【真傳一刻】第8期：牛廣斌-真武湯臨床應用思路

講師介紹：

牛廣斌

牛廣斌，主任中醫師，先後就學於河北中醫學院、河南中醫學院、廣州中醫藥大學、天津中醫藥大學。

第二批省優才，國醫大師李士懋教授第五批國家級高徒，2009年至今師從李士懋教授。

擅長平脈辨證論治腫瘤、糖尿病及部分疑難雜重症等。

顏大夫推薦

牛廣斌老師是國醫大師李士懋教授的高足。曾多次聽過牛廣斌老師講課，被牛老師深厚的中醫基本功所震撼。真武湯是傷寒論中一個很重要用於溫陽治水的代表方劑，使用頻率非常高，治療範圍非常廣。通過牛老師對真武湯方劑的解讀尤其是對芍藥的解讀，對陽虛所到導致基礎物質的變化如痰飲，寒凝，淤血的解讀以及相關方劑的對比，相信您對真武湯的理解和應用一定會更上一個層次……

錄音再現：

各位老師晚上好，今天我們討論真武湯的臨床拓展運用。說真武湯的臨床拓展運用之前，我們先說一下李老師的幾個臨床特色。

中醫學術有三個層次：第一個層次是思辨，第二個層次是學術思想，第三個層次才是臨床經驗。法無定法，方無定方，不是說臨床上的治療很隨意，想怎麼治就怎麼治，而是對每個病人來說是一個個體化的診療。首先是確定證，在一定證的基礎上，有定法和定方。所以我們中醫臨床看病的核心就是辨證。據證來立法，依法來選方和用藥。

看病的時候效不更方，或者無效的時候要變方。那麼如何守得住？如何變得活？有一個原則就是證。如果證變了，這個方即使有效也要變；如果證沒變，即使暫時沒有效也要守方，就像蒸饅頭一樣，火候還未到而已。

李老師的思辨體系，也是他的靈魂，就是平脈辨證，虛實為綱。首先平脈的有力無力來定虛實。如果是實證，以祛邪為主，像傷寒論的三陽病，給邪以出路；如果是虛證，以扶正為主，像三陰病那樣以扶正為基準。

其實這個思辨，中醫在辨，西醫也在辨。我們臨床的過程都是一樣的：發現問題，分析問題，解決問題，這個是共性的。中醫也好，西醫也好，我們臨床都是從癥狀介入，通過辨癥狀概括出一個核心的東西，這在中醫來說就是證。有的可以通過癥狀四診合參，後脈來定性，辨一個證，用一個證來解釋；有的用一個證不能解釋，可能就是兩個證或者複合證。然後據證來立法用藥。

如何理解

「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」

也就是說，病人的既往病史，或者引起疾病的原因，或者體質，在我們辨證裡邊佔多少因素。其實我們辨證的時候有一個時空概念，就是及時性。辨證是對現在臨床表現在某一個時間空間點的高度概括，這個證有四個方面：病性、病位、病度和病勢。

下面看一下真武湯的臨床拓展應用

《傷寒論》中涉及真武湯的條文有2條，《金匱要略》中沒有涉及。《辨太陽病脈證並治中》82條：太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。

《辨少陰病脈證並治》316條：少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。

第一

陽虛引起表證

太陽病篇的82條「汗出不解，其人仍發熱」還有表證在，「心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者 」表明水氣泛濫全身了。

表邪一般指寒邪、濕邪，陰邪一般就是表邪。有表邪的時候可以解表證，但有表證並不一定有表邪。二者關係不妨概括為由風寒濕邪等引起的表證，是為有表證有表邪；如果沒有風寒濕邪等表邪所引起的表證，可以說是有表證而無表邪。

表證的表現形式有

(一)有表證有表邪。

比如寒邪襲表，濕邪襲表等引起的表氣鬱閉，也就是太陽表實證、太陽寒濕證；

比如虛人外感，由風邪、寒邪引起的有表邪有表證的太陽表虛證，如桂枝湯證，荊防敗毒散等等。

（二）有表證無表邪。

比如溫邪上受而引起的肺氣膹郁，就是鬱火在裡邊兒了，引起營衛不得輸布，而形成了表現有惡寒發熱、自汗的表證；

比如氣虛陰火上沖，引起氣高而喘，脈偏洪大而無力，身熱而煩，有頭痛，發熱，惡寒，就是補中益氣湯證，也是有表證而無表邪；

比如中暑，就是太陽中暍，暑濕引起的身熱疼痛，暑熱閉阻引起的桂枝白虎湯證；

比如水飲內停，引起三焦不通，營衛不和而經輸不利，出現寒熱、身痛，這也是有表證而無表邪；

比如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》「膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰痛，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲」，也是沒有表邪而有表證；

比如濕熱穢濁之氣阻遏膜原，引起達原飲的癥狀，出現頭身疼痛，發熱寒戰，這是邪阻膜原，有表證但是沒有表邪；

比如小孩兒食積，邪氣阻遏營衛而引起的表證，它也沒有表邪。像《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證並治》「脈緊，頭痛風寒，腹中有宿食不化也。」

比如少陽證，即小柴胡湯證，往來寒熱。這裡面嚴格說起來它不是表證，是在半表半里；

還有大氣下陷引起的往來寒熱，這個也是有表證而無表邪。像熱入血室引起的往來寒熱，火郁引起的寒熱身痛，像升降散，都是有表證而無表邪，其原因是不一樣的，所以不可一見表證就說是邪客太陽。

真武湯的82條，也是沒有表邪而有表證，當然如果在陽虛水泛的情況下感受寒邪，也有可能就是兼夾表邪。

所以治療表證，我們要「伏其所主，而先其所因」，就是治病必求其本。如果真的有表證也有表邪，我們就是去除表邪而解表。如果沒有表邪，我們就是去其本因，去其阻遏，來展布氣機。中醫有一句話就是「里通則表自和」。

所以說真武湯的第一個應用就是表證。因為腎陽虛引起水飲停聚，而且泛濫全身，引起三焦不暢，三焦不暢以後引起營衛不和而出現表證。

「太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱」，有的醫家將此解釋為過汗傷陽，虛陽浮越，這是不對的，如果真的是虛陽浮越，那就陰盛格陽了，治療應該用通脈四逆加豬膽汁或者用白通湯加豬膽汁。而此證又沒用白通湯，而用的是真武湯，可見此證不是陰盛格陽。

和此（有表證而無表邪）相類似的在傷寒論第28條：「服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。」桂枝去桂加茯苓白朮湯也是因為水飲停聚，三焦不通，營衛不和而有表證，不是因為表邪。桂枝去桂加茯苓白朮湯的組成和真武湯的組成，兩個方子非常相似。但是前者偏於實，後者偏於虛。而且如果真的是偏陽虛的時候，也可以加桂枝。如果真的是水飲化熱引起濕熱的時候，不但不能用桂枝了，還得用三仁湯之類。真武湯治療表證的時候，因為是腎陽虛，所以主要是附子來溫少陰之陽。

可以這麼說，真武湯為溫陽之總方。陽虛為主者可溫補陽氣，陽虛而致陰邪泛濫者（陰邪包括水飲、痰、濕、瘀血等等），可視陰邪之性質、所犯之部位、致病之久新，分為氣分、水分、血之不同，溫陽而散陰邪，也就是達到「離照當空，陰霾自散」的目的。

第二

陽虛水飲上衝下竄

這涉及到兩個方面，就是《金匱》里水氣病篇提到的一個氣分，一個水分。

陽虛水飲上衝下竄，表現有82條「其人心下悸」，就是水飲上泛於心而心下悸；「頭眩」，上犯巔頂；「身瞤動」，上犯筋脈，引起風動，振振欲擗地，這是水飲上犯下竄。還有316條說：「少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛」，是水飲引起的腹痛；「小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者」。幾個或然證—渴、嘔，小便不利或下利等，都是水飲上衝下竄引起的癥狀。

在《金匱》、《傷寒》里，提到有水氣的主要有這三個，第一個是小青龍湯，「傷寒表不解，心下有水氣」，是水飲在肺；第二個是316條有水氣；還有一個在《金匱》：「小便不利者，有水氣，其人若渴，瓜蔞瞿麥丸主之。」這三個方子從虛到實，我們要會區別。

水飲泛濫以氣分為主時可分為三個。

第一個是水飲引起肺腎功能失常。「少陽屬腎，腎上連肺，故將兩藏」，肺氣的宣發和腎氣的氣化，通過三焦輸布而聯繫起來，等於完成了一個從右降的過程。

這類的我們主要通過溫陽化氣，宣肺降肺氣。如果陽氣不虛時，也就是表實證時，可能小青龍湯為主；如果水氣泛濫，陽氣也虛的時候，就是真武湯，在此基礎上加宣肺的藥物，像加麻黃，也可以加杏仁。

如果是陽氣虛引起整個氣化不利時，也就是「大氣一轉，其氣乃散」，就是桂枝去桂加大黃附子瀉心湯。

第二個是水飲引起脾胃功能失常。脾不能升清，胃不能潤降，而引起脾胃中焦升降失輸。

如果是單純的升降失輸，可以在溫陽的基礎上，用真武湯加枳術湯來導滯，也可以用太陽病篇的半夏厚朴生薑甘草人蔘湯，還可以用外台茯苓飲、橘枳薑湯。如果有熱時也可以用橘皮竹茹湯。

如果是胃氣不降得厲害而引起的疼痛、痞滿、嘔吐為主時，我們可以用小半夏湯、大半夏湯，包括附子粳米湯。甚至大便不通時，用大黃附子湯，包括後世的溫脾湯，這些都可以配合真武湯一起應用，就是在溫陽的基礎上降胃氣，溫通胃陽。

第三個是水飲引起肝功能失常。肝調達不利時引起肝氣不能疏泄，引起土壅滯，就是類似於「土疏泄，蒼氣達」。我們可以在陽氣虛的時候，在溫陽的基礎上加既溫胃陽又溫肝陽的藥物，可以酌情用像烏梅丸、四逆散和當歸四逆，當歸四逆加吳茱萸湯。

總的來說，從肺腎右邊降的路也好，從中間脾胃升降也好，從左邊肝腎也好，目的就是去氣機之壅遏，乃掌握氣機，既去水飲，而又溫通陽氣。

以水分為主時可能引起比較厲害的水液瀦留，引起陽氣不通了，也可能引起水液代謝輸布障礙。這時候我們參考《金匱》痰飲病篇的條文，「夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之」。這裡提到兩個方子，一個苓桂術甘湯，一個腎氣丸。也就是說偏於邪實，偏於飲時，我們可以用苓桂術甘湯，以祛邪為主；如果偏於精，就是腎氣不足，也就是腎的精微不足時，在腎陰腎陽都不足的情況下，用腎氣丸來治療；如果在偏於這兩者之間的時候，既有陽氣不足的方面，也有痰飲時，我們就用真武湯來加減治療。而且苓桂術甘湯證與腎氣丸證之間的是無限的證，這裡我們臨床辨證時怎麼辨？就是根據證的虛實兩端，我們掌握兩頭來把握中間。總的治法還是不離「病痰飲者，當以溫葯和之」。

如果陽氣虛痰飲阻遏時，因為痰飲屬於有形之邪，去其阻遏的時候我們必須參考《金匱要略》首篇里的條文「夫諸病在藏，欲攻之，當隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯」。也就是說我們通過化痰飲可以來溫通陽氣，如果痰飲不去，陽氣不可能通下來，這個就是通化痰飲。如果是有瘀血的時候，同樣我們必須化淤血，然後可能才能掌握氣機，這個就是祛有形之邪來掌握氣機。

根據水邪泛濫不同的臟器、陽氣虛的程度和水飲盛衰的程度三者的權重，來確定我們溫陽化氣行水的多少。

如果陽虛水飲泛濫，上凌於心而引起心下悸時，可以用真武湯加苓桂術甘；如果因連於頭巔而頭眩時，我們可以取真武湯的基礎上加近效術附湯、五苓散等等；如果陽虛筋脈失養而身瞤動，振振欲擗地時，我們就可以在溫陽的基礎上化氣行水，水去則筋脈得到陽氣的溫煦，這種疼痛癥狀就解除了；如果氣化不利而引起小便不利，清陽不升而引起四肢沉重疼痛時，一個是溫陽，一個是溫化。

胃寒，就是身寒引起胃痛時，如果陽氣不虛時，可以去掉附子，加生薑，但是如果陽氣虛的時候，附子必須要加。因為「腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也」，就是腎陽虛引起胃陽虛，胃腎而引起水飲泛濫。

同理，如果陽虛水飲下竄，像婦女，尤其老年婦女，陽虛時引起白帶多而且特別清稀的時候，也可以用真武湯來化裁，來溫陽化氣。

第三

陽虛引起痰飲

第三個就是在陽虛的基礎上，形成痰飲，我們怎麼來化掉痰飲？

《金匱》治療痰飲的原則就是：病痰飲者，當以溫葯和之。痰飲無非就是虛實兩方面，如果是虛的時候，一般是有陽虛，也可以偏陰虛。如果陽虛病痰飲，在上肺陽虛、肺氣虛，在中脾陽虛，在下可能就是腎陽虛，一般從肺到脾到腎，陽氣虛的程度越來越重。陽虛水飲不化，時間長了也可能成為痰飲，痰飲在表可能引起表證。

我們可以用真武湯為底方來溫陽化痰。比方說引起頭眩、心悸的時候，像剛才說的那樣用真武湯加苓桂術甘湯。

如果是痰氣阻遏引起肢體的麻木，甚至拘急時，這裡不單是痰飲的問題。如果陽氣虛了，脈可能偏無力又是遲緩的，這時我們用真武湯加指迷茯苓丸、二陳湯，甚至導痰湯等等都可以治療。

如果陽虛引起寒痰阻遏，引起嘔吐不利時，用小半夏湯、附子粳米湯等。

第四

陽虛引起瘀血

第四個就是在陽氣虛的基礎上引起瘀血阻滯，也就是我們《金匱》里說的血分。《金匱》說血分是：血不利則為水。因為瘀血在裡面，引起水腫，這就叫血分。

我們對概念拓展了，陽氣虛的情況下可能引起瘀血。瘀血沒有形成，干血還沒有形成的時候，我們可以以真武湯為基礎來溫陽，陽氣通的時候瘀血就祛了。形成了有形的瘀血，甚至形成干血的時候，再怎麼溫陽這個瘀血不祛，可以通過溫陽來化瘀，照這個路來走。

根據瘀血程度的輕重，治療用藥分為四類

（1）和血，可用枳實芍藥散；

（2）活血，可用王清任的一套方子，用活血葯；

（3）祛瘀，可以用桃仁紅花等；

（4）破血，可以用蟲類藥物，抵擋湯等；

所以陽虛引起瘀血，每個臨床癥狀都不是必然出現的，我們可以通過癥狀，通過脈來辨別這個癥狀的證是瘀血為主，還是陽虛為主。

真武湯的應用是以陽虛為主的瘀血，治療但求本——溫陽化瘀。根據溫陽化瘀，可以選的就多了、廣了，像《金匱》的方子當歸芍藥散這肯定是用於肝脾。如果是陰虛的時候，裡面有干血，就是大黃蟄蟲丸。如果是有痰，有瘀，還有寒飲，就是陽虛寒飲，四個方面都有了，就是真武湯加桂枝茯苓丸。

第五

陽虛引起寒凝

陽虛寒甚，就是寒甚凝滯，或者是寒邪的基礎上，或者是乾濕，或者是內生寒濕，就是寒濕阻痹。如果阻痹在表時，也就是陽虛阻痹在表，我們可以用溫陽散寒來化濕，《傷寒》《金匱》里一系列方子，我們可以融合起來應用。

附子湯

附子湯與真武湯相比，就只有一味葯不一樣。在《傷寒論》中出現兩處，第一處是「少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。」這一個是背惡寒；第二個是「少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。」這裡提出脈是沉而無力的。

也就是說附子湯的證，從藥物組成也好，從證來說，比真武湯應該是偏得更虛了。

附子湯在《金匱要略》里「婦人懷妊六七月，脈弦，發熱，其胎愈脹，腹痛，惡寒，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當以附子湯溫其臟。」一般來說，少陰病就是兩個痛：身痛，骨節痛；兩個寒：背惡寒，手足寒。這都是由於陽氣虛不能溫煦，就是筋骨失於溫養所致。它的脈必須沉細而微，諸證皆陽虛，就是寒勝所致，至於水飲泛濫，也在其中。像妊娠的少腹如扇，也是因為寒氣，陽虛的時候寒邪下竄引起的，應以溫陽為主。

附子湯比真武湯附子增量了，由一枚變成兩枚，而白朮由二兩變成四兩，然後去生薑加人蔘，芍藥和真武湯一樣。所以說，這個方子和真武湯相比，是附子、白朮量大於真武湯，重在溫陽益氣。

在氣虛的基礎上，如果有寒濕痹阻的時候，就是風寒濕痹阻的痹症的時候就是用三個方子：甘草附子湯、白朮附子湯和桂枝附子湯。如果寒氣更重的時候，在溫陽的基礎上，加強散寒的力度，可以用金匱的烏頭赤石脂丸，甚至用烏頭湯。

如果桂枝附子湯、白朮附子湯或甘草附子湯（合稱三附子湯）使用時間久了，會有兩個方向轉歸。第一是傷耗正氣，陽氣更虛了；第二個是「絕陰之下必有浮陽」，化熱了，也就是金匱裡面的尪痹，「身體尪羸，腳腫如脫」，這裡就是用桂枝芍藥知母湯了。尤在涇（《金匱要略心典》）說「白朮附子湯，則是補陽以為行者也，表虛無熱者，不可遽發其陽，則用桂枝附子湯溫經散濕之法，甘草附子湯則將兼補中以為散之也」。

第六

陽虛引起陰陽俱虛

真武湯的最後一個應用，不是以邪氣為主了，也不是以水飲陰邪以及代謝產物為主，而是以為虛為主。如果在陰陽俱不足的時候，我們可以用真武湯加養陰的葯。包括有飲邪的時候化飲，有痰的時候化痰，有瘀的時候化瘀。

這點可以從《傷寒論》第29條體現出來：「傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也；得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯；若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。」就是說如果陽虛的情況又見陰虛的時候，可以用真武湯加芍藥甘草湯，或者說是芍藥甘草附子湯來治療。

芍藥甘草附子湯在《傷寒論》第68條「發汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之」，它是一個陰陽雙補的組方，取了桂枝湯的一半，芍藥甘草酸甘化陰，又用到附子。芍藥甘草有治療陰虛的一面，可以見到有頭痛，脅痛，胸痛，腹痛，指節疼痛，甚至抽搐，轉筋，痙攣等等，這時的脈偏弦細數。如果陰陽都虛的時候，脈可能是弦細又偏無力，就不是單純用芍藥甘草了，而是用芍藥甘草附子湯。這個附子的拓展，就是拓展到真武湯，既補陰又溫陽。

如果是陽氣虛比較重的時候，我們可以用類似桂枝去芍藥加附子湯的意思，甚至就是在真武湯的基礎上加溫少陽方的，如四逆湯之類。

桂枝湯的幾個加減方，如桂枝加附子湯、桂枝去芍加附子湯、芍藥甘草附子湯、桂枝加芍藥生薑各一兩人蔘三兩新加湯、黃芪桂枝五物湯，這些方子可以統稱為陰陽雙補。桂枝加附子湯側重於陽虛，就是溫陽，所以說它止漏汗，四肢拘急，它既溫腎陽，又溫心陽。甘草附子湯就是它重在溫腎陽，如果在這基礎上陽氣虛了，這個陽氣虛微的時候我們就參考桂枝湯，這個基礎上可能直接用真武湯。

陰陽不足者，可以在直接用真武湯的基礎上添補滋陰之品，一個可以加芍藥，第二個就是熟地，也可以加山萸肉，一者就是陰陽互求，陰陽互補，二者就是填補真陰，以補陰翳，陰邪耗散之真陰。這裡面用白朮、茯苓的時候，不只是培土製水，而是顧護後天，脾腎雙補的意思。

真武湯組成就五個葯，有爭議的就是芍藥的應用。

芍藥應用一般有幾個解釋

（1）芍藥是佐附子，就是佐葯。

芍藥佐附子是剛燥，這個講不通。因為四逆輩，附子生用更剛烈，而且那種剛烈的時候它不用芍藥來佐，而真武湯用炮附子而不是用生附子，反倒來佐之，這個講不通。

（2）芍藥利尿。

在《金匱要略》中有兩個葯是既滋陰又利尿，第一個是桂枝芍藥知母湯中的知母。因為知母有滋陰利尿的作用，陳修園應用桂甘姜棗麻黃附子細辛湯的時候他加知母，叫做消水聖愈湯，在治療大氣不好的時候加知母，就是通過滋陰來利水。第二個是芍藥，所以這裡有的醫家就是說用芍藥來利尿，因為有水氣，好像也說得通。但是就是利尿葯那麼多，為什麼偏選一個酸寒的芍藥來利尿，而且是一個陽氣虛了，還用一個酸寒偏陰的葯，這個理也很難講明白。

（3）芍藥益陰。

一般陽氣虛的時候氣化不利，引起小便不利，而陰氣本盛。這時候陰氣已經盛了，為什麼還要來養陰呢？其實吳鞠通在《溫病條辨》里說過：邪氣勝一分，正水少一分。也就是說，這個邪氣勝的時候我們正水就少一分，就是用附子來溫陽，用苓術來化飲。而且這裡邊可能用芍藥，不是單純來反佐，而是來益陰。

（4）芍藥祛風。

說在漢代的時候沒有白芍，是赤芍，就是我們之前說到適應症的時候，需要祛風，以及瘀血的時候，就是用芍藥，若祛風的時候用芍藥。

（5）芍藥止痛。

說芍藥配附子來止痛。

這幾種解釋，我覺得排第一位的還是芍藥益陰，就是「邪氣勝一分，正水少一分」，第二個就是「若祛風」。

第一類用於亡陽。

當陽氣虛，就是少陰陽氣虛，脈微欲絕，脈微細，陽氣快脫，亡陽的時候，這類方子首先是四逆湯。看323條：「脈沉者，急溫之，宜四逆湯」。四逆湯的基礎上，如果陽氣更虛了，可以用通脈四逆，甚至茯苓四逆，如果是晝日煩躁不得眠，夜而安靜的時候，可以用附子乾薑湯。這個就是溫陽之意的一些應用。

如果在這個基礎上，陰氣絕而虛陽浮越，或者陰盛格陽的時候，我們既要溫陽，又要防止它脫。所以用白通湯、通脈四逆加豬膽汁，在這個基礎上，加山萸肉、龍牡。用山萸肉的機理即在陽不斂陰，也和張錫純說的脫在肝有關。

這裡需要辨證，什麼時候是陰火，陰火上沖了，如李東垣補中益氣湯這類的；什麼時候是相火妄動了，像封髓丹，滋腎通關丸；什麼時候是虛陽浮越了，什麼時候是格陽了，什麼時候是戴陽了，什麼時候是陽虛陰盛，這時候我們既要回陽，又要用少量溫通的葯，來破陰回陽。

第二類用於陽氣虛了但沒有虛到衰竭的程度。

在這種情況下感寒邪了，引起太少兩感，或者甚至寒邪直中的時候，我們用麻黃附子細辛湯，麻黃附子甘草湯等這類就是以祛邪散寒為主，扶正祛邪的方子。如果陽氣虛到一定程度的時候，就是張仲景所說的首先救里，用四逆；後治表，用桂枝。不能直接用麻黃附子細辛湯了。

第三類用於陽虛及陰，陰陽俱虛。

這在《傷寒論》中沒體現出來，就是說腎氣虛的情況下，不是單純的腎陽虛，而是陽虛及陰，腎陰陽俱虛的時候，就是腎精不足，腎氣不足了，就是金匱里的腎氣丸。它用以治療陽氣虛時引起的痰飲，短氣，腳氣，轉胞等。所以這個方子是從陰求陽來補腎，不是單純補腎陽，是補腎精為主。

第四類就是真武湯，它是溫陽的底方，也是溫陽祛邪的方子。

如果疾病發展的過程中，陽氣虛引起水谷精微不能布散到全身，形成病理產物（包括痰飲，水濕，瘀血），布散到全身阻遏氣機。可能引起肺、肝、脾胃都阻遏了，腎氣不能氣化了；另一個就是腎精不足了，腎精不足的基礎上產生五髒的精微物質都不足了，這就需要既祛邪又扶正。

如何祛痰飲、瘀血，如何來扶正。其實在真武湯的基礎上，張仲景給了我們很好的一個思路。像一陰煎的應用，像金水六君煎的應用，像六味回陽飲的應用。我們不是單純的霸道的去溫陽，溫陽的同時還有顧護陰精物質，就是溫精化氣，就是斂陰的意思。在這個基礎上，我們還得祛水邪，去其阻遏來掌握氣機，給邪以出路，給扶正以機轉。

以上是真武湯臨床應用的六個方面，第一個祛邪實表證以及營衛不和時的表證；第二個水飲上衝下竄；第三個是痰飲，既可以表現在肢體，也可以表現在內臟；第四個是瘀血；第五個是寒凝，或者濕氣阻遏，也可以表現在表或者在內臟，甚至引起五臟痹等等；最後一個就是陽氣虛的基礎上，津液不足，陰陽兩虛的時候。

今天我們就談到這裡，給大家一個思路，拋磚引玉的思路，謝謝！

一校：蒲林莉成顏琦 周旎泓

二校：王春穎

三較：蔡果宏↙