阻塞性睡眠呼吸暫停與卒中診治專家共識

睡眠呼吸障礙與卒中關係密切。睡眠呼吸障礙以阻塞性睡眠呼吸暫停 (obstructive sleep apnea，OSA) 為主，其主要特點是夜間睡眠過程中反覆發生上氣道完全或部分阻塞，導致呼吸暫停及低通氣，從而產生反覆間歇性低氧、CO₂ 瀦留、反覆胸腔內負壓增大、反覆覺醒、睡眠結構異常及效率降低、白天嗜睡、記憶力下降，並可出現自主神經功能紊亂等。

目前認識到 OSA 是一種全身性疾病。2008 年美國心臟協會 (AHA)／美國心臟病學學院基金會(ACCF) 發表科學聲明指出，OSA 是高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常、卒中等心腦血管病新認識到的、可干預的獨立危險因素。近年來研究結果也顯示，OSA 與胰島素抵抗及Ⅱ型糖尿病密切相關。OSA 已成為重大公共衛生問題。

卒中是人類的第二位死因，在中國為首位死因。我國現存卒中患者超過 700 萬，居血管性疾病之首。每年新發病例 100 萬 - 200 萬，校正年齡後卒中年發病率為 (116 - 219)/10 萬，年病死率為 (58 -142)/10 萬，倖存者中遺留不同程度殘疾者占 70% - 80%，由此造成的經濟損失約 100 億元人民幣。

1991 年 Kapen 等首次報告，卒中患者睡眠呼吸不良事件發生率較高。有充分證據表明，50% - 70% 卒中患者存在與睡眠相關的呼吸障礙，其中 90% 患者為 OSA。卒中合併 OSA 者的神經功能缺損嚴重，住院及康復時間長，卒中再發及病死率增加。2011 年美國心臟及卒中協會已將睡眠呼吸障礙列為卒中一級預防的危險因素。

為提高 OSA 與卒中相關性的認識，提高卒中防控水平，國內部分睡眠呼吸疾病專家與神經內科專家參考了國內外相關指南及研究成果，共同制定了本共識。

一、OSA

導致卒中的機制

（一）OSA

誘發卒中的病理生理機制

1．血氣改變：OSA 患者睡眠時反覆出現上氣道狹窄或阻塞，形成間歇性低氧和高碳酸血症。血氣變化使呼吸巾樞對低氧和高碳酸血症的敏感性下降，腦血管白動調節受損，呼吸暫停發作時患者腦脊液壓力較清醒、鬆弛狀態下明顯升高，且與呼吸暫停時間呈正相關，結果使中樞神經系統的生化和血流動力學發生變化。

2．睡眠結構改變和交感神經過度興奮：OSA 患者由於睡眠期間低氧和 CO₂ 升高導致的化學性刺激或呼吸努力的增加所引起的機械性刺激，引起覺醒、微覺醒、睡眠片斷化、睡眠剝奪，導致交感神經活性增高。

發生在快眼動 (REM) 睡眠期的交感神經變化和血流動力學改變，尤其易促發卒中華因為在 REM 睡眠期下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸和交感神經功能異常活躍，血和尿中的遊離皮質激素和兒茶酚胺等代謝產物含量明顯增高，其增高的交感神經活性持續至清醒時。交感神經張力過度增強，可明顯增加發生高血壓、靶器官損害、心血管病及猝死的危險性。

3．血流動力學及流變學改變：OSA 患者由於胸內負壓增加，左心室後負荷增大，舒張期充盈受限，心搏出量減低，腦血流量也隨之下降。這種情況在凌晨 REM 睡眠期更易發生。此時 OSA 事件持續時間最長，引起明顯低氧血症，而 REM 睡眠期又是腦部血流及氧需求量最高時期，這種供需不平衡發展至不可逆階段時，最終導致腦部血循環中斷，發生卒中。

腦血流下降與睡眠呼吸暫停持續時間和低氧程度有關。血流急速變化，導致血流剪切力明顯改變，加速血管損害，促進卒中發生。OSA 患者由於呼吸暫停造成低氧血症，長期慢性缺氧可促使紅細胞生成素分泌增加，引起紅細胞增多，血液黏滯度增加，血流減慢。

血管內皮在缺血缺氧情況下受損，血小板被激活，激活的血小板α顆粒與緻密顆粒釋放的活性物質使血小板進一步聚集，隨後發生纖維蛋白沉積，形成微血栓。血栓被增生的內皮細胞覆蓋並進入動脈管壁，血栓中的血小板和白細胞崩解釋放出脂質逐漸形成粥樣斑塊。

同時，血小板的高黏附狀態造成微循環瘀滯，形成微血管病變。此外，OSA 患者多合併肥胖、血脂異常和糖尿病，也加重血液高黏狀態。有研究發現，OSA 嚴重程度和卒中患者的血漿纖維蛋白原含量相關。

4．動脈粥樣硬化：最近研究證實，OSA 的程度與顱外動脈粥樣硬化斑塊及狹窄程度密切相關。頸動脈硬化是導致卒中的常見原因，而頸動脈粥樣硬化除與一些常見的危險因素（肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血症）相關外還與 OSA 相關。

5．對腦缺血的易感性增加，而腦血管自動調節能力減弱：OSA 患者長期處於低氧血症和高碳酸血癥狀態，可導致腦水腫及顱內壓增高，之後動脈壓降低，顱內壓逐漸升高，導致腦血流灌注壓減少，從而影響腦血液循環，使腦缺血的易感性增加，誘發卒中。

同時，OSA 患者夜間反覆發生呼吸暫停和高碳酸血症，及其繼發的氧自由基增加和 N0 代謝障礙等使腦血管化學感受器敏感性降低，腦血管擴張的儲備能力減退，腦血管自動調節功能受損，繼發顱內壓增高，誘發缺血性卒中。

6．氧化應激反應：有研究提示，OSA 引起腦血管病是由於間歇性低氧所致低氧相關自由基形成和氧化應激反應增加。動物實驗證實，與持續低氧大鼠相比，間歇缺氧大鼠血漿中抗氧化水平降低，在 OSA 患者中可見到氧自由基增多。

睡眠呼吸暫停能促進炎性因子誘導炎症反應的進程，增加黏附分子的濃度，如細胞間黏附分子 -1（ICAM-1）、IL-8 和單核細胞趨化因子 -1（MCP-1）等。OSA 患者血 C 反應蛋白 (CRP) 和 IL-6 水平高，應用持續氣道內正壓 (CPAP) 通氣治療後水平顯著下降。

7．高血壓：OSA 患者睡眠期血壓失去正常晝夜節律變化，夜間睡眠過程中血壓曲線呈非杓型或反杓型。多項研究觀察發現，睡眠呼吸暫停時血壓波動明顯，尤其是收縮壓升高幅度明顯大於舒張壓。回歸分析顯示，高血壓發病與睡眠呼吸暫停低通氣指數 (AHI) 的高低有顯著相關性，而高血壓又是卒中的重要危險因素。

（二）卒中促發和加重 OSA

的相關機制

卒中患者易並發 OSA，推測原因可能由於中樞神經功能障礙導致呼吸驅動依賴的化學感受器及支配上氣道的神經反射活動減弱，引起舌根鬆弛、後墜以及咽喉、軟齶肌肉功能失調，肌肉鬆弛，上氣道管腔狹窄。卒中並發 OSA 時脈搏血氧飽和度 (SpO2) 降低，使腦血流進一步下降，是導致患者癥狀進一步加重、造成再次卒中或神經功能恢復不全的原因。

另外，由於腦梗死後腦細胞發生不可逆性損害，大量興奮性氨基酸等神經毒性物質釋放，損害了與睡眠有關的網狀結構和丘腦等部位，絕大多數卒中患者均伴有不同程度的失眠和睡眠結構紊亂。

有關不同部位卒中產生睡眠呼吸障礙的差異方面的研究較少。腦幹作為呼吸與咽喉部肌肉的調節中樞，腦幹卒中後易發生睡眠呼吸暫停。

病例回顧和動物模型發現，卒中後患者睡眠障礙的發生率很高，且因梗死部位而異，間腦兩側梗死容易誘發覺醒狀態和非快眼動 (NREM) 睡眠，中央腦橋梗死易產生 REM 睡眠和 NREM 睡眠，而延髓梗死易導致睡眠呼吸暫停。也有研究發現，大腦白質病變的老年患者有更高和嚴重的 OSA 發生率。

二、卒中合併 OSA

的臨床特點

卒中後 OSA 患病率明顯高於普通人，與不伴有 OSA 的卒中患者相比，OSA 合併卒中患者具有以下臨床特徵：

1. OSA 患病率高：普通人群 OSA 患病率為 2% -4%，老年人高達 20%。1995-2008 年發表的 29 篇缺血性卒中、出血性卒中及短暫性腦缺血發作 (TIA) 患者阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 (OSAHS) 的 Meta 分析顯示，在 2 343 例 OSAHS 患者中，AHI >5 次 /h 的患者占 72%，AHI> 20 次 /h 的患者占 38%，但僅 7% 的患者為中樞性睡眠呼吸暫停(CSA)，AHI> 10 次 /h 的患者中男性占 65%，女性占 48%(P=0.013)。

Szucs 等對 72 例急性缺血性卒中和 33 例急性出血性卒中的研究發現，兩者 AHI≥10 次 /h 者分別占 70% 和 64%，差異不大，但 3 個月後缺血性卒中患者 OSA 的發生頻率及嚴重性無變化，而急性出血性卒中患者病情明顯改善。認為腦出血患者睡眠呼吸暫停事件是暫時的，腦缺血患者睡眠呼吸暫停事件是持續的。

2012 年北京某社區調查顯示，在 50 -79 歲的 38 532 人群中，年齡標化的卒中患病率為 9. 3%，其中 OSA 患病率為 6.4%，遺憾的是該調查是採用患者自述的方法，患病率低的另一原因是研究對象均為恢復期患者。

2．輕中度 OSA 發生率高：多項研究報告，60% - 80% 的卒中和 TIA 患者 AHI> 10 次 /h，且 OSA 是 CSA 的 7 倍，且多數為輕中度 OSA。一項卒中與 TIA 的匯總分析顯示，72% 的患者有睡眠呼吸障礙，其中 93% 為 OSA．AHI >5 次／h 的患者占 60% - 81%（9 項研究，908 例）；

AHI> 10 次 /h 的患者占 580-/0 - 68%（24 項研究，1 980 例）；AHI>20 次 /h 占 31% -46%（15 項研究，1 405 例）；AHI> 30 次 /h 的患者占 21% - 37%（10 項研究，865 例）；AHI> 40 次 /h 的患者占 7% -25%（3 項研究，318 例）。

3．體位性 OSA 者多：1966 年 Gastaut 發現，OSA 患者睡眠呼吸障礙與體位有關，仰卧位會使其加重。1984 年首次提出了體位性 OSA 與非體位性 OSA 的概念，定義為仰卧位 AHI 為側卧位 AHI 的 2 倍以上。臨床研究顯示，體位性 OSA 多見於輕、中度 OSA 患者。

輕度 OSA（AHI 為 5- 15 次 /h）患者體位性 OSA 占 49. 5%，中度 OSA（AHI 為 15 - 30 次 /h）患者體位性 OSA 占 19. 4%，重度 OSA（AHI 為≥30 次 /h）患者體位性 OSA 占 6.5%。卒中人群的研究結果與非卒中患者類似，存在以仰卧位為主的 OSA，所不同的是急性期嚴重度與神經功能損傷密切相關，隨病情好轉有可能減輕。

因此，在卒中急性期積極治療更有意義。Dziewas 等報告 78% 急性腦梗死患者存在 OSA，其中 65% 為體位性 OSA，恢復期分別降至 49% 和 33%。Brown 報告缺血性卒中 73% 合併 OSA，多為仰卧睡眠，仰卧位者美國國立衛生院卒中量表評分亦高。

Camilo 報告，78. 8% 的缺血性和出血性卒中患者為 OSA（AHI≥5 次／h），其中 66. 7% 的患者在整個睡眠期為仰卧位，23. 1% 的患者為明顯的體位性 OSA。卒中患者睡眠體位的干預可減輕睡眠呼吸紊亂和神經功能損傷。

Anna 等採用隨機、對照、交叉方法評估舒鼾枕 (sona pillow) 對 18 例急性腦梗死後 OSA 的治療效果，以普通醫院枕頭作對照，結果顯示，舒鼾枕可使仰卧位減少 36% (P<0. 001)，AHI 減低 19. 5%（P=0．01），隨訪 3 個月後，使用舒鼾枕者預後良好占 78%，使用普通醫院枕頭者預後良好占 67% 。

4．夜間卒中發生率高：1998 年 Elliot 對 31 項研究進行 Meta 分析發現，49% 的卒中和 TIA 發生在 6：00 至次日 12：00，僅有 29% 發生在半夜至次晨 6：00。近年研究顯示，夜間卒中與睡眠呼吸障礙有關。缺血性卒中多在睡眠時或早晨發病。Bassetti 等報告，25% 的患者卒中發生在 21:00- 次晨 6:00，多因素回歸分析顯示，夜間卒中與 AHI 獨立相關 (OR =2. 641)。

一項前瞻性研究表明，54% 的 OSA 患者卒巾時間在睡眠期 (P =0. 030 4)。這可能與 OSA 患者 REM 睡眠期 AHI 明顯高於 NREM 睡眠期有關。Martinez 等前瞻性調查了 139 例卒中患者，在發病 72 h 內使用攜帶型睡眠呼吸監測裝置對患者進行監測，約 60% 的患者卒中發生在睡眠中或清醒前的幾小時內。

夜間發生卒中患者 AHI 為 (33 ±19) 次 /h，而白天發生卒中的患者 AHI 為 (25±18) 次 /h，2 組間差異有統計學意義。夜間發生卒中患者較白天發生卒中患者發病前習慣性打鼾者更多，BMI 較大，頸圍較粗，更易有日間嗜睡。約 50% 的卒中患者第一次發病在睡眠中，AHI 是唯一可預測睡眠相關卒中的獨立危險因素，但相對危險度較弱。

研究發現 AHI≥25 次 /h 的患者更易在夜間發生卒中，年齡、性別、BMI、早期神經功能惡化、神經影像學表現等均與夜間發生的卒中無關。

5．大動脈粥樣硬化型卒中多：大量動物實驗及臨床隨訪研究均顯示，OSA 是動脈粥樣硬化獨立的重要危險因素，增加卒中發生率及病死率。動脈粥樣硬化及其密切相關的危險因素，如動脈僵直、內中膜增厚、斑塊形成、血脂、血糖代謝異常等已成為 OSA 患者動脈粥樣硬化早期診斷的生物學標誌。

Bassetti 等報告 152 例急性缺血性卒中患者中，46% 的患者有睡眠呼吸紊亂；按 TAOST 分型，大動脈粥樣硬化型腦梗死占 21%；但按 AHI 分組，AHI< 10 次 /h 者大動脈粥樣硬化型腦梗死占 11%，心源性卒中占 44%；AHI≥30 次 /h 者大動脈粥樣硬化型腦梗死占 39%，心源性卒中占 9%。

6．與多種心血管病、代謝綜合征共患：卒中合併 OSA 者中，31% - 64% 的患者合併高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血症。一項來自瑞士的研究報道，152 例急性腦梗死患者巾睡眠呼吸障礙發生率為 46%，AHI<10 次 /h 者年齡 (49.4±14.2) 歲，34% 的患者有高血壓，3% 的患者有糖尿病，19% 的患者有冠心病；AHI≥30 次 /h 者年齡 (64.4±8.4) 歲，64% 的患者有高血壓，31% 的患者有糖尿病，42% 的患者有冠心病 (P<0. 001 -0. 02)，其中 131 例完成(60±16) 個月隨訪，死亡組患者的年齡、男性所佔比例、高血壓、糖尿病和冠心病所佔比例及 AHI 明顯高於生存組。

7．急性期後睡眠呼吸障礙的程度可改善：雖然卒中急性期 OSA 患病率高，但隨著時間的推移，睡眠呼吸障礙程度可逐漸減輕。Harhison 等報道卒中後 6 周，AHI 可從 30 次 /h 降至 24 次 /h。Parra 等發現卒中後 3 個月，AHI 可從 22 次 /h 降至 17 次 /h，可能與腦損傷減輕、肺功能改善、仰卧位睡眠減少、卒中併發症好轉等有關，提示卒中本身可致睡眠呼吸障礙。

8．未乾預的 OSA 患者結局多不良：未乾預的 OSA 不僅是卒中的獨立危險因素，也是卒中後急性期或中長期預後不良的重要危險因素。Wisconsin 睡眠隊列研究 (sleep cohort) 發現，校正年齡、性別、體重、吸煙、高血脂後，長期病死率隨睡眠呼吸障礙嚴重性的增加而升高。

與 AHI<5 次／h 的患者比，AHI≥30 次 /h 的患者總病死率和心腦血管病死率更高 ( OR=3.8.95% CI1.6-9.0;OR=5.2,95% CI1.4 -19.2)。未乾預的 OSA 卒中的風險 HR=2.89。採用 MRI 評估顯示，與對照組比，OSA 患者皮質下白質損傷更嚴重，在無癥狀卒中患者更多見於基底節、丘腦、腦幹。

11 例卒中後穩定期的腦損傷研究顯示，與 CSA 比，伴 OSA 的卒中患者，腦損傷主要發生在左側扣帶回，左額葉皮質、左側側腦室後部周邊皮質及右側顳、枕葉、島葉、放射冠、小腦及腦幹。

三、預防與治療

（一）預防和治療 OSA

以預防卒中

策略包括詳細篩查卒巾相關危險因素（附錄 1），仔細評估 OSA 的程度和原因，針對 OSA 進行治療，並參照「中國腦血管病防治指南」針對卒中進行一級預防和二級預防 (附錄 1)。對 OSA 的治療包括改變生活方式、無創氣道內正壓通氣治療、口腔矯正器及手術治療。根據患者具體情況選擇治療項目，實施個體化治療方案。

1．病因治療：糾正引起 OSAHS 或使之加重的基礎疾病，如甲狀腺功能減低、肢端肥大症等。

2．改變生活方式：改變生活方式，如減肥、體位治療對某些患者可以起到很好的效果。生活習慣的干預，如戒煙酒和慎用鎮靜催眠葯，尤其是苯二氮類藥物。

3．經鼻 CPAP 通氣治療：包括普通及智能型 CPAP 通氣和雙水平氣道內正壓 (BiPAP) 通氣，CO2 瀦留明顯者、或合併慢性阻塞性肺疾病者，建議使用 BiPAP 通氣。這種治療方法特別有利於中重度患者。睡眠時佩戴一個與呼吸機相連的鼻面罩，由呼吸機產生的強制氣流增加上呼吸道內的壓力，使上氣道始終保持開放狀態。

應鼓勵卒中合併 OSAHS 患者堅持 CPAP 通氣治療，提高對 CPAP 通氣治療的依從性。設定合適的 CPAP 水平是保證療效與依從性的關鍵。因此，在給予 CPAP 通氣治療過程巾，要對 CPAP 進行滴定。

CPAP 通氣治療的適應證：(1) 中、重度 OSAHS 患者（AHI≥15 次 /h）；(2) 輕度 OSAHS（AHI 5 - 15 次 /h）但癥狀明顯（如白天嗜睡、認知障礙、抑鬱症等）者，合併或並發心腦血管疾病和糖尿病者等；(3) 齶垂齶咽成形術前後的輔助治療和手術失敗者的補救治療；(4) 口腔矯正器治療後仍存在 OSAHS 者。

以下情況應慎用：腦脊液鼻漏、肺大泡、氣胸、昏迷、嚴重循環血容量不足、青光眼等。

療效判定：療效體現在睡眠期鼾聲、憋氣消退，日間嗜睡明顯改善或消失，多導睡眠圖 (PSG) 顯示睡眠結構趨於合理、NREM 睡眠增加、睡眠片段減少或消失、AHI<5 次 spo2="">90%、無間歇性缺氧及 SpO2 正常；其他伴隨癥狀，如抑鬱障礙顯著好轉或消失，認知功能改善；相關併發症如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病好轉，血炎性因子水平下降，動脈粥樣硬化改善等。

4．口腔矯正：適用於單純鼾症及輕中度 OSAHS 患者，特別是有下頜後縮者。對不能耐受 CPAP 通氣、不能手術或手術效果不佳者可以試用，也可作為 CPAP 通氣治療的補充治療。

禁忌證：中度顳頜關節炎或功能障礙、嚴重牙周病、嚴重牙列缺失者不宜使用。優點：無創傷、價格低。缺點：由於矯正器性能不同，不同患者的耐受情況不同，效果有差異，晨起顳頜關節疼痛是依從性差的原因。對重度患者療效欠佳。

5．外科手術：需要嚴格掌握手術適應證。手術方式包括懸雍垂齶咽成形術及改良術、下頜骨前徙術及頜面部前徙加舌骨肌切斷懸吊術。

（二）卒中患者發生睡眠呼吸暫停時的干預

由於 OSA 不僅是卒中的主要危險因素，也是卒中後最主要的睡眠呼吸障礙，超過 71% 的急性卒中患者存在 OSA，且多數 AHI≥20 次 /h。但如果卒中的部位牽涉延髓背側呼吸相關的神經元群時，可能導致 CSA；損傷腹側呼吸神經元群時，可引起運動神經支配咽喉肌功能異常，從而導致 OSA。

因此，對兩者均應兼顧並採用個體化治療。積極進行 OSA 干預可直接或間接地促進卒中的恢復，降低卒巾複發風險，尤其是存在巾重度 OSAHS 的卒中患者。

同時睡眠呼吸暫停可引起卒中患者發生嚴重併發症，如窒息或呼吸停止，大大增加卒中患者短期和長期的卒中再發和病死率。因此應積極採取干預措施。治療策略應包括對併發症的預防和早期治療，如窒息、呼吸系統感染、疼痛等。

目前對卒中患者 OSA 干預的研究主要集中在體位干預治療 (positional therapy，PT) 及 CPAP 通氣治療，兩者已成為卒中後合併 OSA 患者的一線治療方法。

1．急性期：

(1) 睡眠體位指導及干預：體位性 OSAHS（呼吸暫停與仰卧位時受重力影響而加重）是急性期卒中的一個突出特點。有研究發現，在卒中 72 h 內 78% 的患者被診斷為 OSA（體位性 OSA 占 65%），而 6 個月後患病率下降至 49%（體位性 OSA 占 33%）。

表明 OSA 可能是卒中患者急性期的暫時現象，對此 PT 是一個簡單而有效的方法。雖然療效不及 CPAP 通氣作用顯著，但依從性更好。近 10 - 20 年有 16 項研究表明，PT 使睡眠呼吸障礙的嚴重性降低 20% -60%，其治療目標人群主要是 OSA，有研究表明對 CSA 也有效。由於 PT 簡單、易行、低費用、療效確切，患者及家屬依從性高，特別適合急性卒中後輕中度 OSA 患者的初始治療。

適應證：①體位性 OSA 患者；②輕巾度 OSA 患者；③不耐受或不接受 CPAP 通氣治療的患者。

檢測及方法：①體位性 OSA 篩查與評估：可採用 PSG 監測或攜帶型睡眠呼吸監測儀 (portable monitors，PM) 評估患者 OSA 的程度及體位特徵，體位性 OSA 指仰卧位 AHI 為側卧位 AHI 的 2 倍以上，側卧位 AHI 越低或與仰卧位 AHI 相差越大療效越好；②睡眠體位教育及訓練：講解睡眠體位治療的目的、方法及可能的效果；

③體位干預的方法：指導患者頭及身體均保持側卧睡眠，為保證睡眠時側卧，應選用一種側卧輔助寢具，如側卧體枕、頭枕、或側卧胸帶，如有鼾聲，以側卧鼾聲變小或無鼾聲為最佳體位。部分患者採取床頭升高方法；④定期評估和隨訪，通過臨床觀察和 PSG 監測無效或效果不佳者，則選用 CPAP 通氣或其他方法治療。

(2) 無創 CPAP 通氣：CPAP 通氣為卒中合併 OSAHS 患者一線治療方法，尤其是中、重度 OSA 患者。大量研究證明，CPAP 通氣治療能減輕卒中伴 OSAHS 者的急性期腦損傷，縮短住院日，促進神經功能康復，減少死亡及卒中再發，改善主觀感覺及夜間血氧和血壓，同時也可改善患者的抑鬱癥狀、精神錯亂和認知功能。

Martinez-Garcia 等採用 CPAP 通氣治療急性缺血性卒中合併 OSA 者（AHI≥20 次 /h），18 個月後，校正血管危險因素、神經功能缺損指數後，與未用 CPAP 通氣組（不耐受者）比，新發心腦血管事件減少 5 倍。同時 CPAP 通氣治療能降低合併中、重度 OSAHS 的缺血性卒中患者的死亡風險。

卒中患者使用 CPAP 通氣的方法：①適應證：與 OSA 患者進行 CPAP 通氣治療的適應證相似；②個體化選擇：家用型 CPAP 通氣治療包括普通及智能型 CPAP(Auto CPAP)；③臨床具體應用氣道正壓通氣治療模式除 CPAP 外，尚有 BiPAP 模式。BiPAP 通氣主要適用於中重度 OSAHS、重疊綜合征或神經肌肉疾病患者。

CPAP 通氣治療需要在專業醫師或治療師指導下調壓，以達到預期目的；④通氣面罩的選擇：目前市場研發的面罩主要有口鼻面罩、鼻面罩和全臉面罩。面罩的選擇與佩戴應遵循密封性能好、安全、舒適的原則。鼻面罩佩戴時若患者存在張口呼吸，可使用下頜托帶協助治療；⑤開始治療時機及使用時間：急性卒中 48 h 內在卒中單元進行睡眠呼吸障礙的干預。

為保證療效，每晚 CPAP 通氣時間應≥4h，每周至少使用 5 晚；⑥隨訪與評估：30 - 60 d 隨訪 1 次，檢查 CPAP 的壓力、有否漏氣、依從性等問題。

影響 CPAP 通氣治療依從性的因素包括，患者的認知、心理、CPAP 通氣舒適度和費用等。合併 OSA 的卒中患者，在急性期 CPAP 通氣治療的依從性為 50% -70%，慢性期約為 30%。

多數患者在急性期後由於睡眠呼吸障礙自然改善，白日嗜睡明顯減少，常常不願意繼續使用。卒中患者存在的痴呆、精神錯亂、失語、面癱、偏癱、真性及假性球麻痹等影響依從性。此外，缺少合適的 CPAP 通氣的看護者、面罩不適、幽閉恐怖症及抑鬱癥狀等也影響依從性。

若不能接受 CPAP 通氣時，也可使用口腔矯治器，通過下頜前移方法增加咽部通氣。美國睡眠醫學會報告，多數患者首選口腔矯治器，可消除打鼾。但也有文獻報道，口腔矯治器治療 OSA 的成功率僅為 52%，且可能出現下頜關節疼痛等副作用。

部分患者急性卒巾後發生 CSA 可能較 OSA 更常見，並影響預後，而在卒中恢復期仍是 OSA 占多數。腦損傷部位、程度、上氣道張力、PSG 檢查期間仰卧位的效應、情緒變化和藥物等均可能顯著影響睡眠呼吸暫停的發生及其程度。對伴有 CSA 的卒中患者，建議使用一種智能通氣模式 ----「適應性伺服通氣 (adaptiveservo-ventilation，ASV)」。

Wessendorf 研究團隊發現，ASV 通氣模式較 CPAP 通氣及單純給氧能更有效減少卒中伴心力衰竭患者 CSA 的發生。但 CSA 隨著急性期過後可能逐漸減少且以 OSA 為主，建議適時改變通氣模式。

CPAP 通氣治療的注意事項：意識障礙患者慎用，應密切觀察有無胃液反流、消化道應激性潰瘍出血等，以防止窒息。重度肺部感染伴分泌物較多者慎用，以免誤吸和嗆咳而誘發窒息。注意及時翻身拍背吸痰，保持呼吸道通暢。

對存在肺部感染易發因素的卒中患者，如高齡、慢性肺部疾病、吞咽障礙和美國國立衛生院卒中量表評分較高者，在使用 CPAP 通氣治療時應密切觀察病情變化，必要時使用 BiPAP 通氣治療，建議選擇備用呼吸頻率 (S-T) 工作模式，由專業醫師指導使用。

對存在呃逆影響 CPAP 治療的患者，可使用精神安定劑或巴氯酚治療。具有肌肉鬆弛作用的苯二氮革類等藥物可加重上氣道塌陷程度，使用時應嚴密觀察病情變化，必要時輔以 BiPAP 備用呼吸頻率 (S-T) 工作模式。

(3) 有創輔助通氣：適合於經 CPAP 治療不能糾正缺氧和頻繁呼吸暫停者；意識障礙進行性加重、呼吸道感染、窒息及中樞性肺換氣不足者，需要通過氣管插管或氣管造口術進行有創輔助通氣治療。

2．非急性期

(1) 生活方式指導：積極進行神經康復訓練，尤其是上氣道肌群、呼吸及運動功能的康復訓練。其他措施包括減重、適當運動等，其中咽喉肌康復訓練尤其重要；戒煙戒酒，慎服鎮靜催眠藥物和肌肉鬆弛藥物，尤其在睡眠前；避免白天過度勞累，中午可適當小睡。盡量保持側卧位睡眠。

(2) 長期 CPAP 治療：卒中後患者的上氣道阻力增加常常持續存在，因此建議行 PSG 監測，如仍有 OSA 存在，且 AHI≥15 次 /h，則需要長期預防和治療。

（三）無創通氣的氣道保護

對於 OSA 合併卒中患者，無創機械通氣治療可在呼吸過程中給予一定的氣道正壓支持，使功能殘氣量增加，保持上氣道通暢，阻止睡眠時上氣道塌陷，消除呼吸暫停，防止低氧血症和高碳酸血症的發生。

與氣管插管等有創通氣相比，無創通氣治療不僅具有維持呼吸道屏障機制完整性、減少鎮靜藥物使用率、降低呼吸機相關感染的特點，同時又具有無創、可攜機回家、長期治療等優勢。

無創通氣的基本操作流程：(1) 合適的工作和監護條件；(2) 掌握適應證和禁忌證；(3) 患者教育；(4) 選擇呼吸機類型、選擇合適的鼻、面罩及頭帶；(5) 調節呼吸機參數和連接患者；(6) 逐漸增加輔助通氣的壓力（適應過程）；(7) 嚴密監護（漏氣、咳痰等）；(8) 氣道加溫加濕，輔助排痰；(9) 防治併發症和不良反應。

無創通氣治療前必須對患者進行宣教，使其密切配合，並逐漸適應通氣治療。神志清楚者採用坐位、半坐卧位，而意識模糊者則取側卧位，床頭抬高 30°。此外，要獲得滿意的無創機械通氣治療效果，氣道保護至關重要，需要關注以下問題，以防止出現併發症，提高治療依從性。

1．保持呼吸道通暢：卒中患者神志欠情，被動體位，排痰障礙。由於無人工氣道，排痰主要依靠患者咳嗽。咳嗽排痰能力較差的患者，往往由於痰液阻塞而影響無創通氣療效。

在無創通氣治療期間應鼓勵患者間歇主動咳嗽排痰，幫助其取下呼吸機面罩，指導有效咳嗽，給予充分翻身拍背或應用排痰機。必要時使用鼻導管吸痰刺激咳嗽，或床邊纖維支氣管鏡下吸痰和沖洗氣道。

2．氣道濕化：選擇帶濕化器的呼吸機，使氣體濕化後再進入氣道，以防呼吸道乾燥，有助於黏稠分泌物的排出。使用恆溫濕化器可使吸入氣體溫度保持在 32 - 34℃，加入無菌蒸餾水，以保證呼吸道充分加溫濕化。

同時應注意，由於加溫濕化作用，呼吸機管道內易出現冷凝水而改變通氣環路順應性及阻力，從而影響吸氣和呼氣觸發功能。解決的方法包括：採用帶有加熱絲的管道，或提高室內溫度，或在管道外加用保溫層。

3．防止發生誤吸與窒息：卒中患者神經功能障礙使上呼吸道肌肉功能受到抑制、氣道塌陷，或咳嗽反射遲鈍、分泌物滯留，加之反流的胃內容物或嘔吐物的誤吸可造成吸人性肺炎和窒息。

無創通氣治療，應避免在飽餐後使用，適當的頭高位或半坐卧位及使用促胃動力葯，有利於減少誤吸危險。同時，嚴密觀察患者的生命體征，床邊備有吸引器、氣管插管，及時清除口腔、咽部分泌物，以保持氣道通暢，防止窒息。

4．預防胃脹氣：卒巾昏迷或長期卧床患者，賁門括約肌張力降低。無創通氣過程巾，由於反覆吞氣或上氣道內壓力超過食管賁門括約肌張力，使氣體直接進入胃。

防治方法：在保證療效的前提下，避免吸氣壓力過高 [<25 cmH2O(1 cmH2O=0. 098 kPa)]；有明顯胃脹氣者，可留置胃管持續開放或負壓引流；應用鼻面罩患者，囑其緊閉口唇用鼻呼吸，張口呼吸者可使用下頜托。

5．預防鼻堵及口鼻乾燥：由於長時間佩戴鼻面罩，部分患者可出現口腔、鼻腔黏膜乾燥、鼻部充血、鼻塞、通氣不暢等。對口鼻乾燥者應加強濕化及溫化，對鼻堵患者可在睡前滴人麻黃素等鼻黏膜收縮劑，此外應積極預防感冒。

6．霧化吸入治療：使用無創呼吸機輔助呼吸的同時，配合霧化吸入化痰葯，能有效改善排痰困難、無創通氣引起的口乾、咽痛等癥狀。霧化液需每天新鮮配製，使用劑量一般不超過 6 ml，每天 2-4 次，每次霧化吸人時間 15 min 左右。每次吸入後 1-2h 內及時進行翻身、叩背，並鼓勵患者咳嗽，促進痰液排出。

7．預防感染：因腦梗死患者口腔白潔功能減低，吞咽功能減弱，食物殘留均可引起口腔感染，或者口咽部分泌物或胃食管反流誤吸引起下呼吸道感染。建議患者餐前、餐後漱口，並進行口腔護理，每日 2 次。呼吸機管道應一人一套，防止交叉感染。管道、口鼻面罩及排氣閥每天更換消毒，濕化罐要每日更換蒸餾水，排氣孔應經常檢查清洗以防臟物堵塞。

昏迷患者如果存在以下情況，無創通氣治療常失敗：(1) 各種原因導致泵性呼吸衰竭，腦幹卒中影響呼吸循環中樞；(2) 嘔吐、分泌物誤吸窒息，或舌後墜導致氣道阻塞；(3) 誤吸導致肺不張或重症吸人性肺炎；(4) 存在顱內壓增高的重症卒巾患者。當無創通氣治療失敗後，極有可能發展為嚴重危及生命的呼吸衰竭，應及時插管通氣，建立有效的人工氣道，進行有創機械通氣。

四、專家建議和展望

（一）診療方面的建議

1. OSA 不僅是卒中獨立危險因素，還加重卒巾後的腦損傷，增加預後不良風險。因此，提高對 OSA 的警覺性，將篩查與評估是否存在 OSA 列為 OSA 高危人群、心腦血管病患者及糖脂代謝紊亂者的常規檢查項目。

2．推薦將攜帶型睡眠呼吸監測裝置或 PSG 監測作為 OSA 常規篩查及評估手段。

3．應早期干預，個體化措施積極治療 OSA。

4．卒中伴有體位性 OSA 患者，可採取體位治療。

5．CPAP 通氣為 OSA 患者的一線治療方法，提高患者治療的順應性，爭取達到 >4 h/d 的治療時間，每周五個晚上，以改善患者預後。

6．應定期隨訪和指導卒中伴 OSA 患者，不斷提高治療依從性及療效。

7．在卒中單元的組織建設中，建議增加睡眠呼吸監測評估及睡眠呼吸學科專家的參與。

（二）跨學科協作的展望與建議

可以預見，睡眠呼吸障礙與卒中這兩個領域會有越來越多的溝通與協作機會。呼吸科醫生與神經內科醫生在診療本科疾病（OSA，卒中）時，應注意並患另一種疾病 (卒中，OSA) 的可能性，並儘可能採取相應的檢測方法進行診斷或除外。建議進行以下幾方面合作：

1．通過會診，聯合門診，共管病房等方式加強聯繫與溝通，進行相關疾病的專業合作，共同提高這兩種疾病的防控水平。

2．儘快開展兩病共存的臨床流行病學調查，包括了解在 OSA 患病群體中卒中的患病率及危險因素；卒中患者中 OSA 的患病情況及影響因素。

3．積極開展有關 OSA 合併卒中發病機制的研究，提高對兩病共存內在機制的認識。

4．通過多中心、大樣本研究，評估 CPAP 通氣治療對 OSA 合併卒中患者病情、生命質量和壽命的影響。

5．兩個學科聯合申請相關領域的重大科研項目。

6．兩個學科甚至可以聯合更多學科（如心內科、內分泌科）召開大型學術研討會，小型論壇，或在各自學科的學術研討會上，分別設立有關兩病共存的分會場，在理論與實踐中互相滲透，共同提高。

相信隨著兩個學科的交流與協作，能進一步深入認識 OSA 的本質與危害，必將有力提高卒中的防控水平。

附錄 1

卒中的危險因素及相關術語

一、主要危險因素

1．高血壓：高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素，控制高血壓是預防卒中發生和發展的核心環節。

高血壓的防治措施包括：限制食鹽的攝入量，減少膳食的脂肪含量，減輕體重，進行適當的體育運動，戒煙，減少飲酒，保持樂觀心態和提高應激能力及長期堅持降壓藥物的治療。根據 WHO 的標準，血壓應控制在 140/90 mmHg 之下，高血壓合併糖尿病或腎病的患者，血壓要控制在 130/80 mmHg 之下。

2．心臟病：心房纖顫、瓣膜性心臟病、冠心病、充血性心力衰竭、擴張性心肌病及先天性心臟病等均可能增加腦血管病的危險性，其中心房纖顫最為重要。

3．糖尿病：糖尿病患者動脈粥樣硬化、肥胖、高血壓及

血脂異常等的發生率均高於非糖尿病患者。高血糖是與缺血性卒中發病相關的獨立危險因素，卒中的病情輕重和預後與糖尿病患者的血糖水平及病情控制情況有關。

4．血脂異常：低密度脂蛋白增高是頸動脈粥樣硬化的危險因素，但高膽固醇血症卻不是卒中的危險因素。

5．吸煙：吸煙是卒中的危險因素，煙草中含有的尼古丁可以使血管痙攣、血壓升高及加速動脈粥樣硬化等。

6．飲酒：酒精可能通過多種機制，包括升高血壓、使血液處於高凝狀態、心律失常和降低腦血流量等導致卒中。長期大量飲酒和急性酒精中毒是腦梗死的危險因素，酒精的攝入量與出血性卒中存在直接的劑量相關性。

7．肥胖：男性腹部肥胖和女性 BMI 增高是卒中的獨立危險因素，這與肥胖易導致高血壓、高血脂和糖尿病有關。

8．頸動脈狹窄：頸動脈狹窄是缺血性腦血管病的重要危險因素，多由動脈粥樣硬化引起。狹窄程度超過 70% 的患者，每年卒中的發病率大約為 3% -4%。

9．高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸血症是卒中的獨立危險因素。

10．高血漿纖維蛋白原水平：血漿纖維蛋白原濃度升高是動脈粥樣硬化和血栓及栓塞性疾病的獨立危險因素，與 TIA 和卒中也密切相關。血壓升高與血漿纖維蛋白原水平增加同時存在時，卒中的危險性增加更加明顯。

11．OSA。

二、相關術語

1．一級預防：發病前的預防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動地控制各種危險因素，從而達到不發生或推遲發生腦血管病的目的。

2．二級預防：是針對發生過一次或多次卒中的患者，通過尋找卒中事件發生的原因，糾正所有可干預的危險因素，達到降低卒中複發危險性的目的。

3．動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死：在腦動脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎上，管腔狹窄、閉塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血液供應中斷而發生缺血、缺氧性壞死，引起相應的神經系統癥狀和體征。

4．腦栓塞：是指血液中的各種栓子（如心臟內的附壁血栓、動脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細胞、空氣等）隨血流進入腦動脈而阻塞血管，當側支循環不能代償時，引起該動脈供血區腦組織缺血性壞死，出現局灶性神經功能缺損。

5．腔隙性腦梗死：是指大腦半球或腦幹深部的小穿通動脈在長期高血壓的基礎上，血管壁發生病變，導致管腔閉塞，形成小的梗死灶。

6．腦分水嶺梗死：是指腦內相鄰動脈供血區之間的邊緣帶發生的腦梗死。

附錄 2 OSA

的危險因素及相關術語

一、主要危險因素

1．超重與肥胖：BMI≥24 kg/m2 為超重，BMI≥28 k/m2 為肥胖。

2．性別：男性患病者明顯多於女性。

3．年齡：成年後隨年齡增長患病率增加，女性絕經期後患病者增多，70 歲以後患病率趨於穩定。

4．上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、Ⅱ度以上扁桃體肥大、軟齶鬆弛、懸雍垂過長／過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根後墜、下頜後縮、顳頜關節功能障礙及小頜畸形等。

5．家族遺傳傾向：部分患者具有明顯的家族遺傳傾向。

6．長期大量飲酒、服用鎮靜催眠藥物或肌松劑。

7．長期吸煙。

8．其他相關疾病：包括甲狀腺功能低下、肢端肥大症、腦垂體功能減退、澱粉樣變性、聲帶麻痹、小兒麻痹後遺症或其他神經肌肉疾病、長期胃食管反流等。

二、相關術語

1．睡眠呼吸暫停：睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱（較基線幅度下降≥90%），持續時間≥10 s。

2. OSA：是指口鼻氣流消失，胸腹式呼吸依然存在。系因上氣道阻塞而出現呼吸暫停，但中樞神經系統呼吸驅動功能正常，能繼續發出呼吸運動指令興奮呼吸肌，因此胸腹式呼吸運動仍存在。

3．CSA: 指口鼻氣流與胸腹式呼吸同時消失。是由中樞神經系統功能失常引起，中樞神經不能發出有效的指令，呼吸運動消失，口鼻氣流停止。

4．混合性睡眠呼吸暫停 (MSA)：是指 1 次呼吸暫停過程中，開始口鼻氣流與胸腹式呼吸同時消失，數秒或數十秒後出現胸腹式呼吸運動，仍無口鼻氣流。即在 1 次呼吸暫停過程中，先出現中樞性呼吸暫停，後出現阻塞性呼吸暫停。

5．低通氣 (hypopnea)：睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低≥30% 並伴 Sp02 下降≥4%，持續時間≥10 s；或口鼻氣流較基線水平降低≥50%，並伴 Sp02 下降≥3%，持續時間≥10 s。

6．呼吸相關覺醒反應：睡眠過程巾由於呼吸障礙導致的覺醒，可以是較長的覺醒而使睡眠總時間縮短，也可以是頻繁而短暫的微覺醒；雖然目前尚未將其計入總的醒覺時間，但頻繁微覺醒可導致白天嗜睡加重。

7．微覺醒：NREM 睡眠過程巾持續 3s 以上的腦電圖頻率改變，包括θ波、α波和／或頻率 > 16 Hz 的腦電波（但不包括紡錘波）。

8．睡眠片段：反覆醒覺導致的睡眠不連續。

9．呼吸努力相關微覺醒 (RERA)：未達到呼吸暫停或低通氣標準，但有時間≥10 s 的異常呼吸努力並伴有相關微覺醒。當出現睡眠片段時，RERA 仍具有臨床意義。

10．AHI: 平均每小時呼吸暫停與低通氣的次數之和。

11．呼吸紊亂指數 (respiratory disturbance index，RDI)：平均每小時呼吸暫停、低通氣和 RERA 事件的次數之和。

共識組名單（按姓氏漢語拼音排序）：陳寶元（天津醫科大學總醫院呼吸科）；陳銳（蘇州大學第三附屬醫院呼吸科）；陳旭（上海市第八醫院呼吸科）；鄧麗影（南禺大學附屬第二醫院呼吸科）；韓芳（北京大學人民醫院呼吸科）；何權瀛（北京大學人民醫院呼吸科）；羅遠明（廣州呼吸疾病研究所）；

宿長軍（西安唐都醫院呼吸科）；唐吉發（山東千佛山醫院呼吸科）；王菡僑（河北醫科大學第三附屬醫院呼吸科）；薛蓉（天津醫科大學總醫院呼吸科）；張立強（北京大學第三醫院呼吸科）；張希龍（南京醫科大學附屬醫院呼吸科）；趙忠新（上海長征醫院呼吸科）；庄建華（上海長征醫院呼吸科）

文章摘自《中華內科雜誌》2014 年 8 月第 53 卷第 8 期 P657 - 663

文章作者：何權瀛 趙忠新

編輯： journal003