病例討論公開 拆除醫患「心牆」

近年來，醫患矛盾成為一個突出的社會問題。隨著生活水平的提高，人們對生命健康的預期越來越高，希望進了醫院就是進了「生命保險箱」，如果治療效果達不到預期，病人家屬就無法接受。在這個過程中，如果雙方溝通不暢、缺乏信任，就極易引發醫患矛盾。

「患者家屬到了沒有？」看到家屬在場，主管醫生開始介紹患者楊某的病情。

　　11月21日上午9時30分，河北醫科大學第四醫院乳腺中心會議室，一場特殊的疑難病例討論正在激烈、緊張地進行。與以往不同，原來只允許醫務人員參加的病例討論會，這次卻同時邀請了患者及其家屬。

　　「今天，我們公開討論四個疑難病例，四位乳腺癌患者的病情都很複雜。」此次病例討論主持人、河北醫大四院乳腺中心副主任李海平請各位專家對每一位病例做出分析，給出診斷和治療意見，也提醒患者家屬有問題可現場提問。

　　對癌症患者唯恐隱瞞不及的傳統，似乎被打破了。病情、治療方案、施治依據等，由醫生拿出來和患者及家屬一起討論，這樣做有什麼好處呢？「尊重患者，為了更好地實施治療，從而得到患者配合。」河北醫大四院副院長、乳腺外科專家耿翠芝說，更希望通過這種公開交流的方式，拆除阻隔在醫患心中的「牆」，減少醫患之間因溝通不暢引起的糾紛隱患。

　　溝通需要勇氣，醫生「壓力山大」

　　「不排除肺轉移，但我傾向不是肺轉移，建議做CT進一步診斷。」醫大四院呼吸內科副主任丁翠敏說。

　　「肺部的結節是我們的『心結』，手術肯定要做，只是擇機的問題」；「通過化療，病灶縮小，我建議再做兩期化療，然後再考慮是否手術，是否可以保乳……」化療科副主任姜達、放療科副主任張均分別發表了自己的看法。

　　「我建議選擇合適的機會，在病人身體條件允許的情況下進行手術，但不可能保乳。」解放軍307醫院腫瘤科專家江澤飛說。

　　根據患者楊某病情，專家們圍繞是否肺轉移、是繼續化療還是要手術、如果繼續化療執行什麼化療方案、如果手術選擇什麼手術方式等，一一闡述自己的看法和建議。

　　而坐在主治醫生旁邊的楊某的丈夫程某聽得非常認真，他一邊用錄音筆錄著音，一邊做著筆記。

　　讓患者及家屬參加病例討論，這個小小的變化，對各位醫生來說都不是一件輕鬆、簡單的事情。「這是一場實戰考驗。」河北醫大四院副院長、乳腺外科專家耿翠芝說，討論中專家的意見和建議對患者及家屬完全開放，他們可以記錄，可以錄音。「這不僅是以後治療的依據，患者也可以拿著去國內其他醫院諮詢。」

　　「醫生不僅要有好的技術，更需要有豐富的專業知識和理論基礎，對疾病也要有一個高水平、與國際一流診治水平接軌的認識和判斷，否則無法真正面對面解釋患者的所有疑慮。」耿翠芝說，這不像平常，如果有些東西記不起來或有疑惑，可以私下裡翻書查資料。「醫生如沒『兩把刷子』，就不敢承攬這活，壓力是相當大的。」

　　「不僅醫生個人壓力大，而且對乳腺中心整體水平要求也很高。」耿翠芝坦言，公開病例討論是需要底氣和勇氣的，如果沒有醫院一批實力強、水平相當的醫生作後盾，以及各科室在癌症治療方面的先進經驗，乳腺中心開展公開病例討論是不可能的。

　　在討論現場，患者常常會提出各種疑問，「這個為什麼必須手術，是否還有保守治療的可能？」「要是繼續放化療，會對患者帶來哪些好處和副作用？」專家們都給予詳細解答。

　　「看到醫生這樣盡心儘力，我們心裡非常感激。病情講透了，很多疑問也就消除了。」一位患者家屬說，他們做記錄並不是要給醫生找麻煩。「只是因為醫學知識不多，對專家說的東西聽過後記不住，希望和家人商量時能更好地分析專家意見，以便做到心中有數。」

　　溝通為了信任，減少醫患矛盾

　　這次病例討論前，患者楊某四個周期的化療剛剛結束，原本想馬上進行手術，並堅決要求「保乳」。

　　「但聽完討論，我們綜合考慮了每一位專家的意見，放棄了立即手術的想法，而是決定再做兩期化療，然後選擇時間手術。」第一次參加討論的楊某愛人程某說，「至於能否『保乳』還是聽醫生的意見。」

　　「我們尊重患者決定，患者也同意了我們的手術治療方案，願意配合治療。」河北醫大四院乳腺中心副主任李海平對此很滿意，他說，患者從不了解到了解，由不配合到配合，使醫生的工作變得相對容易、簡單。「像楊某這樣的疑難病例，以前我們往往要花很多精力和時間來溝通，做工作。」

　　近年來，醫患矛盾成為一個突出的社會問題。隨著生活水平的提高，人們對生命健康的預期越來越高，希望進了醫院就是進了「生命保險箱」，如果治療效果達不到預期，病人家屬就無法接受。「在這個過程中，如果雙方溝通不暢、缺乏信任，就極易引發醫患矛盾。」耿翠芝說，醫大四院收治的多是癌症患者，且不少人去時病情已很嚴重，因此更需要醫生的治療「以病人為中心」，充分尊重患者意願和權利。

　　「公開疑難病例討論，就是為了讓醫生和患者、家屬充分溝通。」耿翠芝說，中心還將推行「全程溝通」機制，多聽病人說幾句、多對病人說幾句，通過溝通建立信任。

　　「這一模式非常好，去除了醫生和患者之間的隔閡。」程某說，通過參加討論，病人和家屬對病情發展、用藥情況、治療方案等都做到了心裡有數，也不再盲目害怕。

　　「聽醫生的吧。」當患者和家屬說出這句話時，是信任在起作用。李海平感到無比欣慰，「這是我們所希望的」。據介紹，乳腺中心開展這樣的病例討論兩年多來，也收到良好的社會效益，每年接診的新髮乳腺癌患者有1500多例，開展手術約3000多例，但從沒有發生過一起醫患糾紛。

　　溝通環節提前，患者是否參與需斟酌

　　這是一個多學科病例討論，除醫大四院乳腺中心的所有醫生外，參加討論的還有解放軍307醫院腫瘤科專家，以及醫院呼吸內科、化療科、放療科、CT室、消化內科等科室的近10位專家。在討論中，患者家屬坐在離主管醫生最近的地方。

　　「在我國，對於癌症，無論醫生還是家屬，大都不願讓患者知道病情，害怕患者因恐懼而精神崩潰，從而導致病情加重。」耿翠芝介紹，醫院普遍的做法是，不邀請患者、家屬參與，只有專家們「關門」討論，討論結束後，由最權威或高水平的專家對討論結果進行總結，然後由主管醫生將結果傳達給患者及其家屬。

　　但是，在工作中，醫生們發現這種模式越來越不能滿足患者尤其是那些疑難重症患者的需求。「如今信息更發達，人們的知識越來越多。」耿翠芝進一步分析說，但是普通患者往往不可能對病情和醫治方法有詳細、全面了解，因此，當主管醫生把討論結果和最終治療方案傳達給患者及家屬時，他們就會提出很多問題，得不到足夠解釋就很容易對治療方案持懷疑態度。如果醫生再帶有一些個人情緒，就容易與患者產生矛盾。

　　基於這些因素，2012年9月，醫大四院乳腺中心決定讓患者和家屬提前介入治療方案的討論，在全國率先探索公開的多學科病例討論模式。除了本科室醫生外，他們還會邀請協作科室專家及患者、家屬參與疑難病例討論。目前，該院乳腺中心將每周五上午定為公開的疑難病例討論日，每次都要選擇2個以上疑難病例進行公開討論。

　　「我們鼓勵患者及其家屬參與，但並不是每個患者都適合參與，能不能參與還是要預先和家屬一起斟酌商量。」耿翠芝表示，患者如果有了解病情的意願，有一定的心理承受能力，並具備一定的文化水平和醫學知識，這樣的討論對他們才有意義和幫助，否則對討論內容聽不明白，對醫生的分析斷章取義，反而不利於患者治療。