉀 1.25g(200萬U)5%葡萄糖注射液 150ml/靜滴4次／日× 7日20％磺胺嘧啶鈉注射液 5ml5%葡萄糖注射液 50ml/靜滴２次／日× ７日用藥分析：（1）大劑量青黴素靜脈輸注時應採用青黴素鈉鹽，以避免高血鉀所致心臟毒性。（2）青黴素鈉或鉀鹽在水溶液中易水解，其水解速度受溫度及溶液的酸鹼性影響。水溶液在pH6.8時其降解最慢，5%葡萄糖注射液pH為3.2~5.5，而0.9％氯化鈉注射液 為4.5~7.0,因此選用鹽溶液作溶媒為好。（3)磺胺嘧啶鈉、葡萄糖注射液的pH值差別很大，前者很易從糖液中以結晶析出。應以0.9%氯化鈉注射液作為稀釋劑。（4)磺胺類是抑菌劑，青黴素類是殺菌劑，二者聯合治療腦膜炎會產生拮抗作用。 實例8患者病情簡介：患者，男性、傾向性高凝血症、急性腎盂腎炎、高熱。處方：哌拉西林鈉 2g0.9％氯化鈉注射液 200ml 靜滴2次／日× 7日阿米卡星 0.4g 入壺靜滴2次／日× 7日阿司匹林 0.3g 口服1次／日× 7日Ⅰ類切口用藥醫囑分析 發表日期：2007-06-30本頁面已被訪問：182次 春日載陽 ：請分析該醫囑有什麼問題？如何解決？病人，男，20歲，行左手中指屈肌松解術（Ⅰ類切口），術後醫囑如下：依替米星 0.20.9%生理鹽水 100ml Bidivgtt 連用5天克林黴素 1.85%GS 500ml Qd ivgtt 連用5天王藥師： 1.I類手術沒必要聯合應用抗生素；2.抗生素使用時間過長，在手術後使用<48～72小時（考慮患者對傷口保護不善等因素）3.克林黴素用量過大，一般常用量為1.2g/日；依替米星成人推薦劑量：對於腎功能正常泌尿系感染或全身性感染的患者，一日2次，一次0.l～0.15g（每12小時1次），稀釋於l00ml的氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注，滴注1小時。療程為5～10日。4、克林黴素可增強骨骼肌鬆弛葯、氨基糖苷類抗生素的神經肌肉阻斷作用，應避免合用。春日載陽：這是一道臨床藥師培訓班的結業理論考試題，我感覺很有意思，答案如下：1．選葯不合理：該手術為Ⅰ類切口，注意術中無菌操作可不用抗菌藥物預防感染，即使用可選一二代頭孢即可，使用氨基糖苷類並用無必要且增加ADR發生機會。2．給葯時間不合理：Ⅰ，Ⅱ類切口預防用藥應在術前30分－1小時內給葯，術後應用1－2天結束，應用5天不合理。3．聯合用藥不合理：依替米星和克林黴素均可作用於神經肌肉（N-M）接頭，引起呼吸肌麻痹引起嚴重後果。4．用法用量不合理：克林黴素用量過大，常規應用每天0.3-0.6克即可。5．溶媒用量不合理：克林黴素溶媒500 ml劑量過大，使藥物濃度過小，同時滴注時間過長影響溶液的穩定性和達峰時間，從而影響療效。 用藥案例分析2例 發表日期：2007-05-22本頁面已被訪問：174次 轉自天津藥學 2006年1月 第18卷第1期杜金山 編寫 葉詠年 審校病例1患者簡介 患者62歲,男性,退休工人。自述患慢性支氣管炎約10年,每日清晨咳嗽,吐黃白色痰,1周前因吸煙過多,又患感冒,癥狀加重,突感全身乏力,胸悶,咳嗽加劇,痰量增多,呈膿性。2.慢性支氣管炎急性發作的藥物選用 (1)抗菌葯大環內酯類:紅霉素、克拉黴素、阿奇黴素、羅紅霉素。 氨基青黴素類:氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林-克拉維酸。 頭孢菌素類:頭孢拉定、頭孢克洛、頭孢呋肟。 四環素類:多西環素、米諾環素。 氟喹諾酮類:環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星。 磺胺類:復方新諾明。 (2)鎮咳、祛痰、止喘葯3.分析 (1)造成慢性支氣管炎癥狀加重的因素多為病毒、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及肺炎支原體感染引起。但慢性支氣管炎惡化也不能全部歸因於感染,一些非感染因素也與慢性支氣管炎惡化有關。 (2)本例所列抗菌藥物,除病毒外,對上述病原菌都有殺滅或抑制作用。宿主(人體)及抗菌劑的某些特徵會影響到這些藥物的選用,如患者的抗菌藥物過敏史,所記載的藥物應用史、潛在的藥物不良事件或不期望的藥物相互作用、藥物的抗菌範圍,患者的用藥依從性及用藥的費用等。 (3)勸說患者戒煙、使用支氣管擴張劑,如β-腎上腺能擬交感激動劑類的輔助治療也會對患者有益。通常患者1周內臨床癥狀有所改善,2周左右完全緩解。 (4)如果患者1周內未出現任何改善,醫生應考慮以下情況:誤診(可能是肺炎、腫瘤或充血性心力衰竭),患者依從性不好;抗菌藥物選擇不當(病原菌耐葯);抗菌藥物生物利用度降低(同時應用了鐵劑、抗酸劑及含鋅的多種維生素都影響四環素類藥物和氟喹諾酮類藥物的吸收)。 (5)慢性支氣管炎,尤其有心衰或呼吸衰竭風險的患者,每年應接受肺炎球菌疫苗及流感疫苗的免疫注射。有專家提議,對這些患者進行抗生素預防,如多西環素、氨苄西林、阿莫西林或復方新諾明,可每周4次,每日1次用藥,或在冬季每日1次用藥。進行抗生素預防應限於1年出現4次或4次以上急性發作的患者。 (6)多年來,醫生對慢性支氣管炎急性發作的患者常投予抗菌藥物,但其療效一直存在爭議。這類患者應用抗菌劑的價值難以評估,因為何為慢性支氣管炎「惡化」沒有明確的界定。把感染作為慢性支氣管炎的緣由目前尚未定論,而且慢性支氣管炎的惡化也並非都因細菌感染引起。患者的各種癥狀通常通過綜合藥物治療得到緩解,但到何種程度治療結束,還難以判斷。抗菌葯的療效對不同患者也有較大差別,有些人,經數日用藥轉歸良好,但也有不少患者未體驗到任何治療益處。 (7)誠然,慢性支氣管炎的急性發作,感染為一重要誘因,但決不是唯一因素。事實上,大氣和環境的污染、變應原的存在以及吸煙均可導致急性發作。急性發作期抗感染治療的指征應是氣喘加重、痰量增加和膿性痰三項指征完全具備。病例21.患者簡介 患者,女,18歲,因感冒後身體極度不適住院。患者入院前1周患感冒,主要表現為乏力、頭痛、咽痛、寒戰、發熱、噁心及嘔吐等癥狀。因未得到充分休息,病情加重,出現刺激性陣咳、膿性黏痰等呼吸道癥狀。體溫39℃,胸片示間質性肺炎,白細胞8.5×109 Ｌ,血沉第1小時末50ｍｍ(魏氏法)。 治療開始先後給予青黴素Ｇ和頭孢噻肟1周多,但療效不顯著。然後,經輸注1周紅霉素,病情明顯好轉,繼續口服1周阿奇黴素,患者痊癒。22.分析 (1)據臨床表現、胸片顯示及抗體試驗結果陽性,患者診斷為支原體肺炎。 (2)支原體肺炎由肺炎支原體引起。肺炎支原體是一類代謝能力有限、無細胞壁和具有可塑性的微生物。因無細胞壁,不能用革蘭染色,β-內醯胺類抗生素對支原體無效。 (3)除大環內酯類抗生素外,四環素類的米諾環素、多西環素等及氟喹諾酮類的左旋氧氟沙星,對支原體均有效。 (4)由嗜肺軍團菌、肺炎衣原體及肺炎支原體引起的肺炎統稱非典型肺炎,其治療只能用大環內酯類、四環素類及左氧氟沙星、加替沙星或莫西沙星等新氟喹諾酮類藥物。 患者用藥後狀態：患者經7日用藥後退燒，但尿中帶血。用藥分析：（1)哌拉西林鈉與阿米卡星聯合用藥對某些革蘭陰性菌有協同殺菌作用，但後者不能入壺混合靜滴,否則二者都要滅活。（2)包括哌拉西林鈉的β-內醯胺類藥物可能會干擾血小板功能，延長凝血酶原時間，引起凝血功能異常。某些接受本類藥物治療的患者可能會出現出血，尤其是同服阿司匹林類的藥物，可導致出血、血黏度降低等。患者尿中帶血可能與哌拉西林和阿司匹林對血液的不良影響相加有關。 實例9患者病情簡介：患者，女性、47歲，肺感染及哮喘。處方：青黴素鈉 800萬U0.9％氯化鈉注射液 250ml/靜滴2次／日×2日氨茶鹼 1.0g5%葡萄糖注射液 250ml/靜滴1次／日×2日患者用藥後狀態：患者應用上述藥物兩天後，感覺疲軟無力、心悸，後出現噁心、嘔吐及昏迷。入院後聽診顯示室性早搏及室性心動過速。心電圖：T波低平，出現U波。實驗室檢查：血鉀濃度2.8mmol/L。用藥分析：（1)青黴素製劑大劑量靜脈滴注時，因遠端腎小管大量陰離子不再重吸收，造成相對應的鉀離子隨尿排出，而致低血鉀。（2）過量應用氨茶鹼，造成茶鹼中毒，可出現低血鉀。（3）以上兩葯合用有加速致低血鉀的危險，造成患者昏迷。 實例10患者病情簡介：患者，男性、38歲，骨髓炎，對青黴素過敏。處方：開始3日紅霉素 0.5g5%葡萄糖注射液 500ml/靜滴4次／日×3日隨後3日林可黴素 0.6g5%葡萄糖注射液 200ml/靜滴2次／日×3日用藥分析：（1)患者對青黴素過敏，體外葯敏試驗顯示致病菌對紅霉素敏感，但用藥3日後患者未見好轉，甚至有惡化傾向。（2)從第4日起用林可黴素替代了紅霉素，患者開始退燒，病情趨於改善，因林可黴素可透入骨組織中。（3)抗感染治療中選擇抗生素，不僅考慮其抗菌活性的藥效學，還應取決於其在感染部位的藥物動力學性質。這個的處方合理嗎？ 發表日期：2007-06-25本頁面已被訪問：229次 患者女性，63歲，，體型較瘦，因患有糖尿病今來院複查血糖。查空腹血糖14.3mmol/l，尿常規：蛋白+，余正常。詢問治療經過，自訴服用消渴丸4粒，3次/日，優降糖2片，3次/日，D860 2片，3次/日，曾經一度血糖水平平穩，最近因自行停葯來複查。 請問如此用藥合理嗎，應該怎麼用，根據患者目前的情況該如何治療？ 分析：1、消渴丸(有效成分是優降糖)、優降糖、D860 同為磺脲類藥物，增加胰腺工作量，加速胰腺衰竭．不適合繼續使用。患者現在體重偏輕,較適合用胰島素注射!!!患者尿蛋白+,若有可能可測24小時尿蛋白定量,在控制血糖後,視情況可加用ACE_I或ARB製劑以減少尿蛋白!!!2、患者體型較瘦、空腹血糖14.3mmol/l、尿蛋白+，需要胰島素治療。胰島素治療有三種方案可供選擇：（1）、胰島素泵治療，（空腹大於１０，基礎血糖很高 ）外加文迪雅８Mg Ｑd，改善胰島素抵抗。（2）、三短一中方案或三次超短效+一次超長效。（3）、每天兩次注射預混胰島素。還需要了解血壓、血脂、眼底、心臟、腎功能、下肢血管及神經有無異常。 3、或採取長效胰島素（來得時）一天一針，外加餐時口服藥，建議使用糖苷酶抑製劑，控制血糖平穩，不會發生低血糖反應 還要口服文迪雅８Mg Ｑd，改善胰島素抵抗，至少用藥１個月以上． 建議有條件的直接使用胰島素泵治療幾例不合理聯合用藥分析 發表日期：2007-06-19本頁面已被訪問：580次 案例1：患者女，26歲，因發熱（體溫40℃）、頭痛和咳嗽3天到某醫院就診。醫生診斷為上呼吸道感染。給予復方氨基比林注射液肌肉注射，病毒靈片、維C銀翹片和感冒通片口服。注射、服用藥物約30分鐘後，患者出現大汗淋漓、頭暈眼花等癥狀，即回醫院複診。醫生診斷為解熱鎮痛葯使用過量所致的虛脫，經輸液及其他對症支持治療後癥狀緩解。 分析：復方氨基比林注射液本身即為強效解熱鎮痛葯，而維C銀翹片含有撲熱息痛，感冒通片含有雙氯滅痛。三葯合用作用過強，退熱過快，以致患者出汗過快過多、血容量急劇下降而出現虛脫。此外，臨床上常見感冒靈片加泰諾糖漿口服、頭孢黴素加阿莫西林（靜脈點滴、肌肉注射或口服）、紅霉素加四環素（靜脈點滴或口服）、清開靈口服液加抗病毒口服液、多種維生素糖丸加金施爾康等，也屬於用藥重複。 案例2：患者男，45歲，因反覆上腹部疼痛（空腹痛明顯）3年，伴腹脹、反酸和噯氣到醫院就診。纖維胃鏡檢查顯示十二指腸球部潰瘍。首診醫生給予法莫替丁膠囊口服以制止胃酸分泌，多潘立酮片（嗎丁啉片）口服以緩解腹脹，以及抗炎、護胃等治療。用藥1周後患者癥狀未見緩解，2周後患者到醫院複診，二診醫生囑其調整用藥時間（法莫替丁膠囊與多潘立酮片間隔2小時服用）。次日患者癥狀明顯緩解，繼續原治療2個月後病癒。 分析：多潘立酮片為多巴胺受體拮抗劑，可加快胃腸蠕動，促進胃排空，從而緩解腹脹癥狀。但與法莫替丁同時聯用可使法莫替丁在胃腸道停留時間縮短，吸收減少，血葯濃度難以達到治療所需峰值而使療效減弱。故此，多潘立酮（包括其他增強胃動力葯，如胃復安等）與其他藥物聯用時，應間隔2小時左右使用，必要時可增加其他藥物的劑量。此外，口服類抗菌葯與乳酶生片、維生素C注射液與克林黴素注射液、思密達沖劑與所有口服藥等聯合用藥，也可使後者的療效有所減弱。 案例3：患者女，56歲，四肢關節疼痛12年，多飲、多尿、多食及消瘦6個月而到醫院，被診斷為類風濕性關節炎和糖尿病。醫生給予甲磺吡脲片（達美康）口服、保泰松片口服，以及其他對症支持治療。 患者首次服藥1小時後即出現飢餓、頭暈、心悸、出汗，30分鐘後昏迷不醒。經查為低血糖昏迷。經靜脈注射高滲葡萄糖後癥狀緩解，30分鐘後恢復正常。 分析：甲磺吡脲為第二代磺醯尿類降糖葯，口服吸收快，3～4小時血葯濃度達高峰，半衰期約10～12小時，代謝後大部分從腎臟排出。 本案例為老年患者，半衰期延長，排出減慢。病程長，腎功能估計有一定減退，加上聯用可與磺醯尿類葯發生競爭性置換、增強其降糖作用的保泰松，以致甲磺吡脲血葯濃度過高、血糖驟降而出現低血糖昏迷。此外，復方新諾明片（百炎凈）、西咪替丁膠囊也可使格列吡嗪片血葯濃度升高；硝苯地平片、環丙沙星注射液與氨茶鹼注射液聯用，也可使後者血葯濃度升高而導致發生相應的不良反應。 案例4：患者女，32歲，因尿頻、尿急和尿痛，伴上腹飽脹不適到醫院就診。經檢查，首診醫生診斷為急性泌尿系感染和慢性胃炎。給予頭孢唑啉鈉（先鋒Ⅴ號）及阿托品片口服。因患者伴有慢性胃炎癥狀，同時給予胃炎膠囊口服。服藥3天後，患者出現排尿不暢、小便帶血等癥狀。經醫院複診，二診醫生考慮為頭孢唑啉鈉和胃炎膠囊聯用所致的腎功能損害（輕度），即停用上述二葯，改用阿莫西林膠囊和雙層胃友片，並囑患者多喝白開水。調整藥物1天後患者癥狀消失，2天後恢復正常。 分析：頭孢唑啉鈉為第一代頭孢類抗生素，具有一定腎臟毒性，但口服給葯毒性較少。聯用其他對腎臟有損害的藥物時，則毒副作用增強，泌尿系疾病患者尤其如此。胃炎膠囊內含有慶大黴素，不宜與頭孢唑啉鈉合用。此外，維生素C片與復方新諾明片聯用、頭孢類注射液與氨基甙類注射液聯用等也可使二葯的腎耳毒性增強；呋喃唑酮片與酵母片聯用可使血壓升高；抗組織胺類葯與具有中樞鎮靜作用的腦益嗪（桂利嗪）等聯用可加強中樞抑制等等。以上均可使藥物的毒副作用增強而出現相應的毒副反應。 案例5：患者男，36歲，因進食不潔食物1小時後出現腹痛、嘔吐和腹瀉到醫院就診。醫生診斷為急性胃腸炎。給予阿托品片止痛、多潘立酮片止嘔，以及抗炎、止瀉等對症支持治療。2小時後患者癥狀無改善。複診時，醫生考慮是阿托品片與多潘立酮片作用相互拮抗所致，即囑患者調整用藥時間（阿托品片與多潘立酮片間隔1小時使用）。約2小時後患者上述癥狀明顯緩解，3小時後癥狀消失。 分析：如前所述，多潘立酮片為多巴胺受體拮抗劑，可促進胃腸蠕動和加快胃腸排空；而阿托品則為M膽鹼受體阻滯劑，可鬆弛胃腸道平滑肌，解除胃腸道痙攣，同時也使胃腸排空減慢。故兩葯相互拮抗，作用相互抵消，患者癥狀未見緩解。此外，藿香正氣口服液也有阿托品樣作用，與多潘立酮等胃動力促進葯聯用可產生拮抗作用；心得安（普萘洛爾）與沙丁胺醇聯用可使後者支氣管擴張作用減弱；地巴唑片與安定片聯用也可因前者的輕度中樞興奮作用而使後者的安眠作用減弱；此外，還有很多藥物聯用不當也可出現拮抗作用。若干配伍不合理處方分析發表日期：2007-06-12本頁面已被訪問：281次 1． 診斷：患高血壓合併胃或十二指腸潰瘍症。成人。用藥：利血平片+普魯本辛片+甲氰咪呱片。分析：利血平能使胃酸分泌增多，胃腸蠕動增加，促使原有消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）的複發或造成潰瘍出血，甚至穿孔。因此對於高血壓伴有消化性潰瘍患者，忌用利血平。可改用其它降壓藥。2．診斷：感染中毒性休克。成人。用藥： 5%GS+PG+阿拉明。分析：PG與升壓葯阿拉明混合後，雖然液體的澄清度沒有什麼改變，但會使青黴素鉀的效價降低，抗菌力下降，同時也影響阿拉明的升壓作用。3． 診斷：菌痢、消化不良。成人。用藥：復方新諾明片+酵母片。分析：復方新諾明是磺胺類葯。與對氨基苯甲酸（PABA）的化學結構相似，兩者競爭細菌的二氫葉酸合成酶，細菌的二氫葉酸合成酶被磺胺結合後，就不能使PABA合成葉酸，而葉酸又是形成核酸、保證細菌生長繁殖的必須物質，因而抑制細菌的生長和繁殖；而酵母中含有多量的PABA，它能與復方新諾明競爭體內的二氫葉酸合成酶，從而使復方新諾明的療效降低。故兩葯不宜合用。除酵母外，還有維生素B2、普魯卡因、的卡因、苯佐卡因等，這些葯都含有PABA結構，所以都不能與復方新諾明配伍使用。4． 診斷：上感伴發熱。成人。用藥：復方新諾明片+APC。分析：APC中含有非那西汀，屬乙醯苯胺類解熱鎮痛葯，復方新諾明其分子結構中也有一個「苯胺核心」，若磺胺類藥物與苯胺類藥物同時合用，在血中易形成定氧血紅素（變性血紅素）而發生貧血，長期服用引起危險。故兩葯不宜合用。可改用撲息痛以外的其它非乙醯苯胺類解熱鎮痛葯。5． 診斷：癲癇大發作。兒童。用藥：苯巴比妥片＋苯妥英鈉片。分析：兩葯合用均有加速維生素Ｄ的代謝作用。長期合用引起維生素缺乏，使癲癇患兒出現軟骨病。故治療小兒癲癇，兩葯應分開服用，如必須合用時，就加維生素以預防。6． 診斷：胃潰瘍並發呼吸道感染。成人。用藥：紅霉素片＋普魯苯辛片。分析：普魯苯辛具有抗膽鹼作用，能松馳胃腸道平滑肌，延長胃排空時間。紅霉素在鹼性溶液中抗菌效能增強，在胃酸中易被破壞，pH值於４時，幾乎完全失效。因此，兩葯合用，延長紅霉素在胃中停留時間，紅霉素在胃酸影響下，易分解失效，降低抗菌效果。故兩葯不宜合用。7． 診斷：糖尿病兼有腹水。成人。甲苯磺丁脲片＋雙氫克尿塞片＋氯化鉀片。分析：兩葯合用，屬不合理配伍。ＤＣＴ長期應用引起高血糖，升糖作用對抗了Ｄ－８６０的降糖作用，對糖尿病人不利。故Ｄ－８６０與ＤＣＴ不能同時合用。可改用速尿、利尿酸以外的其他利尿葯。8． 診斷：支氣管哮喘。成人。用藥：５％ＧＳ＋維生素Ｃ注射液＋氨茶鹼注射液。分析：氨茶鹼注射液呈微鹼性，pH低於８時則不穩定。而維生素Ｃ注射液pH在4.5-7.0時穩定，維生素Ｃ有強烈的還原性，其水溶液特別在鹼性時易被氧化。因此，兩葯一起配伍，維生素Ｃ被氧化變色，降低療效。同時氨茶鹼由於pH的改變，也降低藥效。應兩葯分別滴入。9． 診斷：肺結核。成人。用藥：異煙肼片＋葡萄糖酸鈣＋濃維生素ＡＤ丸。分析：異煙肼與葡萄糖酸鈣中的鈣形成異煙肼一鈣的絡合物，致使異煙肼吸收減少，其生物效應降低，故異煙肼與葡萄糖酸鈣不宜同時服用。10． 診斷：消化不良，腹瀉。成人。用藥：乳酶生片＋次碳酸鉍。分析：乳酶生與次碳酸鉍合用，次碳酸鉍對乳酶生有吸附作用，從而降低乳酶生的作用。故兩葯不宜同時服用。11． 診斷：精神分裂症並蛔蟲感染。成人。用藥：鹽酸氯丙嗪片＋枸椽酸哌嗶嗪片。分析：強鎮靜葯氯丙嗪與驅蟲葯哌嗶嗪同用，將產生交互作用與干擾機理仍不清楚的配伍禁忌。兩葯分別單獨使用時，卻會產生嚴重的驚厥反應，在動物試驗中，此種合用是致命的。故氯丙嗪與哌嗶嗪絕對不能同時或相繼應用。處方分析1例 發表日期：2007-06-09本頁面已被訪問：162次 患者，男、19歲、診斷：上感、咳嗽處方：0.9%Ns 250ml 頭孢噻肟鈉 4g 利巴韋林0.4g iv gtt qd. 是否合適分析：1:頭孢噻肟鈉是頭孢類藥物,溶解後容易水解而導致效價降低,發生過敏反應的機率增高，因此靜滴時要求速度要快一些,以減少頭孢噻肟鈉的水解。而利巴韋林在靜滴時要求速度要緩慢,否則有可能導致患者心臟損害、對呼吸道疾病的患者來說，有可能出現呼吸困難、胸痛等癥狀。因此兩葯的滴注速度要求不一樣，最好不要合在一起靜滴。 2：頭孢噻肟鈉的劑量偏大，對於一個嚴重感染的成年人，就算是一個敗血症的病人（一般都不是，敗血症的病人一般都不會用頭孢噻肟鈉了）不考慮他的腎功能指標，最多每天用8g,最少要分3次注射，每次只能用3g,而該處方一天一次，一次用4g，明顯超標。利巴韋林考慮到有效血葯濃度維持的問題，每天靜滴兩次的效果，比一天一次的效果要好，用藥方案有缺陷。 3：處方書寫錯誤，0.9%Ns，應改為0.9%氯化鈉注射液。頭孢噻肟鈉和利巴韋林 應註明注射粉針或注射液臨床藥師可與醫生討論該用藥方案，建議改為： 0.9%氯化鈉注射液100ml 注射用頭孢噻肟鈉 2.0g 5%GS 250ml 利巴韋林注射液 0.25g iv gtt Bid卡托普利+螺內酯配伍 發表日期：2007-06-04本頁面已被訪問：120次 病例1.患者簡介: 患者,30歲,慢性腎炎、高血壓。體檢:小腿指壓性浮。血壓:160100mmHg。 2.給葯: 卡托普利 25mg3次d×7 螺內酯20mg2次d×7 3.患者用藥後狀況: 用藥5d後,患者感下肢極度軟弱無力、心悸,聽診示心律不齊。血鉀:5.9mmolL。王藥師分析：螺內酯聯用卡托普利不妥：因為卡托普利與保鉀利尿葯聯合可使降壓作用增強，保鉀利尿葯（如螺內酯、氨苯蝶啶、阿米洛利）具有拮抗醛固酮活性或直接抑制腎臟遠曲小管和收集管的作用，通過減少鉀的分泌增加鈉、氯的排泄來達到利尿目的，長期應用也易引起高血鉀症。因此，卡托普利也不宜與保鉀利尿葯長期聯合應用。這張處方是否需要補鉀? 發表日期：2007-06-02本頁面已被訪問：119次 yujiang0228 :患者,男,82歲,診斷:左心衰竭處方:呋塞米20mg im qd 地高辛片0.125mg po bid 螺內酯片20mg po bid5%GS 250ml硝酸甘油針5mg iv gtt qd王藥師： 利尿劑中的噻臻類（雙氫克尿噻等）、速尿、丁尿胺等均在利尿的同時使鉀的排泄增加，因此稱這類利尿葯為排鉀利尿劑。長期以來，人們一直認為服用上述藥物應按常規補鉀。但近來研究發現，每天用50～100毫克雙氫克尿噻僅使血鉀平均減低0。67mmo1／L。如果病人攝人鉀的量在日常飲食中能給予補充，又無特殊的病理情況，短時間使用，或雖長期使用但用量又不大時，則不至於引起低血鉀或不降低體內總鉀量，無需常規補充鉀鹽。只有當出現了低血鉀癥狀或血鉀數值低於3。5mmo1／L時，補鉀才成為必要的措施。有下列情況時，必須及時補鉀。（1）同時使用強心苷、腎上腺皮質激素或生胃酮時。（2）使用強效利尿葯如速尿、丁腮胺以及利尿酸治療水腫時。（3）腎病綜合征或惡性高血壓病人的水腫治療時。（4）進食困難或飲食中嚴重缺鉀的病人。 54．使用利尿劑療效差或無效的原因何在？ 使用利尿劑治療心衰、腎衰、肝硬化等病引起的水腫時，常出現效果差或無效的現象，其原因主要有如下幾方面。（1）未限制鈉鹽的攝人。因此在使用利尿劑治療水腫時應限制飲食中食鹽量或者停用某些含鈉的藥物（如大劑量使用青黴素鈉鹽）。（2）使用強利尿葯開始用藥劑量太大時，因水溶液進入血液的速度慢於利尿的速度，可引起循環血量減少，從而促使腎小球旁細胞分泌腎素，引起繼發性醛固酮增多症，使利尿葯失效。因此使用強利尿劑加速尿、丁豚胺等，開始劑量應小，隨後根據病情加大劑量。如果早期過量使用中效或低效利尿葯，亦可使血容量減少，腎臟血流灌注量與腎小球濾過率減少而影響利尿，此時應改為間歇使用利尿劑。許多利尿葯都可引起電解質紊亂、酸鹼失衡，從而導致利尿效果不滿意或無效，當電解質、酸鹼失衡糾正後，利尿作用即可恢復。 （3）同時使用影響利尿作用的藥物，如同時應用嗎啡類藥物等，以及與解熱鎮痛葯阿司匹林、消炎痛、布洛芬等聯用，均可抑制利尿葯的利鈉作用。（4）心衰或腎衰可使腎小球濾過率降低，從而使噻臻類利尿藥效果差或無效。因此對於心源性水腫必要時可加用氨茶鹼或其他血管擴張葯，使心輸出量和腎血流量增加而使利尿效果增強。對於頑固性腎性水腫加用糖皮質激素也可提高對利尿葯的敏感性。（5）肝硬化患者如果首選強利尿葯（如速尿、丁脲胺等）治療，不但利尿效果差，而且易引起低血鉀、低血鈉和高氮質血症。這是由於肝硬化患者的肝臟對抗利尿素及醛固酮的滅活能力降低，血液中的醛固酮含量增多而致水腫，以及肝硬化低蛋白血症所致的血漿滲透壓降低等因素。因此肝硬化水腫應首選醛固酮拮抗劑安體舒通治療，再加用噻臻類利尿葯或者同時合用。如果療效不好，可將安體舒通和強利尿劑合用（如速尿等）。一般還應該注意：在使用利尿劑時，應交待病人少喝水。多巴胺＋速尿組合是否配伍禁忌？ 發表日期：2007-05-28本頁面已被訪問：83次 V9 ：多巴胺＋速尿＋５％ＧＳ此組合是否配伍禁忌？希望有高人指點！spadeJ ：多巴胺＋速尿 應該不屬於配伍禁忌中華現代臨床醫學雜誌 2005 年 6 月 第 3 卷 第 11 期 有一篇文章多巴胺與速尿腹腔內注射治療頑固性肝硬化腹水的臨床觀察就是兩者聯合用藥的示例但是兩者合用會加速腎小管的壞死，所以使用應謹慎 V9 ：我在網上和其他期刊上也可以找到它們可以聯用的間接證據，而且它們的說明書也說它們可以聯用．但是我在工作中卻遇到了問題．我醫院出現過幾次多巴胺＋速尿＋５％ＧＳ在滴注過程出現變色（深紅），護士還反映此組合在加藥時有時會出現結晶．而且也有書說此組合為配伍禁忌，但沒說明機理．ＳＯＳ！！！ xulii ：多巴胺是一種酸性物質，其分子中帶有兩個遊離的酚羥基，易被氧化為醌類， 顯紅色，最後形成黑色聚合物，在鹼性條件下尤為明顯。呋塞米注射液呈鹼性，與鹽酸多巴胺配伍後溶液亦呈鹼性，使鹽酸多巴胺氧化而形成黑色聚合物．因此，臨床使用時，不能混合注射． xulii ：呋塞米呈酸性,但其注射液呈鹼性．在製備過程中加入NaOH調節pH至9.0左右,以維持穩定.藥典規定呋噻米注射液pH為8.5-9.5. .........V9 ：如果把多巴胺和速尿分開，貫序用臨床效果會怎樣？如果同一時間將多巴胺和速尿分別一個靜滴，一個肌注，臨床效果回怎樣？請高人指點！！！ 橘子洲 :多巴胺與速尿聯合可以增強利尿效果，有協同作用。多巴胺在鹼性溶液中不穩定，不可配伍碳酸氫鈉注射液及其他鹼性液體，一般也不宜加入任何其他藥物。鹽酸多巴胺注射液ph值為3.0-4.5，速尿針為加氫氧化鈉、氯化鈉製成的滅菌水溶液，ph值為8.5-9.5。酸性溶液與速尿注射液直接混合可出現沉澱。長期放置的5%-10%葡萄糖溶液呈酸性，與速尿注射液配伍可發生混濁或沉澱。速尿不可與任何酸性較強的藥物，如維生素C，腎上腺素，去甲腎上腺素，四環素等配伍。用藥案例分析2例 發表日期：2007-05-22本頁面已被訪問：175次 轉自天津藥學 2006年1月 第18卷第1期杜金山 編寫 葉詠年 審校病例1患者簡介 患者62歲,男性,退休工人。自述患慢性支氣管炎約10年,每日清晨咳嗽,吐黃白色痰,1周前因吸煙過多,又患感冒,癥狀加重,突感全身乏力,胸悶,咳嗽加劇,痰量增多,呈膿性。2.慢性支氣管炎急性發作的藥物選用 (1)抗菌葯大環內酯類:紅霉素、克拉黴素、阿奇黴素、羅紅霉素。 氨基青黴素類:氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林-克拉維酸。 頭孢菌素類:頭孢拉定、頭孢克洛、頭孢呋肟。 四環素類:多西環素、米諾環素。 氟喹諾酮類:環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星。 磺胺類:復方新諾明。 (2)鎮咳、祛痰、止喘葯3.分析 (1)造成慢性支氣管炎癥狀加重的因素多為病毒、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及肺炎支原體感染引起。但慢性支氣管炎惡化也不能全部歸因於感染,一些非感染因素也與慢性支氣管炎惡化有關。 (2)本例所列抗菌藥物,除病毒外,對上述病原菌都有殺滅或抑制作用。宿主(人體)及抗菌劑的某些特徵會影響到這些藥物的選用,如患者的抗菌藥物過敏史,所記載的藥物應用史、潛在的藥物不良事件或不期望的藥物相互作用、藥物的抗菌範圍,患者的用藥依從性及用藥的費用等。 (3)勸說患者戒煙、使用支氣管擴張劑,如β-腎上腺能擬交感激動劑類的輔助治療也會對患者有益。通常患者1周內臨床癥狀有所改善,2周左右完全緩解。 (4)如果患者1周內未出現任何改善,醫生應考慮以下情況:誤診(可能是肺炎、腫瘤或充血性心力衰竭),患者依從性不好;抗菌藥物選擇不當(病原菌耐葯);抗菌藥物生物利用度降低(同時應用了鐵劑、抗酸劑及含鋅的多種維生素都影響四環素類藥物和氟喹諾酮類藥物的吸收)。 (5)慢性支氣管炎,尤其有心衰或呼吸衰竭風險的患者,每年應接受肺炎球菌疫苗及流感疫苗的免疫注射。有專家提議,對這些患者進行抗生素預防,如多西環素、氨苄西林、阿莫西林或復方新諾明,可每周4次,每日1次用藥,或在冬季每日1次用藥。進行抗生素預防應限於1年出現4次或4次以上急性發作的患者。 (6)多年來,醫生對慢性支氣管炎急性發作的患者常投予抗菌藥物,但其療效一直存在爭議。這類患者應用抗菌劑的價值難以評估,因為何為慢性支氣管炎「惡化」沒有明確的界定。把感染作為慢性支氣管炎的緣由目前尚未定論,而且慢性支氣管炎的惡化也並非都因細菌感染引起。患者的各種癥狀通常通過綜合藥物治療得到緩解,但到何種程度治療結束,還難以判斷。抗菌葯的療效對不同患者也有較大差別,有些人,經數日用藥轉歸良好,但也有不少患者未體驗到任何治療益處。 (7)誠然,慢性支氣管炎的急性發作,感染為一重要誘因,但決不是唯一因素。事實上,大氣和環境的污染、變應原的存在以及吸煙均可導致急性發作。急性發作期抗感染治療的指征應是氣喘加重、痰量增加和膿性痰三項指征完全具備。病例21.患者簡介 患者,女,18歲,因感冒後身體極度不適住院。患者入院前1周患感冒,主要表現為乏力、頭痛、咽痛、寒戰、發熱、噁心及嘔吐等癥狀。因未得到充分休息,病情加重,出現刺激性陣咳、膿性黏痰等呼吸道癥狀。體溫39℃,胸片示間質性肺炎,白細胞8.5×109 Ｌ,血沉第1小時末50ｍｍ(魏氏法)。 治療開始先後給予青黴素Ｇ和頭孢噻肟1周多,但療效不顯著。然後,經輸注1周紅霉素,病情明顯好轉,繼續口服1周阿奇黴素,患者痊癒。22.分析 (1)據臨床表現、胸片顯示及抗體試驗結果陽性,患者診斷為支原體肺炎。 (2)支原體肺炎由肺炎支原體引起。肺炎支原體是一類代謝能力有限、無細胞壁和具有可塑性的微生物。因無細胞壁,不能用革蘭染色,β-內醯胺類抗生素對支原體無效。 (3)除大環內酯類抗生素外,四環素類的米諾環素、多西環素等及氟喹諾酮類的左旋氧氟沙星,對支原體均有效。 (4)由嗜肺軍團菌、肺炎衣原體及肺炎支原體引起的肺炎統稱非典型肺炎,其治療只能用大環內酯類、四環素類及左氧氟沙星、加替沙星或莫西沙星等新氟喹諾酮類藥物。 處方分析4例 發表日期：2007-05-14本頁面已被訪問：233次 處方1：（1）鏈黴素1.0g，用法：每次0.5g，2次/d，肌注；（2）小諾黴素30mg；每次60mg，2次/d，肌注。 討論：鏈黴素對多種革蘭陰性桿菌具有強大殺菌作用，用於治療呼吸道、泌尿系感染以及敗血症等。近年來，由於耐葯株日益增多，已多為小諾黴素、慶大黴素等取代。處方中的小諾黴素主要用於耐藥性金葡萄、大腸桿菌、變形桿菌、痢疾桿菌等所引起的嚴重感染，如呼吸道、膽道感染及敗血症等。本品多單獨或和青黴素類合用可呈現協同作用，與鏈黴素極少合用，兩者均屬氨基苷類，均可損害第八對腦神經及腎臟，合用可以加重副作用。 更正：鏈黴素和小諾黴素只選用一種，如患有嚴重感染或混合感染的情況下，可選用和其他抗生素聯合。 處方2： （1）復方新諾明每次2片，2次/d，口服；（2）呋喃坦啶每次0.6g，3次/d，口服。 討論：復方新諾明屬磺胺類抗菌葯。適用於尿路感染、呼吸道感染及皮膚化膿性感染等。因其在尿中乙醯化率高，且溶解度低，較易出現結晶尿、血尿等，故與碳酸氫鈉合用，使尿呈鹼性，以增加溶解度，避免結晶析出。而呋喃坦啶在鹼性環境中的制菌作用減弱，與鹼性葯同服，還會影響其在腸道中的脂溶性，降低其通過腸上皮細胞的能力，減少其吸收，從而降低血濃度。處方中的碳酸氫鈉為制酸葯服後能使體液鹼化，對呋喃坦啶發揮藥效不利。 更正：如果患者為泌尿系感染或其他感染，在應用呋喃坦啶的同時，不宜配伍鹼性葯。或錯開用藥時間。如單獨 用呋喃坦啶可合用氯化銨可增加療效。 處方3： （1）紅霉素每次0.25g，3次/d，口服；（2）阿司匹林每次0.6g，3次/d，口服；（3）維生素C每次0.2g，3次/d，口服。 討論：紅霉素屬於大環內酯類抗生素，主要用於治療耐青黴素的金葡萄感染和對青黴素過敏的病人。此葯在酸性環境下，可被分解破壞，失去抗菌作用。處方中的阿司匹林可遊離出醋酸及水楊酸，故加速紅霉素的分解，維生素C亦偏酸性，不宜同服。 更正：如病人在感染的急性期，且體溫發熱時，可給其他類型的解熱葯或錯開時間服用，紅霉素和胃復安或嗎丁啉合用時，能加速胃排空，避免胃酸的破壞，療效較好。 處方4： （1）地戈辛每次0.25mg，3次/d，洋地黃化後改為1次/d；（2）雙氫克尿塞每次25mg，3次/d，口服。（3）利血平0.25mg，3次/d，口服。 討論：地戈辛對充血性心力衰竭和某些心律失常有效。但其治療量與中毒量很接近，易引起中毒。此葯主要靠腎臟排泄，特別是腎功能不全或機體缺鉀時，更易發生中毒。處方中的雙氫克尿塞屬於排鉀類利尿葯，能引起鉀離子的丟失，因而增加地戈辛中毒的可能性。處方中的利血平可減慢心率，與強心苷合用後，有誘發心律失常的危險。長期應用利血平還可減少心輸出量，對強心苷的強心作用會產生不利影響。 更正：應分清主次進行治療，如治療心臟病為主，則可用地高辛和雙氫克尿塞，同時應補充適量的鉀鹽。如以治療高血壓為主，則應用利血平和雙氫克尿塞。而不用或緩用地高辛，當腎功能不全時，可不用地高辛，以免在體內蓄積發生中毒。幾個臨床常見的用藥問題 發表日期：2007-05-13本頁面已被訪問：231次 1.HCG用什麼溶媒好，NS還是滅菌注射用水2.奧美拉唑腸溶片小孩可以吃嗎？半粒qd這個用法可以嗎？3.看到過一份說明書，上面寫著「只限於成人使用」，這成人的意識是？？是18歲以上嗎？4.二甲雙胍腸溶片，阿斯匹林腸溶片飯後吃可以嗎？應該是什麼時候吃效果好？5.葡萄糖酸鈣注射液與地塞米松能混合靜推嗎？王藥師解答：1、HCG（注射用絨促性素）最好使用自帶的溶媒溶解後臀部注射，注意注射前需作過敏試驗。2、奧美拉唑腸溶片嬰幼兒禁用，不過近年也有報道用奧美拉唑治療小兒消化性潰瘍並上消化道出血（奧美拉唑治療小兒消化性潰瘍並出血25例<<中國葯業 >>2000年10期）。如果醫師認為可以使用須簽名，另外奧美拉唑腸溶片不可掰開使用，如果使用可選用10mg/片。成人一般是指18歲以上。3、阿斯匹林腸溶片宜飯後服用；二甲雙胍腸溶片其作用機理為增強肌肉和脂肪組織對葡萄糖的攝取和利用，從而起到降低血糖的作用。這兩類葯需飯後服的原因主要是其對胃腸道有刺激作用，故應在飯後服用以避免之。4、 葡萄糖酸鈣針+地米針 iv：Ca離子+磷酸鹽=沉澱 配伍禁忌。 3例不合理使用糖皮質激素分析 發表日期：2007-05-12本頁面已被訪問：109次 1:男，50歲，農民。因發熱、乏力3天就診，體溫37.5℃，某村鄉醫給予肌注慶大黴素8萬U、地塞米松5mg後，體溫降至36.5℃，病人也自述打針後身體較舒服。隨後每日注射地塞米松5mg，6天後病人病情加重，體溫升高達39℃，咳嗽、咯血痰、精神萎糜。後經縣結核病防治所診斷為肺結核。 2:女，9歲。發熱、食欲不振1周，體溫37℃～38℃。在村衛生室注射藥物，含地塞米松5mg，體溫仍有波動。治療半月後，病情未見好轉，病人還出現滿月臉、多毛、向心性肥胖、四肢消瘦、皮膚菲薄。後在某市醫院診為肝膿腫，治療2月痊癒。 3:男，45歲，農民。患銀屑病12年。冬季病情加重，在家服用強的松，每次10～15mg，每日3次。服藥過程中曾出現短暫上腹部隱痛不適，每日數次，未引起重視，仍繼續服藥。12天後出現黑便3次，在本院就診，查大便隱血（++++），診為上消化道出血。囑其停服強的松，並給予相應治療。3天後糞便色澤恢復正常。 討論:腎上腺糖皮質激素對糖、蛋白質、脂肪和水、電解質代謝都有影響，超生理劑量的激素則還有抗炎、抗免疫等藥理作用。正因其作用廣泛且複雜，假若我們用其抗炎作 用，則藥物對代謝的影響和免疫抑制等作用都成為副作用。故此類藥物的不良反應較為多見。例1和例2病人的治療過程中，把激素當成普通退熱葯應用，致使感染擴散，病情加重或延誤，給以後的治療增加了困難。例2病人還出現了類腎上腺皮質功能亢進綜合征。例3病人在口服激素12天後出現上消化道出血，是激素誘發了上消化道潰瘍所致。基層醫務工作者應認真學習業務知識，熟練掌握藥物作用，體內過程及不良反應。在應用激素類藥物時，一定要權衡利弊，切忌濫用。青黴素+三代頭孢聯用處方 發表日期：2007-05-02本頁面已被訪問：194次 一粒苦藥：我院新收一住院病人,該病人,男,年齡70,是一鼻咽癌患者,現又肺部感染,主管醫生在開出了一張 5%G N S250ml,頭孢曲松 3.0g,和0.2%甲硝唑 250ml, 靜點,青黴素鈉80萬*1支皮試,的處方,(注:我院做皮試都給病人專開一支葯)兩組液體靜點後,在患者做過了青黴素皮試,後又續一組 生理鹽水 250ml ,青黴素鈉 800萬 請問各位老師,這位醫生的的治療方案合理嗎,這張處方在使用抗生素時合理嗎?王藥師：臨床上常常有將青黴素和三代頭飽聯用的，認為：青黴素和頭孢類雖然都屬於倍他內醯胺類藥物，抗菌機制類似，但抗菌譜有差別（青毒素針對革蘭氏陽性菌,而第三代頭孢針對革蘭氏陰性菌和綠膿桿菌,適合於中、重度感染），聯用可以拓寬一部分抗菌譜，而且聯用還可以預防細菌耐葯。臨床常見的聯用常見於小兒科，這是因為小兒的用藥受到很多限制，如喹諾酮類和氨基甙類藥物都不能用，對小兒的副作用較大，有的會造成終生不可逆的不良反應，所以常常選用同一類藥物聯用，即使效果不一定好，但是畢竟拓寬了部分抗菌譜，實際上只是醫生自己一種心裡安慰罷了，雖然可能使效果增強，（在於拓寬的那部分抗菌譜）只是這部分作用太小了，效價比值不一定合算。這實在是一種可用可不用的聯用方法，沒必要提倡。如果細菌對這類藥物耐葯則就更沒有聯用的必要了。王藥師：一般來講：重症肺炎最初的經驗治療一定要「重鎚猛擊」覆蓋所有病原菌。儘早明確病原學診斷，一旦病原菌明確即改為敏感，針對性強的抗生素，臨床上稱之為「降階梯療法」，治療這類細菌所致肺部感染時宜首選碳青黴烯類抗生素。另外，老人肺炎以桿菌為主,以三代頭孢效果較好。再加用青黴素沒有必要。 藥物聯用不當舉例 發表日期：2007-04-17本頁面已被訪問：181次 聯用不當導致作用過強 案例：一名26歲的女性患者，因高熱（體溫40℃）、頭痛、咳嗽3天而到醫院就診。醫生診斷為上呼吸道感染，給予復方氨基比林注射液肌內注射，之後開具處方：病毒靈片、維C銀翹片和感冒通片口服。患者為減少藥費支出，持方來到藥店。藥師未詢問患者是否已在醫院注射藥物降溫，也未指出處方中的藥物聯用不當，就照單配藥。患者口服上述藥物30分鐘後，突然出現大汗淋漓、頭暈眼花等癥狀，即重回藥店諮詢藥師。藥師這才考慮患者為應用退熱葯過量導致的「虛脫」，經送醫院對症治療後脫險。 提示：復方氨基比林注射液本身為強效解熱鎮痛葯，而維C銀翹片含有撲熱息痛，感冒通片含有雙氯滅痛，三葯合用作用過強，退熱過快，以致患者出汗過快過多而致「虛脫」。除本例外，臨床上常見如感冒靈片加泰諾糖漿口服、頭孢黴菌素加阿莫西林（靜滴、肌肉注射或口服）、紅霉素加四環素（靜脈點滴或口服）、清開靈口服液加抗病毒口服液、多種維生素糖丸加金施爾康等，也屬於重複用藥。 聯用不當導致療效減弱 案例：一名45歲的男性患者，因上腹部疼痛（空腹痛明顯）3年，伴腹脹、反酸和噯氣而到醫院就診，纖維胃鏡檢查顯示十二指腸球部潰瘍。醫生給予法莫替丁膠囊口服以制止胃酸分泌，多潘立酮片（嗎丁林片）口服以緩解腹脹，以及抗炎、護胃等治療。用藥一周後患者癥狀未見緩解，兩周後患者到附近某藥店諮詢藥師，藥師經審核處方後，囑其調整用藥時間——法莫替丁膠囊與多潘立酮片間隔2小時服用。次日患者癥狀明顯緩解，繼續此法治療兩個月後病癒。 提示：多潘立酮片為多巴胺受體拮抗劑，可加快胃腸蠕動，促進胃排空，從而緩解腹脹癥狀，但與法莫替丁同時聯用，可使法莫替丁在胃腸道停留時間縮短，吸收減少，血葯濃度難以達到治療所需峰值而使其療效減弱。故此，多潘立酮（包括其他增強胃動力葯如胃復安等）與其他藥物聯用時，應間隔兩小時左右使用；必要時可增加其他藥物的劑量。此外，口服抗菌葯與乳酶生片、維生素C注射液與克林黴素注射液、思密達沖劑與所有口服藥等聯合用藥也可使後者的療效有所減弱。 聯用不當導致血葯濃度過高 案例：一名56歲的女性患者，因四肢關節反覆疼痛12年，多飲、多尿、多食和消瘦6個月而到醫院就診。醫生經風濕三項（抗「O」、血沉和類風濕因子）及血糖檢查後，診斷為類風濕性關節炎和糖尿病，給予格列奇特片（達美康）口服、保泰松片口服，以及其他對症支持治療。患者第一次服藥1小時後，即出現飢餓、頭暈、心悸和出汗癥狀；再過30分鐘出現昏迷不醒，家人將其急送醫院。醫生急查尿常規、尿糖、尿酮體及血糖後，診斷其為低血糖昏迷，經靜脈注射高滲葡萄糖後癥狀緩解，30分鐘後恢復正常。 提示：格列奇特為第二代磺醯尿類降糖葯，口服吸收快，3～4小時血葯濃度達高峰，半衰期約10～12小時，代謝後大部分從腎臟排出；老年人腎功能減退，藥物在體內半衰期延長，排出減慢。本例中病人為老年患者，病程長，腎功能估計有一定減退，加上聯用可與磺醯尿類葯發生競爭性置換、增強其降糖作用的保泰松，以致格列奇特血葯濃度過高、血糖驟降而出現低血糖昏迷。此外，復方新諾明片（百炎凈）、西咪替丁膠囊可使格列吡嗪片血葯濃度升高；硝苯地平片、環丙沙星注射液與氨茶鹼注射液聯用可使後者血葯濃度升高而導致發生相應的不良反應。 聯用不當導致毒副作用增強 案例：一名32歲的女性患者，因尿頻、尿急和尿痛4天，伴上腹飽脹不適1天而到醫院就診。患者既往有慢性胃炎病史1年，經體檢和血、尿常規檢查，醫生診斷為急性泌尿系感染和慢性胃炎，給予頭孢唑啉鈉（先鋒Ⅴ號）及阿托品片口服；因患者伴有慢性胃炎癥狀，故同時給予胃炎膠囊口服。服藥3天後，患者出現排尿不暢、小便帶血等癥狀，遂到附近某藥店諮詢藥師。藥店藥師審核處方，考慮為頭孢唑啉鈉和胃炎膠囊聯用所致的腎功能損害（輕度），即囑患者停用上述二葯，改用阿莫西林膠囊和雙層胃友片，並囑患者多喝白開水。經調整藥物1天後，患者癥狀消失，2天後恢復正常。 提示：頭孢唑啉鈉為第一代頭孢類抗生素，具有一定的腎臟毒性，但口服給葯毒性較小。儘管如此，當同時聯用其他對腎臟有損害的藥物時，則其毒副作用增強，這對患有泌尿系疾病者尤其突出。胃炎膠囊內含有慶大黴素，也具有一定的腎毒性（及耳毒性），不宜與頭孢唑啉鈉合用。此外，維生素C片與復方新諾明聯用、頭孢類注射液與氨基甙類注射液聯用，也可使二葯的腎、耳毒性增強；呋喃唑酮片與酵母片聯用可使血壓升高；抗組胺類葯與具有中樞鎮靜作用的腦益嗪（桂利嗪）等聯用可加強中樞抑制。 聯用不當導致藥物相互拮抗 案例：一名36歲的男性患者，因進食不潔食物，1小時後出現腹痛、嘔吐和腹瀉而到醫院就診。醫生診斷為急性胃腸炎，給予阿托品片止痛、多潘立酮片止嘔，以及抗炎、止瀉等葯對症支持治療。2小時後患者癥狀無改善，故到附近某藥店諮詢藥師。藥師細審處方，考慮為阿托品片與多潘立酮片作用相互拮抗所致，即囑患者調整用藥時間（阿托品片與多潘立酮片間隔1小時使用）。約2小時後患者上述癥狀明顯緩解，3小時後癥狀消失。 提示：阿托品為M膽鹼受體阻滯劑，可鬆弛胃腸道平滑肌，解除胃腸道痙攣，同時也使胃腸排空減慢。多潘立酮與阿托品合用，兩葯相互拮抗，作用相互抵消，患者癥狀未見緩解。此外，藿香正氣口服液與阿托品類似，與多潘立酮等胃動力促進葯聯用可產生拮抗作用；心得安（普萘洛爾）與沙丁胺醇聯用可使後者支氣管擴張作用減弱；地巴唑片與安定片聯用也可因前者的輕度中樞興奮作用而使後者的安眠作用減弱；此外，還有很多藥物聯用不當也可出現拮抗作用。 以上五方面的案例說明，藥店藥師在接到患者從醫院帶來的處方時，應充分發揮自身藥學專業知識的優勢，嚴把審核處方、調配藥物和發葯關，以確保患者用藥安全，防範醫、葯、患三方糾紛的發生。一旦發現處方存在不合理聯合用藥現象，則應速請患者回原醫院與醫生協商解決。此外，藥店藥師還應從「以藥物為中心」的傳統藥學模式向「以病人為中心」的現代藥學模式轉變，緊緊圍繞病人這個「中心」，為病人提供貼心的藥學服務，為患者把好用藥的最後一關，杜絕不合理聯合用藥及不良反應事件的發生。 卡托普利-吲哚美辛配伍 發表日期：2007-04-13本頁面已被訪問：77次 實例:患者,女,50歲。因雙膝關節痛2周就診。既往有高血壓病史3年。血壓:180/100ｍｍＨｇ。初步診斷:①風濕性關節炎;②原發性高血壓。應用卡托普利降血壓,應用吲哚美辛抗風濕。處方:卡托普利 25ｍｇ ｔｉｄ ｐｏ 吲哚美辛 25ｍｇ ｔｉｄ ｐｏ分析:吲哚美辛是一種前列腺素合成酶抑製藥,可影響擴血管前列腺素的合成及釋放,從而削弱或完全消除卡托普利的降壓作用。其他血管緊張素轉化酶抑製藥(依那普利等)、β受體阻斷葯、利尿葯與吲哚美辛有類似相互影響。鈣拮抗劑與吲哚美辛無類似相互影響。機制；卡托普利可促進擴血管前列腺素的釋放；為競爭性血管緊張素轉換酶抑製劑，使血管緊張素Ⅰ不能轉化為血管緊張素Ⅱ，從而降低外周血管阻力，並通過抑制醛固酮分泌，減少水鈉瀦留。本品還可通過干擾緩激肽的降解擴張外周血管。對心力衰竭患者，本品也可降低肺毛細血管楔壓及肺血管阻力，增加心輸出量及運動耐受時間。吲哚美辛可影響擴血管前列腺素的釋放； 吲哚美辛可削弱或完全取消卡托普利的降壓作用； 其它非甾體抗炎葯如布洛芬、奈普生、舒林酸等也有可能削弱或完全消除卡托普利的降壓作用。幾則問題處方剖析 發表日期：2007-03-28本頁面已被訪問：200次 問題處方：疾病診斷——軟組織挫傷、骨關節炎。處方：美洛昔康 ７．５ｍｇ×１０＃ ７．５ｍｇ ｂｉｄ； 魯南貝特 １盒 １＃ ｂｉｄ；英太青 ５０ｍｇ×１２＃ ５０ｍｇ ｂｉｄ。 處方癥結：美洛昔康是烯醇酸類非甾體抗炎葯；魯南貝特是氯唑沙宗（肌松葯）＋對乙醯氨基酚（解熱鎮痛葯）的複合製劑；英太青則是雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，三葯均屬非甾體解熱鎮痛葯，作用相似。合用後ＡＤＲ顯著增加，胃腸道反應加重，有誘發潰瘍的危險，造成肝、腎功能損害，個別病人可出現白細胞、血小板下降。 「治方」策略：退回處方，建議醫生只選用一種藥物即可。根據病情可選美洛昔康片，因Ｔ１／２長，每天只服１次。因為美洛昔康不影響胃內前列腺素的合成，故減少了消化道和出血的ＡＤＲ；另外其抗炎作用強，無腎毒性。 問題處方：疾病診斷——角膜炎。 處方：典必殊滴眼液 ５ｍｌ×１支，用法：ｇｔｔ ｏｕ ｔｉｄ；視可名滴眼液５ｍｌ×２支，用法：ｇｔｔ ｏｕ ｔｉｄ；可的眼液３ｍｌ×２支，用法：ｇｔｔ ｏｕ ｔｉｄ。 處方癥結：典必殊是妥布黴素（氨基苷類抗生素）＋地塞米松（長效激素）的混合製劑；視之名是洛美沙星（喹諾酮類抗菌葯）；考的松是短效糖皮質激素葯。前兩種葯為抗菌藥物加長效糖皮質激素（地塞米松的作用是可的松的２５倍），後者也是激素葯。妥布黴素並用洛美沙星後抗菌作用相加，但ＡＤＲ亦上升，刺激性大，病人依從性差。長、短效糖皮質激素合用，可增加感染機會或使原來的感染難於控制，重者還可發生二重感染。 「治方」策略：藥師應告之患者不要同時使用３種葯，可先用３天視之名，再加典必殊交替使用即可。 問題處方：氯沙坦（５０ｍｇｑｄｐｏ）＋螺內酯（２０ｍｇｂｉｄｐｏ）。 處方癥結：螺內酯的化學結構與醛固酮類似，是醛固酮受體拮抗劑，在腎臟遠曲小管和集合管皮質部起競爭作用，干擾醛固酮對上述部位鈉離子的重吸收，促進鈉和氯離子排出而產生利尿作用，同時使鉀離子排出減少。氯沙坦也有保鉀作用。二者合用很容易引起高血鉀，故其用藥搭配不合理。 「治方」策略：改處方為氯沙坦（５０ｍｇｑｄｐｏ）＋雙氫克尿塞（１２．５ｍｇｂｉｄｐｏ）。 血管緊張素Ⅱ（ＡｎｇⅡ）通過與靶器官的ＡＴ１結合引起血管收縮，去甲腎上腺素釋放、醛固酮分泌等效應使血壓增高。氯沙坦能阻斷血管緊張素Ⅱ與ＡＴ１結合，抑制上述反應。雙氫克尿塞是一種中效利尿葯，可使血漿腎素活性增加，醛固酮和ＡｎｇⅡ的水平上升，有利於氯沙坦更好地發揮作用。氯沙坦抑制尿酸的重吸收，可彌補雙氫克尿塞使尿酸增加的缺陷；氯沙坦的保鉀作用可與雙氫克尿塞的排鉀作用相抵消。兩葯搭配合理。 問題處方：克林黴素＋氨基糖苷類＋肌松葯。 處方癥結：氨基糖苷類抗生素（慶大黴素、丁胺卡那黴素、依替米星等）可產生神經肌肉阻滯作用，而克林黴素可以促進神經肌肉阻滯作用，聯合應用易導致骨骼肌軟弱或麻痹。若在術前預防用藥後，術時再用肌松葯有可能引起患者呼吸肌麻痹而死亡。 「治方」策略：術前預防用藥最好不用克林黴素或氨基糖苷類，可選用喹諾酮類、β－內醯胺類抗生素、羅紅霉素等。 問題處方：奧美拉唑＋酮康唑、鐵劑、地高辛。 處方癥結：酮康唑的胃腸吸收與胃液分泌密切，而奧美拉唑有明顯的抑酸作用，可影響酮康唑的吸收，不宜合用。由於Ｆｅ３＋需在胃酸的作用下轉化為Ｆｅ２＋後才被吸收，故鐵劑與奧美拉唑合用時影響鐵的吸收，不宜合用。奧美拉唑形成低酸環境可使地高辛分解活性降低，藥物維持時間短的代謝產物嚴重影響療效，且奧美拉唑停用７～１０天後胃酸分泌才能正常，故患者在服用奧美拉唑期間及停葯後一段時間內不宜使用。 「治方」策略：治療疾病應分清輕重緩急，先治療重急之病，最好兼治他病或不影響他病。 問題處方：①處方書寫出錯。有些處方書寫字跡十分潦草，甚至難以分辨；有的將藥名寫錯，如曾有處方將「他巴唑」寫成「地巴唑」。②理化配伍出錯。有的藥物體外配伍出現渾濁、分解、藥效降低，如氨苄青黴素鈉不宜與葡萄糖注射液或維生素Ｃ注射液合用。③濫用貴重葯、進口葯。由於進口葯價普遍比國產葯要高，部分醫生用藥時不考慮患者的承受能力，有國產葯卻非用進口葯，有廉價葯非用貴重葯。④不注意用藥因人而異。部分醫生容易忽略病情、病理和病人的一般資料（年齡、體重等），按常規用藥，使病情遲遲得不到控制。 「治方」策略：對醫生進行培訓，嚴格規範處方書寫；藥師要及時向醫師提供新的藥物知識（尤其是配伍方面）；加強處方監控（尤其是大處方，使用貴重葯、進口葯的處方）。不合理用藥處方的分析 發表日期：2007-03-28本頁面已被訪問：213次 臨床用藥是根據疾病和病人的具體情況，運用藥效學和藥物代謝動力學知識，選擇最佳的藥物及其製劑，制定適當的給藥方案，合理用藥，以達到既有效又安全地防治疾病的目的。反之，不僅不能達到防治疾病的效果，甚至還會給患者帶來危害，我們對862份處方進行檢查分析。現對其中8份處方的不合理用藥分析如下。 1 甲氰咪胍與胃復安 處方:甲氰咪胍片0.2g，tid;胃復安片5mg，tid，口服。分析:胃復安可降低甲氰咪胍效價。甲氰咪胍為組胺H 2 -受體阻滯劑，能抑制組胺或五肽胃泌素刺激引起的胃酸分泌，可用於治療十二指腸潰瘍、胃潰瘍等症。胃復安能使胃運動功能亢進，提高胃容物的通過率，加快胃腸蠕動，引起胃排空速度改變，使藥物在腸內通過較快，致吸收時間減少，使用甲氰咪胍吸收量減少20%，並減慢血葯濃度峰值的到達時間，單用甲氰咪胍時，其生物利用度為82%，當與胃復安合用時，降至63%，從而影響其療效。 2 阿司匹林與消炎痛 處方:消炎痛片25mg，tid;阿司匹林片0.3g tid。分析:兩葯合用，阿司匹林可降低消炎痛在胃腸道的吸收，對患有風濕性關節炎的病人血葯濃度可下降25%，使其作用減弱。阿司匹林對胃粘膜有刺激作用，能產生不易察覺的胃出血，長期服用可出現明顯的缺鐵性貧血和潰瘍病發病率增高。這主要由（1）水楊酸離子在胃粘膜吸收後產生局部刺激作用;（2）阿司匹林能降低血小板的粘附性，從而干擾了凝血過程。當粘膜受損後，即可產生隱性出血;（3）減少保護胃壁的粘液形成，使該處粘膜失去屏障作用。消炎痛亦導致胃腸道反應，如噁心、嘔吐、腹痛、潰瘍等，有時並能引起胃出血和穿孔。與阿司匹林合用，一方面其作用被減弱，另一方面對胃腸道刺激作用相加。 3 甲氰咪胍與乳酶生 處方:甲氰咪胍0.2g，2片，tid;乳酶生0.3g，3片，tid。分析:甲氰咪胍抑制胃酸分泌的作用將被乳酶生對抗。甲氰咪胍屬不含脲基的H 2 受體拮抗劑，抑制胃酸的作用比大劑量抗膽鹼葯更為安全。臨床用於胃、十二指腸球部潰瘍可使疼痛很快減輕，直至消失。乳酶生為活乳酸菌乾燥製劑，在腸內能分解糖類而產生乳酸，使腸內的酸度增高，從而抑制腐敗菌，防止蛋白質發酵，常用於治療消化不良、小兒飲食不當引起的腹瀉及腹脹。甲氰咪胍減低酸度，乳酶生增高酸度，兩葯作用相互抵抗。兩葯不應合用。在用甲氰咪胍時，可改用其他助消化葯，如胰酶、乾酵母等。 4 多酶片與胃舒平 處方:多酶片，2片，tid;胃舒平，3片，tid。分析:胃舒平片的並用使多酶片的消化作用部分受到減弱。消化酶是胃腸消化腺分泌的酶，促進食物消化。當消化腺機能不足，消化障礙時，以消化酶口服作為代替療法以治療消化不良。多酶片為多種消化酶的複合製劑。每片含胃蛋白酶0.04g，澱粉酶、胰酶各0.12g，其中胃蛋白酶能使凝固的蛋白質分解為腖，消化活力在pH2時最好，當pH值大於6時易被破壞。澱粉酶也在微酸性時分解澱粉的活力最強，但胰酶對蛋白質的分解、澱粉轉化及消化脂肪的效力以中性或微鹼性時最好。處方中胃舒平系復方鹼性製劑，口服能中和胃酸使胃液pH值增高，影響了兩種主要消化酶的活力。兩葯不宜同時服用，可在消化酶治療結束後再服抗酸藥物。 5 布洛芬（異丁苯丙酸）與復方磺胺甲基異唑 處方:布洛芬片0.2g，tid;復方甲基異唑片，2片，bid;複合維生素B片，2片，tid。分析:布洛芬與血漿蛋白的結合力大於復方磺胺甲基異唑與血漿蛋白的結合力，由於競爭蛋白結合部位，布洛芬能從蛋白結合中置換出合用的藥物，從而增強了復方磺胺甲基異唑的藥理效應和毒性反應。兩葯應避免合用。 6 喘息定與舒喘靈 處方:喘息定片10mg，tid，舌下含服;舒喘靈4mg，tid。分析:喘息定為擬腎上腺素葯，對β 1 及β 2 受體均有較強的興奮作用，能使心肌及收縮力加強引起心率加快，傳導加速，心輸出量及耗氧量增加，並能舒張支氣管平滑肌，解除 支氣管痙攣，故亦適用於支氣管哮喘的急性發作。該葯口服無效，因能擴張局部血管，可從舌下粘膜的靜脈叢吸收，故做舌下給葯。吸收後的喘息定在體內被單胺氧化酶和兒茶酚氧化甲基轉移酶所代謝，其氧化甲基化的代謝產物如3-甲氧基異丙腎上腺素，有阻斷β受體的作用，故反覆用後作用能迅速減弱;舒喘靈主要作用於β 2 受體，平喘作用與喘息定相似，作用持久，可口服，但劑量加大有β 1 受體的作用，可出現心動加速、肌肉震顫等。兩葯合用加強β 1 受體興奮性，引起心動加速、頭暈、噁心等不良反應。因此，兩葯不宜合用。 7 地塞米松與消炎痛 處方:地塞米松0.75mg，qid;消炎痛25mg，tid，po。分析:兩葯合用可加強對消化道的刺激作用。地塞米松能促進蛋白質分解和抑制蛋白質的合成，並刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃與十二指腸粘膜組織對胃酸的抵抗力，阻礙組織修復，使潰瘍癒合遲緩，對有活動性潰瘍病患者忌用。消炎痛的解熱消炎作用較強，但對腸胃道的副作用較多，易產生潰瘍，還能引起胃出血和穿孔，故兩葯合用，對胃的刺激作用相加，如兩葯必須合用，應加服氫氧化鋁凝膠以保護胃粘膜。 8 心得安與硝酸甘油 處方:心得安片20mg，tid;硝酸甘油片0.6mg，pin（必要時服用）。分析:兩葯合用，心絞痛癥狀加重。心得安抵消硝酸甘油反射性心率加快;硝酸甘油縮小心室容積的作用抵消心得安的擴張心室容積作用。但由於兩葯均能使血壓顯著下降。使冠脈血流量明顯減少，故對心絞痛病人不利。從處方分析來看，臨床中一般都是聯合用藥，2～3種甚至更多的品種聯合應用。醫生只從臨床需要制定給藥方案，其目的是獲得藥物的相加或協同的作用以增加療效。但聯合用藥時，應根據藥物代謝動力學特點。掌握藥物的治療濃度範圍和動力學參數，了解藥物的穩定性和相互作用，制定安全有效的給藥方案。必須針對患者的年齡、體重等對給藥方案進行調整，用藥個體化以達到最佳療效。做到臨床用藥合理、安全、高效。臨床幾例不合理配伍處方分析 發表日期：2007-03-28本頁面已被訪問：179次 1． 利血平片+普魯本辛片+甲氰咪呱片。從處方可見此病人是患高血壓合併胃或十二指腸潰瘍症。而利血平能使胃酸分泌增多，胃腸蠕動增加，促使原有消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）的複發或造成潰瘍出血，甚至穿孔。因此對於高血壓伴有消化性潰瘍患者，忌用利血平。可改用其它降壓藥。2． 5%GS+PG+阿拉明。患者為感染中毒性休克。處方為不合理配伍。PG與升壓葯阿拉明混合後，雖然液體的澄清度沒有什麼改變，但會使青黴素鉀的效價降低，抗菌力下降，同時也影響阿拉明的升壓作用。3． 復方新諾明片+酵母片。患者為菌痢、消化不良。復方新諾明是磺胺類葯。與對氨基苯甲酸（PABA）的化學結構相似，兩者競爭細菌的二氫葉酸合成酶，細菌的二氫葉酸合成酶被磺胺結合後，就不能使PABA合成葉酸，而葉酸又是形成核酸、保證細菌生長繁殖的必須物質，因而抑制細菌的生長和繁殖；而酵母中含有多量的PABA，它能與復方新諾明競爭體內的二氫葉酸合成酶，從而使復方新諾明的療效降低。故兩葯不宜合用。除酵母外，還有維生素B2、普魯卡因、的卡因、苯佐卡因等，這些葯都含有PABA結構，所以都不能與復方新諾明配伍使用。4． 復方新諾明片+APC。患者為上感伴發熱。APC中含有非那西汀，屬乙醯苯胺類解熱鎮痛葯，復方新諾明其分子結構中也有一個「苯胺核心」，若磺胺類藥物與苯胺類藥物同時合用，在血中易形成定氧血紅素（變性血紅素）而發生貧血，長期服用引起危險。故兩葯不宜合用。可改用撲息痛以外的其它非乙醯苯胺類解熱鎮痛葯。5． 苯巴比妥片＋苯妥英鈉片。患者為癲癇大發作。兩葯合用均有加速維生素Ｄ的代謝作用。長期合用引起維生素缺乏，使癲癇患兒出現軟骨病。故治療小兒癲癇，兩葯應分開服用，如必須合用時，就加維生素以預防。6． 紅霉素片＋普魯苯辛片。患者為胃潰瘍並發呼吸道感染。由於普魯苯辛具有抗膽鹼作用，能松馳胃腸道平滑肌，延長胃排空時間。紅霉素在鹼性溶液中抗菌效能增強，在胃酸中易被破壞，pH值於４時，幾乎完全失效。因此，兩葯合用，延長紅霉素在胃中停留時間，紅霉素在胃酸影響下，易分解失效，降低抗菌效果。故兩葯不宜合用。7． 甲苯磺丁脲片＋雙氫克尿塞片＋氯化鉀片。患者為糖尿病兼有腹水的病人。兩葯合用，屬不合理配伍。ＤＣＴ長期應用引起高血糖，升糖作用對抗了Ｄ－８６０的降糖作用，對糖尿病人不利。故Ｄ－８６０與ＤＣＴ不能同時合用。可改用速尿、利尿酸以外的其他利尿葯。8． ５％ＧＳ＋維生素Ｃ注射液＋氨茶鹼注射液。患者為支氣管哮喘。氨茶鹼注射液呈微鹼性，pH低於８時則不穩定。而維生素Ｃ注射液pH在4.5-7.0時穩定，維生素Ｃ有強烈的還原性，其水溶液特別在鹼性時易被氧化。因此，兩葯一起配伍，維生素Ｃ被氧化變色，降低療效。同時氨茶鹼由於pH的改變，也降低藥效。應兩葯分別滴入。9． 異煙肼片＋葡萄糖酸鈣＋濃維生素ＡＤ丸。患者為肺結核。異煙肼與葡萄糖酸鈣中的鈣形成異煙肼一鈣的絡合物，致使異煙肼吸收減少，其生物效應降低，故異煙肼與葡萄糖酸鈣不宜同時服用。10． 乳酶生片＋次碳酸鉍。患者為消化不良，腹瀉。乳酶生與次碳酸鉍合用，次碳酸鉍對乳酶生有吸附作用，從而降低乳酶生的作用。故兩葯不宜同時服用。11． 鹽酸氯丙嗪片＋枸椽酸哌嗶嗪片。患者為精神分裂症，且有蛔蟲感染，強安定葯氯丙嗪與驅蟲葯哌嗶嗪同用，將產生交互作用與干擾機理仍不清楚的配伍禁忌。兩葯分別單獨使用時，卻會產生嚴重的驚厥反應，在動物試驗中，此種合用是致命的。故氯丙嗪與哌嗶嗪絕對不能同時或相繼應用。 處方分析四例（笑虎虎提供） 發表日期：2007-03-27本頁面已被訪問：168次 我這理有幾張不合理用藥的處方分析，有不正確的地方請指正：處方一、諾氟沙星與陳香白露片處方：諾氟沙星膠囊 0.1g×40 1# qid 陳香白露片 100 4# tid 複合維生素B片 60 2# tid原由：病人急性腎盂腎炎，伴消化不良，食慾減退。後果：陳香白露片使諾氟沙星在消化道的吸收減少，影響療效。機理：諾氟沙星為喹諾酮類抗菌藥物，能抑制細菌的DNA合成而殺菌，對急性腎盂腎炎療效較好，屬含羧基的有機酸類。陳香白露片含甘草、陳皮、大黃、川木香、石菖蒲、氧化鎂、碳酸鎂、次硝酸鉍、碳酸氫鈉等，屬鹼性抗酸葯，能使胃內PH值升高。弱酸性藥物在PH值較高的條件下，呈離子化，從而減少對諾氟沙星的吸收，降低療效。處置：兩葯不宜合用。處方二、優降糖與心得安處方：優降糖片 2.5mg×60 2# tid 心得安片 10mg×30 1# tid原由：病人患中度穩定性糖尿病，兼竇性心動過速及高血壓。後果：兩葯合用增強降血糖作用，導致低血糖。機理：心得安為β受體阻斷葯，能抑制交感神經興奮引起的脂肪和肌糖元分解而使血糖下降，並且抑制由於低血糖引起代償性交感腎上腺活動增加所致的癥狀，使低血糖反應不易察覺，優降糖的降血糖作用較甲磺丁脲快而強，故兩葯合用應提高警惕，防止產生低血糖。處置：合用時應測定血糖以調節優降糖劑量。處方三、能量合劑與地塞米松處方：地塞米松注射液 10mg Iv gtt 能量合劑 2支 氯化鉀注射液 1g 5%葡萄糖注射液 500ml 原由：病人患中毒性心肌炎，常用上述藥物。後果：地塞米松與輔酶A合用，促使輔酶A不穩定併產生混濁或沉澱。機理：能量合劑每支內含三磷酸腺苷20ng，輔酶A50u、胰島素4u、輔酶A為水溶性具有生理活性作用，是體內乙醯化反應的輔酶，對糖、脂肪、蛋白質代謝起著重要作用，如溶液PH值升高時不穩定，易產生沉澱。處置：給葯時兩葯分別稀釋，避免濃溶液同時混合。處方四、多酶片與胃舒平處方：多酶片 40 2# tid ac 胃舒平片 60 3# tid ac 復方維生素B片 40 2# tid ac原由：病人病後恢復期，消化機能減退，消化酶缺乏，消化不良。後果：由於胃舒平片的並用使多酶片的消化酶作用部分受到減弱。機理：消化酶是胃腸消化腺分泌的酶，有促進食物消化的作用，當消化腺機能不足，消化障礙時，以消化酶內服作為代替治療法以治療消化不良。多酶片為多種消化酶的複合製劑，每片含量為蛋白酶0.04g、澱粉酶、胰酶各0.12g，其中胃蛋白酶能使凝固的蛋白質分解，消化活力在PH值2時最好，當PH值大於6對蛋白質分解，澱粉轉化及消化脂肪的效力以中性或微鹼性時最好，故常製成腸溶片內服。處方中胃舒平系復方鹼性製劑，口服能中和胃酸使胃液PH值升高，影響了兩種主要消化酶的活力。其他鹼性藥物如碳酸氫鈉、氧化鎂、氫氧化鋁、碳酸鈣、西彼氏散等都有類似作用。處置：兩葯不宜同時服用。可在消化酶治療結束後再服抗酸藥物。幾個心血管用藥處方分析（反衝力提供） 發表日期：2007-03-26本頁面已被訪問：111次 1、普萘洛爾—維拉帕米處方：普萘洛爾片10mgtid *5d普萘落爾注射液 5mg︱iv gtt q d*3d 10%葡萄糖注射劑 100ml︱維拉帕米注射劑 5mg︱ iv qd*3d50%葡萄糖注射劑 40ml︱[原由] 病者竇性及室上性心動過速，有時有心絞痛，以上兩葯並用治療。[後果] 心肌收縮力顯著減弱，甚至可致心跳驟停。[機制] 普萘落爾為ß受體阻滯劑，阻斷心肌的ß受體，抑制鈣離子在肌漿內的攝取與釋放，使心率減慢，心肌收縮力與房室傳導功能減慢；維拉帕米能阻滯細胞膜上鈣離子結合。兩者作用均減少鈣離子轉運到肌細胞內，致心肌細胞缺鈣，不能誘發心肌有力的收縮。兩葯作用結果均抑制了心臟的活動，可能導致心肌麻痹。曾有資料報道，在注射普萘洛爾後不久，注射維拉帕米，造成心搏驟停的病例。[措施] 兩葯不可聯用，如欲需要，應在用過普萘洛爾2周後方可用維拉帕米。2、普萘洛爾-硝酸甘油 處方： 普萘洛爾片20mg*302#tid 硝酸甘油片0.6mg*20 1#prn[原由] 兩葯合用於冠心病心絞痛病人。[後果] 增加心絞痛癥狀。[機制] 使用普萘洛爾時加用硝酸甘油片雖可互相糾正缺點。普萘洛爾抵消硝酸甘油反射性心率加快；硝酸甘油縮小心室容積的作用抵消普萘洛爾的擴張心室容積作用。但由於兩葯均能使血壓顯著下降，使冠脈血流量明顯減少，故對心絞痛病人不利。[措施] 使用時應減少各藥劑量，以保持正常藥物效應。3、地高辛-硝苯地平處方：硝苯地平片 5 mg*402#tid 地高辛片 0.125mg*20 1#tid 維生素C片 0.1g*100 2#tid [原由] 病者心絞痛，伴有心衰癥狀，故用硝苯地平加地高辛。[後果] 地高辛的血葯濃度增高45%。[機制]硝苯地平為鈣離子拮抗劑，能作用於細胞膜上慢通道，抑制細胞的鈣內流，抑制心肌收縮和需氧量，擴張小動脈和冠脈，降低外周血管阻力，減輕心臟負荷，常用於心絞痛、心肌梗死、高血壓等。硝苯地平能改變腎小管對地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血葯濃度增加25%-45%。地高辛約60%-90%以原形從尿排出，故合用影響地高辛的腎排出，且地高辛的治療量與中毒量較接近，血葯濃度在1.8ug/L以上有10%的病人可引起心率失常，故應注意。[措施] 合用時應檢查地高辛血葯濃度，一旦接近中毒濃度應立即停葯。有人認為先服硝苯地平，隔2h後用地高辛，可避免洋地黃引起的心率紊亂。 這幾個葯能配伍嗎？ 發表日期：2007-03-26本頁面已被訪問：143次 lzzdwmzs：嗎丁啉，法莫替丁，維u顛茄膠囊，多酶片。這幾個葯能配伍嗎？這是教授處方王藥師：1、從你提供的處方來看，信息不全，例如患者的診斷、藥物劑量和服用方法。2、僅僅根據你提供的信息作一個表面分析供參考：一種情況是由於消化不良，飯後導致患者腹脹，噯氣，食慾缺乏，使用嗎丁啉和多酶片就可以了。不過兩葯應間隔1小時服用。一種情況是患者反覆上腹部空腹疼痛明顯，伴腹脹，反酸和噯氣，有胃潰瘍病史，可以用嗎丁啉，法莫替丁。多潘立酮片為多巴胺受體拮抗劑，可加快胃腸蠕動，促進胃排空，從而緩解腹脹癥狀，但與法莫替丁同時聯用，可使法莫替丁在胃腸道停留時間縮短，吸收減少，血葯濃度難以達到治療所需峰值而使其療效減弱。故此，多潘立酮（包括其他增強胃動力葯如胃復安等）與其他藥物聯用時，應間隔兩小時左右使用。還有一種情況：由於胃酸過多引起的胃燒灼感、胃痛及慢性胃炎，可以使用法莫替丁，維u顛茄膠囊，但是兩葯應該間隔1小時使用。維u顛茄膠囊含氫氧化鋁,維生素U,顛茄提取物等，本品中氫氧化鋁為抗酸葯,能中和胃酸並保護潰瘍面；維生素U能促進肉芽發育和黏膜再生；顛茄流浸膏可抑制腺體分泌,解除平滑痙攣引起的疼痛。服用本品的同時應避免服用其他藥物,因氫氧化鋁能與其他藥物結合而影響療效。所以不管是什麼情況，這種組方是值得商榷的。另外，嗎丁林和顛茄合用，一個促進胃蠕動，一個抑制胃蠕動，作用抵消．一組用藥處方分析 發表日期：2007-03-26本頁面已被訪問：127次 lqybb ：我經常看到這樣的處方5%G.N.S 500mlCO-A 200UA.T.P 40mg肌苷 0.6Vit C 2.0Vit B6 0.2阿米卡星0.410%G.S250ml維腦路通 0.5復方丹參 20mlsig iv gtt qd0.9%NaCl30mlD.X.M 10mgsig ivqd0.9%NaCl 30ml安苄青黴素 3.0sig ivbid0.9%NaCl 30ml先鋒必 2.0sig ivbid 清大家分析lxmgg168 ：此處方為不合理處方:1、CO-A 200U用量過大，請醫生考慮是否必要。2、阿米卡星與維生素C配伍，雖無外觀改變，但可使阿米卡星的效價下降95%以上（4小時後），故伍用應加以考慮。3、維腦路通注射液與復方丹參注射液近來確有報道。如大劑量維腦路通合丹參注射液治療急性腦梗塞31例 。但本人持分開靜滴意見。4、安苄青黴素與先鋒必兩者作用靶位相同。因此，不宜同時應用。處理意見：1、5%G.N.S 250ml CO-A 100U A.T.P 40mg 肌苷 0.6 Vit C 2.0 Vit B6 0.2sig iv gtt qd減少液體量，可減少CO-A 、 A.T.P、 肌苷的分解。因此混合液的PH值小於6。 2、5%G.N.S 250ml 阿米卡星0.4sig iv gtt qd3、10%G.S250ml維腦路通 0.5sig iv gtt qd4、10%G.S250ml復方丹參 20mlsig iv gtt qd5、0.9%NaCl 30ml安苄青黴素 3.0sig ivbid或0.9%NaCl 30ml先鋒必 2.0sig ivbid請醫生考慮。黑駿馬 ：對樓上不同看法的一點補充和不同意見！第3.4兩組的液體建議用5％GS，因為考慮到10％GS的Ph低於5％GS，可能更易於使微量蛋白變性而引起過敏。使用5％GS可能會更安全一點！第5組液體中建議0.9%NaCl 大於300ml，因為氨苄西林的穩定性與其濃度相關，一般是1克不少於100ml液體。其他支持樓上的！！！這種配伍合理嗎？ 發表日期：2007-03-26本頁面已被訪問：89次 黃藥師二世 ：處方：５％ＧＳ２５０ＭＬVc2.0VB60.2ATP20mgCo-A50u10%KCL6ml25%mgso46ml10%葡萄糖酸鈣 １０ＭＬＩＶ４０gttSt王藥師 ：上述處方存在多處問題：1、從處方看，不知道患者到底是什麼病？2、能量和幾種離子化合物針劑一起使用肯定不行；3、處方書寫也不規範，沒有藥品劑型等；4、配伍中存在化學性、藥理性配伍禁忌。天上飛 ：1、處方「５％ＧＳ２５０ＭＬ+Vc2.0+VB60.2+ATP20mg+Co-A50u+10%KCL6ml」葯伍用沒有禁忌，2、但處方「５％ＧＳ+Vc+VB6+ATP+Co-A+10%KCL」的藥液中如果加入胰島素注射液，則維生素C與胰島素可發生渾濁或沉澱；特別是現在生產的「能量合劑」（別名為：三磷酸腺苷輔酶胰島素、能力佳、輔能、輔酶A/三磷酸腺苷/胰島素）中含ATP、Co-A和胰島素，故能量合劑不宜與維生素C混合；「能量合劑」還不能與地塞米松注射液在同一溶液中混合，否則可產生混濁或沉澱，因為輔酶A為水溶性具有生理活性物質，是體內乙醯化反應的輔酶，對糖、脂肪、蛋白質代謝起著重要的作用，如溶液pH升高時不穩定，易產生沉澱。「能量合劑」還不能與葡萄糖酸鈣配伍；3、ATP與葡萄糖酸鈣混合0.5小時後有結晶析出4、ATP與輔酶A、維生素B6合用能提高療效。5、硫酸鎂與葡萄糖酸鈣伍用可產生渾濁、沉澱、變色、或活性降低。鎂是鈣的拮抗劑，它能影響鈣離子膜的通透性及其結合、分布和交換。6、葡萄糖酸鈣與維生素B6、輔酶A、能量合劑有理化配伍禁忌（註：上述藥物均為注射液）臨床不合理聯合用藥舉例（藥師在線論壇yujiang0228 等提供） 發表日期：2007-03-26本頁面已被訪問：144次 我把我們醫院的一些不合理用藥現象公布在這,請大家多多指教.1. 不合理聯合使用藥物。（1）、β—內醯胺類藥物與大環內酯類藥物聯合使用產生藥理性拮抗。例：科室:內二科住院病歷號：32898 姓名：（略）年齡：62歲 診斷：慢性支氣管炎急性發作，阻塞性肺氣腫①、氧氟沙星針100ml iv gtt bid，二日後停用。②、改用頭孢噻肟鈉針2g iv bid ，連用一個月；其間並用阿奇黴素針0.5g iv gtt qd，連用15天。③、第②組停用後改為頭孢曲松鈉2g iv bid ，連用16日；其間並用阿米卡星0.4g iv gtt qd，連用7日；羅紅霉素膠囊150mg口服，2次/日。分析：頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉系β—內醯胺類藥物與大環內酯類藥物阿奇黴素合用，可發生降效作用。因為β—內醯胺類藥物是繁殖期殺菌劑，大環內酯類藥物為快速抑菌劑，二者合用產生藥理性拮抗作用。（2）氨基糖苷類藥物聯合應用可致不良反應增加。例：科室:中醫科患者姓名：楊**性別：女年齡：22歲診斷：慢性胃炎不合理藥品：阿米卡星針0.2*2支 用法：0.4加入5%葡萄糖氯化鈉針250ml中靜脈點滴，每日一次 慶大黴素針8萬*3支 用法：24萬加入5%葡萄糖氯化鈉針250ml中靜脈點滴，每日一次分析： 阿米卡星針與慶大黴素針同為氨基糖苷類抗生素，合用可增加耳毒性、腎毒性及神經肌肉阻滯作用等不良反應。（3）非甾體類藥物與糖皮質激素聯合應用致潰瘍作用加強。例：科室:內二科 患者姓名：管** 性別：女 年齡：31歲診斷：慢性胃潰瘍不合理藥品：吲哚美辛片 25mg*9片 用法：一次1片，一日3次 潑尼松片 5mg*9片 用法：一次1片，一日3次維U顛茄鋁鎂片（胃友片）50片用法：一次2片，一日3次分析：潑尼松片為糖皮質激素，應用於胃潰瘍患者將誘發及加重潰瘍，引起出血。吲哚美辛片為非甾體類抗炎葯，易引起潰瘍、出血，活動性潰瘍患者禁用。二者相加致潰瘍作用加強。2.未考慮患者病理生理情況選用藥物可致不良反應加重例一：科室:內二科病歷號：0199 姓名：（略）年齡：81歲 診斷：雙側胸膜炎並肺部感染 （化驗結果顯示：該患者腎功能不良。）用藥：①阿米卡星0.3 iv gtt qd，並用頭孢呋辛鈉針1.5g iv bid ；三日後阿米卡星改為左氧氟沙星針0.3g iv gtt bid 。②頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針3g iv bid 。分析：①.化驗結果提示該患者腎功能不良者，且屬老年患者。②．腎功能不良者使用阿米卡星應該慎用。③．左氧氟沙星針可致腎功能障礙。例二：科室:五官科患者姓名：陳** 性別：女年齡：8歲 診斷：慢性上頜竇炎 不合理藥品： 左氧氟沙星片0.1*24片 用法：一次1片，一日2次分析：左氧氟沙星片在18歲以下青少年的安全性尚未確定。因可能致低齡兒童關節病變，故禁用於18歲以下患者。3.不重視病原學檢查及葯敏試驗。例一:科室:感染科 病歷號：40375 姓名：（略） 年齡：71歲 診斷：肺TBⅢ塗陰進展期感染初治 ①抗癆葯（異煙肼片0.3g+利福平膠囊0.45g+乙胺丁醇片0.75g，1次/日）；②氧氟沙星針100ml iv gtt Bid,連用8天，並用頭孢噻肟鈉2g iv bid一日後換成頭孢他啶2g iv bid ;③第②組停用後改用左氧氟沙星針100ml iv gtt bid, 奈替米星針0.4 iv gtt qd,克林黴素針100ml iv gtt bid ④氟康唑針100ml iv gtt bid分析：1.更換抗菌素時間短、合用品種太多、無葯敏試驗作依據。2. 使用氟康唑是否因使用抗菌素品種多、時間久所致二重感染？例二:科室:感染科病歷號：41308姓名：（略） 年齡：4歲 診斷：急性菌痢患兒入院第一天用頭孢噻肟鈉針1g iv q8h, 第二天改丁胺卡那針0.1 iv gtt qd,第三天改為氨苄西林舒巴坦鈉針0.75 iv q8h.至出院。從入院第一天始給予利福平膠囊0.5gpo qd，甲硝唑片0.1 po tid。分析：使用抗菌素時間短、更換太頻繁，無法達到有效血濃度，且易致細菌產生耐藥性。笑虎虎 ：處方1:患者：68歲，診斷為冠心病、急性左心衰、高血壓。 患者同時用了阿洛欣注、左氧氟沙星注、低分子肝素鈣等藥物，存在藥物配伍不當：①阿洛欣屬脲基青黴素類與肝素、香豆素等抗凝血葯同用可增加凝血機制障礙和出血的危險。②Ca2+ 可減少左氧氟沙星的吸收，不宜同用。處方2:5%葡萄糖注射液 250ml 肝得健注 10ml 潘南金注 20ml分析:肝得健注+潘南金註：因潘南金注中含K+、Mg2+,與肝得健混合時，溶液會變混濁。處方3:患者，18歲，多處刀傷，該患者體溫正常，WBC：9.3*109/L。該患者入院後同時使用了左氧氟沙星注（0.3*100mlBid）、頭孢他啶注（2.0Bid）、替硝唑注（100mlBid）, 入院那天靜滴左氧氟沙星0.3*100ml/次，共4次。存在問題：①左氧氟沙星常用量：靜滴0.1~0.2g/次，2次/d。但該患者一日用量達1.2g，超過常用量3倍，不盡大大增加了藥物的毒性，也增加了患者的經濟負擔。②根據該患者情況不需同時聯用三種抗菌藥物。處方4:5%葡萄糖注射液 250ml 立其丁注射液 10mg 靜滴 氨茶鹼注射液 0.25 潘南金注射液 20ml 分析：氨茶鹼注射液PH為8.6—9.3，鹼性較強，與許多藥物混合時發生理化性質的改變和藥理作用的變化，靜脈滴注時一般不可與其他藥物配伍。處方5:5%葡萄糖注射液 250ml硝酸甘油注射液 10mg 靜滴潘南金注射液 20ml10%氯化鉀注射液 5ml分析：靜脈滴注硝酸甘油時，不能和其他藥物混合，主要是因硝酸甘油不穩定，易與許多藥物發生反應，從而使藥物的療效降低或產生不良影響。不合理配伍處方分析(藥師在線論壇王藥師等提供) 發表日期：2007-03-26本頁面已被訪問：149次 論壇應該以論為主。 為了引起大家對臨床用藥的關注，希望大家將實際工作中的不合理用藥處方舉例並分析，發上來，供大家參考核討論，一活躍論壇學習氣氛。我先貼幾例，拋磚引玉。希望大家跟貼。 例1 患者：男，34歲，診斷：胃痛。處方：多潘立酮(嗎丁啉)口服液10 ml，tid；洛哌丁胺(易蒙停)2 mg，bid，po。分析前者為外周多巴胺受體阻滯劑，直接作用於胃腸壁，增強胃蠕動，促進胃排空，是新型胃動力葯。後者作用於腸壁的阿片受體，阻止乙醯膽鹼和前列腺素的釋放，從而抑制腸蠕動，它的抗膽鹼作用會對抗多潘立酮增強胃蠕動的作用，故不宜合用。 例2 患者：男，58歲，診斷：心律失常。處方：普羅帕酮(心律平)，150 mg，tid；美托洛爾(倍他樂克)，50 mg，bid。分析：前者為抗心律失常葯，作用於心肌細胞，有膜穩定作用及競爭性β-受體阻斷作用，延緩心電傳導，用於房性、室性早搏及心動過速。後者是一種選擇性較大的β1-受體阻滯劑，同樣適用於上述癥狀，二者並用易產生協同作用，出現心動過緩、房室傳導阻滯(A-V block)，甚至出現Ⅲ度A-V block。 例3患者：女，38歲，診斷：泌尿道感染。處方：核糖黴素0.5 g，im，bid；20%甘露醇注射液250 ml，靜脈滴注，qd。分析：核糖黴素為氨基糖苷類廣譜抗生素，具有腎毒性和耳毒性。甘露醇以原型從尿中排出，產生滲透性利尿，大量長期應用可致腎皮質瘀血，腎小管管腔變小，細胞腫脹，空胞形成，而致腎損害，出現少尿、蛋白尿、血尿，並用時可使腎毒性增強。例4 患者：男，67歲,診斷：支氣管哮喘伴輕度呼吸抑制處方： 5%葡萄糖注射液500ml 氨茶鹼注射液250mg洛貝林注射液6mgi.v.gtt （藥物混合後析出沉澱，不宜作靜脈滴注）分析：分析認為，氨茶鹼水溶液呈鹼性，遇酸性物質時會被中和而析出茶鹼。洛貝林即鹽酸山梗菜鹼，其溶液呈酸性，PH值2.5～4．5，在氨茶鹼的鹼性溶液中會析出沉澱。同樣道理，氨茶鹼也不能與尼可剎米（可拉明）配伍使用。 不合理配伍處方舉例（藥師在線論壇puma82 原創） 發表日期：2007-03-26本頁面已被訪問：121次 1、8月15日發現門診婦產科一處方有所不妥。處方如下：0.9%氯化鈉 250ml*1甲硝唑 1.0g *1麗珠強派（左氧氟沙星）0.4g *1-------------------------------------5%葡萄糖 250ml*1止血芳酸 0.4g *1維生素k1 20mg *1維生素c 3.0g *1處方分析：維生素k1和維生素c同時配製時，由於維生素k1具有氧化性而維生素c具有還原性，所以兩者容易發生反應，易出現渾濁。 在注射過程當中有可能發生不良反應。藥師建議：將處方中的維生素c注射液取消或者分開注射。2、８月１１日發現兒科門診一處方有所不妥。處方如下：男年齡：1歲１０％葡萄糖２００ml *２紅霉素針０.２g *２維生素B6針５０mg *２----------------------------------------１０％葡萄糖１００ml *２英貝齊（頭孢他叮）１g *２處方分析： 紅霉素屬於速效抑菌劑，而英貝齊（頭孢他叮）屬於繁殖期殺菌劑兩者聯合應用可使英貝齊療效下降。另外，紅霉素在酸性輸液中不穩定，ph４時，抗菌力顯著降低。（編者註：這個理論現在有新的說法，具體見網站相關內容）考慮到患者為不到１歲嬰幼兒，紅霉素副作用較大。藥師建議：取消紅霉素針，維生素B6針。考慮到頭孢他啶為時間依賴性抗菌藥物嬰幼兒的半衰期為1.7--2.1h。建議將總計量1.0g分成3次給葯。使患兒體內能夠保持有效的殺菌濃度。或者可採取慣續療法英貝齊（頭孢他啶）1次/d ，另加新達德雷（頭孢拉啶干混懸劑）口服，打完針8小時後口服2次。3、上周發現外科門診一處方存在不妥．處方如下：５％葡萄糖２５０ml *２ 麗珠強派（左氧）０.２g *４-------------------------------５％葡萄糖２５０ml *２６５４-２ 10mg *２-----------------------------------胃三聯片 *３盒雙氯芬酸鈉栓 *１盒病人主訴：胃痛。處方分析：此張處方的雙氯芬酸鈉栓用於此病人有些不妥。可能醫生開雙氯芬酸鈉栓是為了止胃痛，考慮到是栓劑對胃腸道刺激較小。然而，作為栓劑的雙氯芬酸鈉還是通過抑制環氧合酶（COX）的活性阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素、前列環素和血栓素A2（TX*A2）而發揮藥理作用。所以對胃潰瘍的病人依然慎用。另外，作為非甾體消炎鎮痛葯的適應症主要是針對用於類風濕性關節炎，手術後疼痛，各種鈍痛及各種原因所致的發熱。而對膽道內臟痙攣、潰瘍引起的疼痛沒有明顯的鎮痛作用，相反還會加重病情。藥師建議：將雙氯芬酸鈉栓改成６５４-２片，或者曲馬多膠囊（阿片受體）。止血藥一張處方上可以同時用多少個品種 發表日期：2007-03-26本頁面已被訪問：71次 hejian981 :我經常發現我院的處方上同時開五或六種止血藥,有些參考資料上說一般只用三種止血機理不同的藥物就行了.有人能給我作一詳細說明嗎天上飛 ：四聯止血劑治療大量出血處方：維生素K1 10mg止血敏 500mg安絡血10mg止血芳酸50mg（以上均為注射液）用法：上述四種藥物混合後組成四聯止血劑，用於不明的大出血，出血時臨時應用。機體出血不能止住時，其原因可概括為：1、凝血因子活性降低，2、纖維蛋白溶解；3、血管通透性增加；4、血小板減少與作用障礙。本複合液中的四種藥物都是通過不同的止血機理來達到止血的目的。維生素k1在凝血過程中起重要作用，參與肝內凝血酶原的合成和促進肝臟合成血漿凝血因子Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅹ。當維生素k1缺乏或肝功能發生障礙時，凝血酶原和維生素k1依賴因子合成受阻，而導致凝血時間延長並出血。止血敏（即酚磺乙胺）能促使血小板循環量增加，能增加血小板聚集性與粘附性，和促使凝血活性物質從血小板釋放，從而縮短凝血時間，加速血塊收縮。還可以增強微血管壁的抵抗力，降低其通透性，防止血液外滲。安絡血能增強毛細血管對損傷的抵抗力，能降低毛細血管的通透性，增進毛細血管斷裂端的回縮作用。止血芳酸則能纖維蛋白溶解酶原的激活酶，使之不能被激活轉變成纖維蛋白溶解酶，從而阻斷纖維蛋白的溶解，保護傷口處血凝塊的生成，也可防止血漿中纖維蛋白等因子受到破壞。因此，本複合液的組成藥物針對不周的出血環節發生作用，從而達到止血的目的。注意：本複合液的應用是暫時性止血，為採取更為有效措施爭取時間，因此，止血過程中應儘快找到出血原因，以便準確無誤地處理原發病，本複合液止血作用強，一旦出血的緊急情況緩解就要漸漸停用或減少劑量，防止對機體出凝血機制帶來損害，產行凝血機制紊亂的嚴重後果。反衝力 ：止血藥是通過收縮小動脈及毛細血管，或增強血小板功能，或加速、加強血液凝固過程，或抑制血塊溶解過程而產生止血作用。目前國內臨床常用的止血藥約有20多種，根據作用於凝血機制的不同環節，分為四大類。一是促凝血因子活性葯：代表藥物有血凝酶、去氨加壓素、維生素K1、維生素K3、維生素K4、甘氨酸乙二胺等。二是降低毛細血管通透性葯：代表藥物有卡巴克絡、卡絡磺鈉。三是抗纖維蛋白溶解藥：代表藥物有氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環酸、抑肽酶等。四是其他外用止血藥：有可吸收創面的止血封固劑、明膠海綿、吸收性止血綾、小櫱胺、雲南白藥、止血粉8號、止血消炎貼等。 1.作用於凝血機制的相同環節的藥品不必配伍使用。 2.維生素用於維生素K缺乏症及低凝血酶原血症（可通過實驗檢查發現，多見濫用），除非預防用於小兒維生素K缺乏性出血的發生等。 3.腦內動脈出血難以藥物制止，但對點狀出血、滲血，特別是合併消化道出血的，止血藥和凝血葯的應用可能發揮一定的作用。故臨床上對腦出血病人仍可選用。 關於腦出血用不用止血劑，目前的觀點是腦出血超早期（起病3～4小時）可以應用，因研究發現再腦出血起病24小時內出血量是增大的，主要集中在發病頭3～4個小時，而不是我們以前認為的無繼續出血，而腦水腫一般在24小時後，故早期的病情惡化多由於繼續出血而非腦水腫，所以應用止血劑應該是有效地。 目前並沒有關於立止血是否有效的證據，至於止血芳酸等一些小型的試驗已證明其無效。 國外現在在腦出血超早期應用重組活化Ⅶ 因子（rFⅦa）治療腦出血，發現其有確切療效，它在國外的試驗是分為40μg/kg，80μg/kg，160μg/kg及對照組四組共入選400例發病後3小時以內經CT證實為腦出血的患者，結論是腦出血發病4小時內給予rFⅦa能減少血腫擴大、降低死亡率並改善90天時的功能轉歸，儘管血栓栓塞的不良事件的發生率略有增加。文章發表在《新英格蘭雜誌》2005年2月份。國內亦有應用rFⅦa，認為80μg/kg效果較好，缺點是太貴。帶狀皰疹處方分析 發表日期：2007-03-26本頁面已被訪問：74次 八百里4639 ：昨天收了一張門診處方．帶狀皰疹（１）０.９％ＮＳ２５０ml頭孢曲松 ３.０地塞米松 １０mg（２）５％ＧＳ ２５０ml阿昔洛韋 ０.７５（３）１０％ＧＳ ２５０ml西米替叮 ０.６sig iv 60gtt/min qd（４）干擾素 １００萬單位sigim st（５）阿昔洛韋軟膏 １支用法 外用（６）利多卡因注射液 ５ＭＬ 阿昔洛韋針劑 ０.２５ 用法 混合外用 ３次／日（７）利巴韋林片 ＰＯ ６片 tid 消炎痛 ＰＯ １片 tid 強的松 ＰＯ １０mg tid王藥師 ： 這是一個病人的一次門診處方嗎？典型的藥物濫用。帶狀皰疹治療: 一、主要是一般和對症治療。原則：抗病毒、減少疼痛、預防繼發感染、縮短病程。 ①神經痛：可給止痛劑如阿斯匹林、安乃近、消炎痛、布洛芬、新癀片等。皰疹後神經痛需止痛劑和鎮靜劑合用，如多慮平25mg，日3次口服；甲氰咪胍0.2g，地塞米松1.5mg，賽庚啶2mg，日3次口服，維生素B12100微克每日一次肌注，共用10天。 ②局部皮膚護理治療；酞丁胺擦劑或爐甘石洗劑外搽，1日3-5次。糜爛者塗2%龍膽紫溶液或塗新黴素糠餾油糊劑。或紫外線照射、音頻電療，激光照射（氦-氖或二氧化碳擴束照射），TDP頻譜照射等。 ③眼部帶狀皰疹：可用皰疹凈或無環鳥苷液滴眼，為防止角膜粘連用阿托品擴瞳； 二、抗病毒治療，主要用於免疫缺陷或免疫抑制的病人，阿糖腺苷或無環鳥苷。口服高效抗病毒藥：阿昔洛韋、萬乃洛韋等（臨床提示：阿昔洛韋對治療後遺神經痛無效）外用阿昔洛韋眼藥水塗患處。可口服抗菌葯或外用紅霉素軟膏塗患處。如果水泡破裂，可用2.5%龍膽紫溶液塗患處。皮質類固醇激素：短期應用，千萬要慎重！ 三、對正在用細胞毒、免疫抑製劑或代謝拮抗劑的患者，因易產生病毒擴散，應盡量減低劑量或停用。 四、可配合清熱解毒中藥和針刺療法。推薦中成藥如肝火熾盛者，口服龍膽瀉肝丸；脾虛濕困者，口服胃苓丸或參苓白朮丸；氣血淤滯者，口服血府逐瘀丸。lrjxuan : 請問王藥師為什麼用甲氰咪胍？王藥師 : 回 lrjxuan：靜脈滴注甲氰咪胍等治療帶狀皰疹中華皮膚科雜誌 1998年第6期第31卷 臨床經驗作者：朱天毅 單筠筠 錢國培 王一玲 夏治華單位：310009 杭州，杭州市第三人民醫院皮膚科 我們對甲氰咪胍和無環鳥苷治療帶狀皰疹的療效進行了對比觀察，發現二者療效相當，現報道如下。 一、臨床資料 84例帶狀皰疹患者，男52例，女32例；年齡16～78歲；病期1～15天。受累神經：顱神經33例，頸神經5例，胸神經34例，腰神經8例，骶神經4例。 二、觀察方法 將患者分為甲氰咪胍組40例，無環鳥苷組44例，兩組患者年齡、病期經統計學處理均無顯著性差異(P＞0.05)。兩組分別給予甲氰咪胍0.4g～0.6g加入生理鹽水500ml、無環鳥苷0.75g～1.0g加入林格液500ml靜脈滴注，均每日1次，共5～10天，兩組患者均同時給予聚肌胞4mg肌注，2～3天1次。甲氰咪胍組有8例、無環鳥苷組有10例因疼痛嚴重加服潑尼松30mg/d～20mg/d，漸減為10mg/d共5～7天。療效觀察指標：止皰為不再起新皰；止痛為疼痛明顯減輕或消失；結痂為水皰全部乾涸結痂；脫痂為痂皮開始脫落；總病程為從治療起至全部脫痂癒合。 三、結果 見附表，止皰、止痛、結痂、脫痂及總病程天數在兩組間均無顯著性差異。 附表 兩種方法治療帶狀皰疹療效觀察（，天）方法 止皰 止痛 結痂 脫痂 總病程 甲氰咪胍 2.4±1.3 5.4±1.6 4.4±1.9 6.8±2.4 9.7±2.0 無環鳥苷 2.2±1.0 5.1±1.6 4.2±1.4 6.4±1.7 9.0±1.6 t值 1.5 0.4 1.2 1.0 1.4 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 四、討論 我們通過兩種方法對比觀察發現，兩種葯合併聚肌胞治療帶狀皰疹的療效相當，二者的止皰、止痛、結痂、脫痂及總病程均無統計學差異。本觀察中部分疼痛嚴重的患者加用潑尼松，較快地控制癥狀，顯示了神經受損較重者有必要早期給予激素。許恆忠 :建議處方（１）多慮平 25mg，tid 甲氰咪胍0.2g，tid 腺苷維生素B12 250微克，tid 消炎痛 25mg，tid 強的松 5mg ，tid（２）阿昔洛韋軟膏 １支 用法 外用黑駿馬 :這一組處方我認為只要把第一組輸液中的地塞米松１０mg去掉，然後把第二組輸液中的液體加大一點，除此之外可以接受！因為：1.只說是帶狀皰疹，可能因為抓破之後引起感染，樓主沒寫出是否感染，所以不能說人家濫用。弱酸性頭孢類輸液中是否可以加入鹼性較強的地塞米松，值得商榷，一定要用要注意溶葯順序；2.阿昔洛韋屬於強鹼性，0.75溶於250毫升，按照說明書上是可以，但實際輸液中比較引起靜脈炎等血管或皮下刺激；3.4.5.6.7都沒問題；感冒用藥處方分析 發表日期：2007-03-26本頁面已被訪問：113次 qaz811 ：請看這個處方是否合理？ 患者男，6歲，無發熱，有感冒癥狀，未做血項分析，醫生臨床診斷為支氣管炎，用藥：莪術油250ml iv gtt , NS 10ml+PN160萬u iv gtt bid, NS10ml+安絡欣 0.25 iv gtt,bid 。是否存在重複用藥，不合理聯用？王藥師：從你提供的資料看，這個處方明顯存在問題：1、在沒有明確診斷有細菌感染的情況下，使用抗菌藥物，不符合抗菌藥物臨床應用指導原則；2、安絡欣 加青黴素屬重複用藥。安絡欣是氨苄青黴素和鄰氯青黴素的等量混合粉針，具有氨苄青黴素和鄰氯青黴素兩者的優點，既對陽性菌和陰性菌有廣譜殺滅作用，又對耐青黴素的金黃色葡萄球菌有效，兩者合用可彼此加強作用並彌補各自單獨應用的不足。3、莪術油注射液作為抗病毒藥應用於臨床，用藥原因以呼吸道感染為主，主要不良反應表現為過敏樣反應和皮疹。鑒於莪術油注射液可引起嚴重的不良反應 ，國家藥品不良反應監測中心建議臨床醫師嚴格掌握適應症，用藥過程中避免給葯速度過快，加強臨床用藥監護；對此葯過敏者禁用，過敏體質者慎用。心藥 ：我感覺把青黴素組去掉最好,現在我們都在濫用抗菌素,用普通的抗菌素作用不好,可以用強點的抗菌素治療炎症,純粹不用抗菌素不符合我國國情,那是理論知識.不只是否正確,請大家指點啊!四則分析處方 發表日期：2007-03-26本頁面已被訪問：112次 纖蔓 ：藥品是用於人類防病治病和康復保健的特殊商品，由於藥品具有二重性：既能防病治病，也可引起葯源性疾病，因此醫生開出的處方是否正確合理，關係到病人的安危。為做到臨床用藥安全有效，讓藥品發揮應有的作用，這就要求我們藥劑人員必需掌握分析處方能力，把好最後的一道關。下面舉出我院門診部的部分處方，供大家討論分析。例一：上呼吸感染林格氏液500ML病毒唑針0。8地塞米松針5MG5%GNS250ML頭孢曲松3克（皮試）/靜滴由於我們是社區門診部，為了方便病人節省時間，先掛上另一瓶（林格氏液）後再做皮試例二：咽喉炎5%GNS250克林黴素1.25%GS250ML阿奇黴素0.5 維生素B60.2/靜滴例三5%GNS250ML青黴素640萬U（皮試）地塞米松5MG5%GS250ML阿奇黴素0.5維生素B60.2/靜滴例四：中度高血壓心得安片10MG雙肼苯噠嗪25MG雙克25MG /以上藥片各30片，用法：各1片，一日三次。氯化鉀口服液200ML，5ML口服一日二次（例四取自教材書中）songhua33 ：例一上呼吸道感染，既抗病毒，又用抗生素，且開始就使用廣譜的第三代頭孢菌素，是不恰當的；例三中的克林黴素與紅霉素類有拮抗作用且兩葯有交叉耐葯，阿奇黴素與紅霉素同屬大環內酯類，與克林黴素配伍，應該屬不合理用藥。同時克林黴素臨床一般用於厭氧菌感染，咽喉炎的病原菌應該以需氧菌多見，用藥應該首選殺菌類抗生素。曲松：青鈉為繁殖期殺菌葯，阿奇為快速抑菌葯，為不合理用藥。王藥師：這個不一定呢。按照新的觀點是可以這樣用藥。「殺菌」和「抑菌」僅是相對的，對極敏感細菌，應用較大量抑菌劑，則血清和組織中的藥物濃度也足以殺菌；而低濃度的殺菌劑對較不敏感的細菌也只能起抑制作用。足量藥物及其組織穿透力為維持殺菌效能的關鍵。以往在抗生素聯合應用問題上都十分強調一個原則,即繁殖期殺菌劑不能與快效抑菌劑聯合.眾所周知,殺菌劑如β內醯胺類的作用機制主要是阻礙細菌糖肽基本單位交連形成大分子粘肽,導致細胞壁合成障礙和缺損.處於生長繁殖期的細菌其細胞壁粘肽分子合成十分敏感,殺菌劑正是通過抑制粘肽分子合成而主要對繁殖期細菌起到殺菌作用。近代對新型大環內酯類抗生素研究顯示，AZI除了抑制細菌蛋白質合成外，還具有很強的細胞內穿透作用，同時可破壞某些微生物的細胞壁和胞漿膜的完整性，還可能影響到細菌的主動流出系統，使藥物在菌體內有較高濃度。從而增加殺菌劑的殺菌效力。纖蔓：審查醫生所開的處方是否正確，分析處方中配伍用藥是否合理，是藥劑人員日常工作的重要內容，藥師的功能不僅僅局限於機械的發放醫生所開的藥品。為使臨床用藥達到安全，合理，有效的目的，這就需要我們藥劑人員發揮自己的專業職能，用我們的專業知識配合醫生更好的為病人服務，為病人的健康履行好自己的專業職責！我發上帖意在拋磚引玉，想聽聽大家的高見，互相交流一下工作上經驗，用以借鑒，儘可能的讓病人接受最有效最合理的治療方法！這對我而言這並非是紙上談兵。如1：林格氏液500ML病毒唑針0。8地塞米松針5MG5%GNS250ML頭孢曲松3克（皮試）/靜滴由於我們是社區門診部，為了方便病人節省時間，先掛上另一瓶（林格氏液）後再做皮試。分析：（--）因林格氏液中含有氯化鈣，地塞米松與鈣製劑相混合後時間長了易產生混濁，二者有配伍禁忌（二）由於地塞米松先加在林格氏液中靜滴，後做皮試，地塞米松抑制了免疫反應，可能會影響皮試的結果。例25%GNS250克林黴素1.25%GS250ML阿奇黴素0.5 維生素B60.2/靜滴按《臨床藥物手冊》上所說，林可黴素與紅霉素抗菌譜相似，與紅霉結合部位能互相競爭，一葯能競爭抑制另一葯的作用部位的切入點，使另一葯不能發揮作用，故不宜聯用，以免發生拮抗作用。林可黴素與克林黴素是同類葯，羅紅霉素與紅霉素也同是大環內酯類葯，結構及抗菌譜相同，所以，以次類推，這二葯同用能產生拮作用。不知分析得是否正確，如有不妥，敬請各位斧正，以免誤導大家。謝謝！例三5%GNS250ML青黴素640萬U（皮試）地塞米松5MG5%GS250ML阿奇黴素0.5維生素B60.2/靜滴我本也是同意「曲松」這位朋友的看法，但，王藥師對「曲松」朋友的意見作了評析，並提出了自己的高見，我雖然沒找到可聯用的切確的資料，但黃藥師是這裡知識淵博的人，他的分析又有比較合理的科學依據，讓我心裡釋然了。在這裡特別感謝王藥師。例四：中度高血壓心得安片10MG雙肼苯噠嗪25MG雙克25MG /以上藥片各30片，用法：各1片，一日三次氯化鉀口服液200ML，5ML口服一日二次（例四取自教材書中）此處方是合理的，他們之間相互增強降壓作用，相互糾正不良反應。處方中心得安在降壓的同時，能收縮周圍血管，雙肼苯噠嗪能直接擴張血管對抗之，雙肼苯噠嗪在降壓的同時，又可反射性的使心率加快，心得安則能減慢心率，以上二葯久用可致水鈉瀦留，用利尿葯雙克可以糾正，應用雙克又可引起腎素升高和血鉀過低，心得安能使腎素降低，氯化鉀則可收正血鉀。（藥理學——中等衛生教材）ljf90012000 ：例四：中度高血壓心得安片10MG雙肼苯噠嗪25MG雙克25MG /以上藥片各30片，用法：各1片，一日三次氯化鉀口服液200ML，5ML口服一日二次（例四取自教材書中）治療高血壓是可先從小劑量開始，逐漸加大劑量直至控制血壓在一個適當水平，防止出現低血壓！！！而且雙克與其他抗高血壓葯合用時，一次10mg,一日1~2次；停用時應緩慢停葯。因此本例有待於商榷！！！！！！！！！ysx9595 ：例1應先做皮試,而地塞米松儘可能不用，因地塞米松可抑制過敏性休克的早期癥狀.例2取消克林黴素組.例3現常用,但個人認為少用地塞米松,現在臨床喜歡b-內醯胺類與地塞米松合用以減少皮疹之類的過敏反應,但由此帶來醫護人員的警惕性下降,值得臨床藥師關注.例4似乎操之過急,想必以前兩葯合用後效果下降吧?許恆忠 ：例一地塞米松可降低機體抗病能力，可以不用。林格氏林可改為NS100毫升。大多數上感是由病毒所致，在無細菌感染時沒有必要用頭孢曲松。例二建議不用林黴素。例三 建議不用地塞米松例四：雙肼苯噠嗪用量偏大，應從小劑量開始，根據血壓情況調正劑量。該葯不良反應多見，現不主張使用，可考慮鈣拮抗劑、AcEI等。laszyy ：例１：上呼吸感染林格氏液500ML病毒唑針0.8地塞米松針5mg5%GNS250ml頭孢曲松3克（皮試）/靜滴上呼吸感染大部分由病毒引起，該病例資料不夠齊全，尚無法判斷有無抗菌藥物使用治療指征及預防指征．頭孢曲松用量一般為１～２g／天，每天１次．病毒唑用量一般為０．５～１．０g／天，分２次／天．該病例有無激素治療指征也不明確．用激素用來作常規降體溫是錯誤的．另外，有文獻認為地塞米松和鈣劑存在配伍禁忌．例２：咽喉炎5%GNS250克林黴素1.25%GS250ML阿奇黴素0.5 維生素B60.2/靜滴細菌性咽喉炎的病源菌主要為Ａ組Ｂ溶血性鏈球菌，少數為Ｃ組或Ｇ組Ｂ溶血性鏈球菌，首選青黴素類抗菌藥物，如對青黴素過敏，可選用大環內酯類藥物．大環內酯類藥物和克林黴素同作用於細菌５０Ｓ亞基，存在拮抗作用，屬不合理配伍．例三5%GNS250ML青黴素640萬U（皮試）地塞米松5MG5%GS250ML阿奇黴素0.5維生素B60.2/靜滴該病例資料不夠齊全，尚無法判斷有無抗菌藥物使用治療指征及預防指征．該病例有無激素治療指征也不明確．用激素用來作常規降體溫是錯誤的．whzh982 ：例四：中度高血壓心得安片10MG雙肼苯噠嗪25MG雙克25MG /以上藥片各30片，用法：各1片，一日三次氯化鉀口服液200ML，5ML口服一日二次（例四取自教材書中）根據高血壓治療指南：一線降壓藥應選利尿劑、β- 阻滯劑、鈣拮抗劑、ACE抑製劑、血管緊張素II受體拮抗劑、α- 阻滯劑、固定劑量復方降壓製劑等。雙克為排鉀利尿劑，一般25mg,qd，用tid,量太大，易造成低鉀。若同時加用保鉀利尿葯螺內酯20mg,qd.既可對靶器官有保護作用，又可防止低鉀。病人血鉀不低沒必要口服KCL。雙肼苯噠嗪為血管平滑肌擴張葯，有心悸、誘發心絞痛等不良反應且對靶器官無保護作用。有大量試驗證實ACE抑製劑對靶器官有保護作用。故建議從利尿劑、β- 阻滯劑、二氫吡啶類鈣拮抗劑、ACE抑製劑中選擇，其中任何兩類葯聯用都是可行的。例二：咽喉炎5%GNS250克林黴素1.25%GS250ML阿奇黴素0.5 維生素B60.2/靜滴咽喉炎是上呼吸道感染中的一種，多由病毒引起，不必應用抗菌藥物。如有細菌感染，可酌情口服青黴素類、大環內酯類、氟喹諾酮類等，不需靜滴給葯。可用一些感冒藥緩解癥狀，另外多休息多飲水。 胃痛用藥處方分析 發表日期：2007-03-26本頁面已被訪問：97次 配伍禁忌處方分析１puma82 [原創]上周發現外科門診一處方存在不妥．處方如下：５％葡萄糖２５０ml *２ 麗珠強派（左氧）０.２g *４-------------------------------５％葡萄糖２５０ml *２６５４-２ 10mg *２-----------------------------------胃三聯片 *３盒雙氯芬酸鈉栓 *１盒病人主訴：胃痛。處方分析：此張處方的雙氯芬酸鈉栓用於此病人有些不妥。可能醫生開雙氯芬酸鈉栓是為了止胃痛，考慮到是栓劑對胃腸道刺激較小。然而，作為栓劑的雙氯芬酸鈉還是通過抑制環氧合酶（COX）的活性阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素、前列環素和血栓素A2（TX*A2）而發揮藥理作用。所以對胃潰瘍的病人依然慎用。另外，作為非甾體消炎鎮痛葯的適應症主要是針對用於類風濕性關節炎，手術後疼痛，各種鈍痛及各種原因所致的發熱。而對膽道內臟痙攣、潰瘍引起的疼痛沒有明顯的鎮痛作用，相反還會加重病情。藥師建議：將雙氯芬酸鈉栓改成６５４-２片，或者曲馬多膠囊（阿片受體）。許恆忠 ：單純胃痛病人用麗珠強派（左氧）欠妥，該葯還可致胃腸道反應會加重胃痛，可以用解痙葯６５４-２，止痛。用解熱鎮痛葯雙氯芬酸鈉栓欠妥，對膽道內臟痙攣、潰瘍引起的疼痛可考慮應用顱通定、平痛 新等。qinkun ： 在臨床使用非甾類藥物(NSAIDs)時，以往更關注胃腸道不良反應，因為非甾類藥物引起胃腸道反應的發病率高達40%左右。因為環氧合酶1產生的前列腺素可以保護胃腸道粘膜，可以增加腎臟的血流量抑制凝血，當非甾類藥物(NSAIDs)抑制了環氧合酶1以後，病人就會出現胃腸道反應，嚴重的可以引起胃腸道的出血和穿孔，對人的生命造成很大威脅。兒科處方分析 來源: 中國臨床藥師網發表日期：2008-02-29本頁面已被訪問：150次 小兒 8月 喘支5％GS 50ml地塞米松針 1.5mg克林黴素針 0.25g用法：靜滴 1次/日 ×2天5％GS100ml頭孢吡肟針 1g用法：靜滴 1次/日 ×2天酮替芬片：0.3mg 口服 BID特布他林： 0.5mg 口服 bid分析：多多 1.給藥方案不恰當：頭孢吡肟屬於時間依賴性抗菌藥物，半衰期短（2小時）建議一天多次給葯，這樣可以提高殺菌效能、減少單次給葯濃度過高引起的不良反應，同時減少耐葯產生。2. 選葯不恰當：對於支氣管炎，一代、二代頭孢菌素抗菌譜一般足以覆蓋。頭孢吡肟是四代頭孢菌素類，屬於我院抗菌藥物管理的特殊使用類，它抗菌譜廣，抗菌效力強。對於幼兒而言濫用廣譜高效抗菌藥物容易引起菌群失調，甚至二重感染。3. 無明確指征的聯合用藥：克林黴素抗菌譜主要針對革蘭氏陽性菌和厭氧菌，而頭孢吡肟為四代頭孢菌素類，對革蘭氏陽性菌和陰性菌以及厭氧菌都有較強的作用，因此沒有必要重複用藥。4.如果存在明顯感染，不推薦使用激素類藥物，幼兒本身免疫系統不完善，激素會減弱機體免疫力，可能導致感染惡化。同時可能刺激胃腸道，導致胃腸粘膜損傷。5. 用藥種類過多：在處方中使用了三種治療喘息的藥物，相互有協同作用，因此各個藥品的劑量可以適當減少或不需要選擇大劑量，以減少毒副作用。如特布他林的用量偏大：小兒用量為0.065mg/kg/日。cyf7109：1. 給藥方案不恰當：頭孢吡肟屬於時間依賴性抗菌藥物，半衰期短建議一天多次給葯，這樣可以提高殺菌效能、減少單次給葯濃度過高引起的不良反應，同時減少耐葯產生。2：不推薦使用激素類藥物，幼兒本身免疫系統不完善，激素會減弱機體免疫力，可能導致感染惡化。3：聯合用藥是否有葯敏試驗做依據。4：克林黴素有神經肌肉阻滯作用，新生兒,嬰幼兒,老年患者應盡量避免.小東邪：給藥方案不恰當：頭孢吡肟屬於時間依賴性抗菌藥物，半衰期短（2小時）建議一天多次給葯，這樣可以提高殺菌效能、減少單次給葯濃度過高引起的不良反應，同時減少耐葯產生。2. 選葯不恰當：對於支氣管炎，一代、二代頭孢菌素抗菌譜一般足以覆蓋。頭孢吡肟是四代頭孢菌素類，屬於我院抗菌藥物管理的特殊使用類，它抗菌譜廣，抗菌效力強。對於幼兒而言濫用廣譜高效抗菌藥物容易引起菌群失調，甚至二重感染。3.無明確指征的聯合用藥：克林黴素抗菌譜主要針對革蘭氏陽性菌和厭氧菌，而頭孢吡肟為四代頭孢菌素類，對革蘭氏陽性菌和陰性菌以及厭氧菌都有較強的作用，因此沒有必要重複用藥。4. 如果存在明顯感染，不推薦使用激素類藥物，幼兒本身免疫系統不完善，激素會減弱機體免疫力，可能導致感染惡化。同時可能刺激胃腸道，導致胃腸粘膜損傷。5.用藥種類過多：在處方中使用了三種治療喘息的藥物，相互有協同作用，因此各個藥品的劑量可以適當減少或不需要選擇大劑量，以減少毒副作用。如特布他林的用量偏大：小兒用量為0.065mg/kg/日。克林黴素也是時間依賴性抗生素啊,另外兩種藥物之間是否有13類抗菌藥物之間的配伍問題啊。對於支氣管炎，一代、二代頭孢菌素抗菌譜一般足以覆蓋。支氣管炎屬於下呼吸道,選擇一二代頭孢不一定好吧,上呼吸道主要為陽性菌,下呼吸道主要可能為陰性菌與厭氧菌。 【討論】頭孢氨芐甲氧芐啶的組方合理性？ 發表日期：2008-02-28本頁面已被訪問：80次 王藥師： 頭孢氨芐甲氧芐啶膠囊劑為一復方製劑，其組份為每粒含頭孢氨苄0.125g，苄啶25mg。頭孢氨苄屬第一代頭孢菌素，抗菌譜與頭孢噻吩相仿，其抗菌活性較後者為差。除腸球菌屬、甲氧西林耐葯葡萄球菌外，肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、產或不產青黴素酶葡萄球菌的大部分菌株對本品敏感。本品對奈瑟菌屬有較好抗菌作用，但流感嗜血桿菌對本品的敏感性較差，本品對部分大腸埃希菌、奇異變形桿菌、沙門菌和志賀菌都有一定抗菌作用。其餘腸桿菌科細菌、不動桿菌，銅綠假單胞菌、脆弱擬桿菌均對本品呈現耐葯。梭桿菌屬和韋容球菌一般對本品敏感，厭氧革蘭陽性球菌對本品中度敏感。甲氧苄啶屬抑菌劑，其作用機制是干擾細菌的葉酸代謝。 問題是：1、頭孢氨芐為殺菌劑，甲氧芐啶為抑菌劑兩者配伍使用，是否違背抗菌藥物的聯合應用原則？2、TMP主要自腎小球濾過，腎小管分泌排出，而頭孢氨苄也是主要經腎排出，對於腎功能減退患者來說藥物不良反應是否增加？3、價格（12片)16.80 (24片)28.80 遠高於頭孢氨芐，是否合理？4、鑒於前三條，這個復方製劑是否必要。mrfy9： 頭孢氨芐甲氧芐啶的組方原理：甲氧苄啶與頭孢氨芐腎排泄競爭，減少頭孢氨芐排泄，增加頭孢氨芐重吸收，廷長頭孢氨芐作用時間。1.由於作用的部位不同，且用量上的不對等影響不是太大。3.價格問題不是論壇能夠探討的問題。薔薇：1. 頭孢氨苄作用於細胞壁；甲氧苄啶抑制二氫葉酸還原酶。兩者在作用機制上無協同。2. 頭孢氨苄Tmax 約1小時，T1/2為0.6-1.0小時；甲氧苄啶Tmax 1-4小時，T1/2 為10小時。兩者的葯動學參數不利複合。3. 頭孢氨苄與甲氧苄啶復方製劑較單用頭孢氨苄禁忌症增加。4. 國內有研究證明甲氧苄啶對多種抗生素均有增效作用，可增強青黴素、青黴素Ⅱ對耐葯金黃色葡萄球菌的作用（《抗感染藥物臨床應用指南》張石革主編）。對頭孢氨苄是否有增效作用未找到相關資料，藥品說明書中也未說明兩者復方的效應機制。來自：丁香園juhirun的討論意見兩種藥物合用，沒有達到磺胺藥物與TMP合用的雙重阻斷協同作用，根本就是兩種藥物單獨聯合應用。關鍵問題這兩種藥物的葯代動力學特徵不一致，決定給葯間隔的不一致。而這種復方組或為了防止由於給葯次數的增加而導致的藥物過量，從而減少製劑含量，因此可能造成藥物不能達到有效血葯濃度；或為了防止可能由於半衰期長的藥物給葯次數增加而導致的藥物過量（藥物不良反應增加)。無指征聯合應用抗菌藥物，既不符合抗菌藥物應用指導原則，又容易導致耐葯菌株的產生。 臨床不合理用藥十例(來自：中國臨床藥師論壇) 發表日期：2008-01-28本頁面已被訪問：282次 來自：中國臨床藥師論壇紫薇提供一、2007年12月14日，張湘平，男，41歲，腎結石0.9%NS 100mlivgtt Qd×3dCeftriaxone 2.0Of1oxacin 400mg ivgtt Qd×3d5%GS 500mlivgtt Qd×3dVitc 2.0Vitk1 20mgInosine 0.5註：長期應用大量維生素C偶可引起尿酸鹽，半胱氨酸鹽或草酸鹽結石，纖維素磷酸鈉可促使維生素C代謝為草酸鹽。因此對半胱氨酸尿症、高草酸鹽尿症、草酸鹽沉積症、尿酸鹽性腎結石Vitc應慎用。Vitk1與Vitc混合易出現混濁，因Vc具還原性，Vitk1具氧化性，可產生氧化還原反應，使兩者療效減弱或消失。同時由Vc具酸性，肌苷為鹼性物質與酸性Vc直接混合易產生變色，渾濁降效，不宜聯用。分析：腎結石好發於20-40歲成年人，男性居多，結石的形成主要與草酸鹽（佔70%以上），磷酸鹽、尿酸鹽過多有關。治療以消除病因，對症支持治療主為。1、可選用阿托品、654-2、硝苯地平、黃體酮、Vitk1、嗎啡、解痙止痛，松馳輸尿管平滑肌，且黃體酮能對抗醛固酮，排鈉利尿，促尿石排出。2、雙氫克尿噻具有降低遠曲小管對Ca+重吸收，降低血鈣濃度，減少腎內鈣離子沉積。合用VitB6阻止乙醛酸轉化為草酸，減少草酸鹽結石的形成。3、對尿酸鹽結石，多有高尿酸血症。需用抑制尿酸合成的別嘌呤10mg tid，同時服用碳酸氫鈉1.5g tid鹼化尿液，促進尿酸的排出。4、伴有發熱、膿尿、感染癥狀時，可選用第三代頭孢，氟喹諾酮類或氨基糖苷類藥物防治感染。避免使用磺胺類藥物，使用氟喹諾酮類藥物時應注意多飲水。患者氟喹諾酮類與第三代頭孢聯用完全沒有必要。因青黴素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類藥物主要經腎排泄，在尿液中濃度高，尿葯濃度為血葯濃度的十幾倍，對敏感菌所致的泌尿道感染只有低劑量就有效，聯合用藥完全沒有必要。5、中藥金錢草沖劑排石，同時重用黃芪補腎氣。6、多飲水、多運動（跳繩），每日核桃仁3-5個，黑木耳每周2次可化石。少吃含草酸的蔬菜，如波菜、紅菜、濃茶等。少飲含嘌呤類食物，不吃宵夜，少吃動物內臟高膽固醇食物。7、腎內結石可通過服用藥物排出消石，大結石可予碎石或手術治療。二、2007年12月12日，任進全，男，38歲，腸梗阻，外4-20R5%GS 250mlivgtt Qd654-2 10mg10%Potassium chloride 5ml0.9%Nacl 100mlIvgtt BidCefoxitine 2.0Tinidazole 0.4 ivgtt Bid0.9%NS 100mlivgtt QdClindamgcin 0.35%GS 250mlIvgtt QdFu Fuang Dan Shen 20ml分析：腸梗阻慎用654-2，因其可致腸麻痹作用，克林黴素有神經肌肉阻滯作用，對腸梗阻不利。克林黴素對G+、厭氧菌有效、頭孢酊為第二代頭孢菌素，對G+和厭氧菌有較強抗菌作用，兩葯聯且完全沒有必要，且不良反應加重。三、2007年12月17日，陳金花，女，40歲，腸炎，內2-35%GS 250mlivgtt QdVc 2.0VitB6 0.2654-2 10mg分析：VitB6與654-2同用屬配伍禁忌，且患者T38.5℃，654-2可致汗閉，對體溫升高患者散熱不利。四、2007年12月17日，周勝會，男，44歲，前列腺術後0.9%Nacl100mlivgtt BidGatifloxacin 200mg0.9%Nacl 200mlIvgtt BidCeftriaxone 2.0分析：頭孢曲松不能透過前列腺包膜，在前列腺腺泡中血葯濃度較低。加替沙星有引起排尿困難、血尿的不良反應。前列腺炎首選氟喹諾酮類葯。氧氟沙星可作為難治性、複雜性感染症如難治性呼吸道感染、複雜性尿路感染，前列腺炎的特效藥，且價格低廉。靜滴200mg/次，8-12h/次，好轉後改口服。對不宜選用氟喹諾酮類的患者可選用在前列腺包膜腺泡中濃度較高的頭孢噻肟，頭孢哌酮等第三代頭孢。五、2007年12月15日，李達，男，18歲，頸部外傷，0.9%Nacl100mlivgtt BidAztreonam1.0易正，男，18歲月，頭部外傷，4-330.9%Nacl250mlivgtt BidAztreonam1.0李新宇，男，3歲半，左小腿挫裂傷，4-230.9%NS 100mlivgtt BidCeftazidime1.0孫英男，半歲，外傷，4-480.9%NS100mlivgtt BidCefotaxime 1.0分析：頭頸部外傷，左小腿挫裂傷，主要感染病原菌是葡萄球菌，G+為主，一般首選青黴素類，第一代頭孢菌素如頭孢唑啉等。對青黴素過敏者，不宜選用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌可選用克林黴素，針對G-桿菌可用氨曲南。氨曲南抗菌譜為G-所致感染，對G+、厭氧菌無效。用於對常用抗生素、青黴素、頭孢菌素類、氨基糖苷類不敏感的G-所致感染。頭孢他啶、頭孢噻肟為主要作用於G-的第三代頭孢菌素，對銅綠假單孢菌作用強，對G+等作用倒不如第一代頭孢。所以上述醫囑處方用藥宜選用第一代頭孢（頭孢唑啉）或青黴素防治感染。六、2007年12月15日，李新宇，男，3歲半，左小腿挫裂傷，4-2310%NS 100mlivgtt 術前30分鐘Clindamycin 0.310%GS100mlIvgtt Bid 術後Clindamycin分析：軟組織挫裂傷，主要感染病原菌為葡萄球菌，術前用藥宜選用對G+有效的殺菌劑，如第一代頭孢菌素頭孢唑啉。克林黴素為速效抑菌劑，不宜作為術前預防用藥，且克林黴素具有神經肌肉阻滯副作用，可能會提高局麻藥肌松葯的神經肌肉阻滯作用，有可能引起呼吸肌麻痹作用，或有可能引起血壓下降，心電圖改變，因此克林黴素不宜於術前預防用藥。且患者3歲半，克林黴素對肝腎功能損害及小於4歲兒童是慎用的。對兒童（新生兒到16歲）使用本品時，應注意器官系統功能監測。七、2007年12月29日，李京英，女，18歲，左腎挫傷，4-34孫英男，半歲，外傷，4-485%GNS500mlivgtt QdFuFuang Dan shen 20ml分析：香丹注射液（丹參、降香、輔料為聚山梨脂80）擴張血管，靜滴10-20ml，用5%或10%GS250-500ml稀釋後使用。本品應避免與葡萄糖氯化鈉、低分子右糖糖苷、川芎嗪、喹諾酮類抗生素、罌粟鹼注射液，Vc注及低PH值注射液混合使用。也不適與抗癌藥如CTX、5-Fu、Ara等合用。八、2007年12月31日。謝小峰，男，87歲，糖尿病、冠心病、前列腺炎，6-20波依定5mg PO Qd單硝酸異山梨脂20mg PO Bid倍他樂克25mg PO Bid諾和靈14早餐前12，晚餐前皮下注保列治5mg PO Bid復方甲氯那明2# PO tid分析：患者糖尿病，使用倍他樂克，主要不良反應有消化道不適，乏力與心動過緩。與降糖葯合用時，要特別注意倍他樂克有掩蓋患者低血糖癥狀，需特別注意胰島素的使用劑量。復方甲氧那明含撲爾敏，對老年前列腺患者有引起排尿困難，對治療前列腺增生不利。九、2007年12月5日，綜合科12床，男，56歲，支氣管哮喘、伴高血壓、糖尿病R0.9%Nacl 100mlivgtt Aminophylline0.25DXM5mg特布他林2.5mgPO Bid分析：地塞米松可致血糖、血壓升高，對糖尿病、高血壓患者不利。使用後患者餐後血糖17.80mmol/L，血糖控制不好，不宜使用。特布他林與口服降糖葯合用時，由於特布他林會產生高血糖和乳酸過多癥狀，必須調整後者的劑量。特布他林副作用少數有手指震顫、頭痛、心悸和胃腸障礙。高血壓、冠心病及甲亢者慎用。與氨茶鹼合用時，可降低茶鹼的血葯濃度。支氣管哮喘GINA全球哮喘防治指南採用吸入性糖皮質激素（ICS）與吸入性長效β2受體激動劑（LABA）白三烯受體拮抗劑聯用。如氟替卡松/福莫特羅氣霧劑、扎魯司特等。吸入性糖皮質激素ICS具有藥物作用直接、起效迅速、局部藥物濃度高、療效好、用藥劑量小、全身不良反應小的特點。使用方便，藥物可以較高濃度作用於靶器官，而且所用藥量遠小於全身用藥量，臨床安全性好。常用二丙酸倍氯米松（BDP，必可酮）、布地奈德（BUD）。長效β2受體激動葯：沙美物羅、福美特羅，作用時間長，可以有效預防支氣管哮喘發作，特別是夜間哮喘發作，臨床應用廣泛，也是哮喘急性發作時首選藥物。吸入型福莫特羅即可迅速緩解哮喘，又可作為維持治療的藥物。β2-R激動劑吸入給葯可直接作用於氣道而產生支氣管擴張，具有平喘作用快，用藥劑量小，不良反應小和使用方便優點，吸入給葯已成為β2-R激動葯最佳給藥方式。十、2008年元月16日，王建國，男，85歲，前列腺增生症，4-355%GS 250mlivgtt BidAztreonam1.05%GS250mlivgtt BidClindamycin 0.6分析：前列腺炎宜選用前列腺組織和前列腺液中可達到有效濃度的抗菌藥物，如氟喹諾酮類、復方磺胺甲惡唑、大環內酯類等。在急性感染期，氨基糖苷類、頭孢菌素類也能滲入炎性前列腺組織，達到有效血葯濃度。前列腺炎不宜選用克林黴素。克林黴素僅對G+、厭氧菌有效，對G-無效。前列腺炎病原菌主要為G-，且克林黴素有神經肌肉阻滯副作用，對老年前列腺增生患者可引起排尿困難，故克林黴素不宜使用。幾個臨床用藥的實際問題 發表日期：2007-12-06本頁面已被訪問：415次 1、為什麼「充血性心力衰竭、多發性骨髓瘤、高血壓、高尿酸血症、 肝功能異常」是造影劑腎病的危險因素之一？王藥師答：造影劑腎病是指使用造影劑後 2 ～ 3 日引起的急性腎功能損害，血肌酐比造影前增加 25 ％～ 50 ％，或血肌酐增加 5 ～ 10mg/L ，多表現為非少尿型急性腎衰竭。目前對造影劑所致急性腎衰竭尚無特效治療方法。雖然多數病人腎功能可在 7 ～ 10 日左右恢復，但仍有 30 ％的病人遺留不同程度的腎功能不全。造影劑腎病主要表現在造影后腎小管上皮細胞出現損害和臨床上出現糖尿和酶尿。電鏡下近端腎小管上皮細胞空泡變性，也支持造影劑對近端腎小管的直接毒性。造影劑的特徵、離子型以及當伴有低氧時對細胞損害的程度，都是構成腎小管上皮細胞損害的重要因素，而溶液的滲透壓則是次要的。資料表明，幾乎所有接受血管內注射造影劑的患者均會出現輕度—過性腎小球濾過率下降，是否發生具有臨床意義的急性腎功能衰竭則取決於病人是否存在某些特定危險因素。大量前瞻性研究已證實，原有腎功能減退、糖尿病、充血性心力衰竭和大劑量使用造影劑是導致造影劑腎病的重要危險因素（因為這些疾病可導致腎血流減少,加上造影劑引起腎血管收縮可能增加缺血性腎功能衰竭的危險）。其他危險因素包括有效循環血量降低 ( 如脫水、腎病綜合征、肝硬化等 ) ，以及近期接受過非激素類抗炎等腎毒性藥物者，其中造影前有腎功能損害是最重要的獨立因素。2、頭孢哌酮鈉可使維生素K生成減少和消耗增加，長期大劑量用藥可引起血尿、消化道出血等，預防措施之一就是要避免與強利尿劑合用，我想問：強利尿劑是不是也與維生素K生成減少和消耗增加有關呢？王藥師答：主要是因為頭孢哌酮鈉（還有頭孢拉定等）可引起維生素K缺乏和低凝血酶原血症，與強利尿劑合用藥會加重血尿癥狀。3、關於一組方： 10%葡萄糖+ 維生素C能促進胰島素分泌，提高組織對胰島素的敏感性，+維生素 C+胰島素 ：如果從用藥的合理性來講，維生素 C 在體內脫氫，形成可逆性氧化還原系統，使胰島素失活，可導致血糖升高， 也不利於鉀進入受損的極化不足的心肌細胞。但是醫生告訴說，這個病人不需GS，加維生素C的目的是用維C來破壞GS，我不知是否有依據？王藥師答：這個組方是臨床常用處方，回答這個問題我認為應該考慮兩個方面的問題：一是有報道：（http://www.fx120.net/yxlw/lcyx/hlx/200607280917327418.htm）輸液器對胰島素的影響，使用普通輸液器靜脈滴注胰島素，由於吸附和洗脫的作用，使胰島素實際輸入濃度減低，且不均恆，影響病人的血糖水平，同時加氯化鉀、維生素C後，由於輸液器吸附了這些藥物，佔去了輸液器表面的部分空間，減少了對胰島素的吸附量，確保了輸入液體中胰島素濃度的穩定。這為常用的胰島素輸入方法的合理性提供了理論依據。二是胰島素是屬於弱鹼性的藥物，而維生素c是弱酸性的藥物，所以兩者配伍可使胰島素效價降低。。綜合起來看，對於臨床這個組方可以作些調整就可以解決，譬如液體選用果糖注射液，不加胰島素最好。對於「加維生素C的目的是用維C來破壞GS」的說法沒有依據。 |
推薦閱讀：